В последние годы исследования в области функциональной нейровизуализации и нейрофизиологии несколько улучшили понимание механизмов, лежащих в основе восстановления функций после инсульта. В связи с этим большой интерес приобрели методики транскраниального воздействия, модулирующие активность нейронов головного мозга. Лидирующее место среди методик неинвазивного моделирования активности нейронов занимает транскраниальная магнитная высокочастотная стимуляция, изучению электрических и нейрохимических механизмов воздействия которой посвящено на сегодняшний день большинство исследований [1—11]. Научных работ, посвященных изучению эффектов низкочастотной магнитной стимуляции на головной мозг, значительно меньше [9, 11, 12].
Положительные когнитивно-двигательные эффекты низкочастотной транскраниальной магнитотерапии переменным полем, возникающие вследствие нейронного стресслимитирующего, метаболического, иммунного и вазоактивного эффектов, описаны и в отечественной литературе [13—16].
Сосудистые и метаболические эффекты, развивающиеся при транскраниальном применении дециметроволновой (ДМВ) терапии, описаны в основном отечественными авторами [13].
Что касается воздействия электромиостимуляции на головной мозг, то в литературе имеются сведения о влиянии данного метода на психологическое и когнитивное состояние больных, а также на поведенческие реакции при лечении болевых синдромов [17—19]. Кроме того, программируемая электромиостимуляция обладает способностью эффективно модулировать пластические свойства центральной нервной системы (как и при транскраниальной магнитотерапии), что используется в комплексных программах реабилитации больных с инсультом и поражениями головного мозга другого генеза [13, 17, 20—22].
Однако данные об особенностях влияния транскраниальных методов и электромиостимуляции на церебральную активность, а также об эффективности их применения у больных с разными типами инсульта и различной локализацией поражения в настоящее время отсутствуют. Поэтому необходимо дальнейшее исследование влияния указанных методов реабилитации на восстановление когнитивно-двигательных функций у больных с инсультом.
Обследованы в динамике 203 больных, перенесших инсульт и проходивших реабилитацию в ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ в период с 2012 по 2015 г. В исследование включены больные трех групп: с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации некардиоэмболического генеза — 133 (65,5%) человека, стволовой локализации (инсульт в вертебробазилярном бассейне — ВББ) — 40 (19,7%) больных, с внутримозговой гематомой полушарной локализации (геморрагический инсульт — ГИ) — 30 (14,8%) больных.
В группе больных с ИИ полушарной локализации (n=133) распределение по полу было следующим: женщин — 50 (37,6%), мужчин — 83 (62,4%). Средний возраст больных составил 60,23±9,3 года, давность инсульта — 26,7±26,74 (медиана — 14,0 [процентили: 25-й — 6,0; 75-й — 44,0]) мес. В группе больных с ИИ в ВББ (n=40) женщин было 20 (50%), мужчин — 20 (50%). Средний возраст больных составил 58,5±11,9 года, давность инсульта — 20,5±24,74 (медиана — 13,5 [процентили: 25-й — 5,0; 75-й — 25,25]) мес. Распределение по полу в группе больных с ГИ (n=30) следующее: женщин — 15 (50%), мужчин — 15 (50%). Средний возраст больных составил 58,7±8,8 года, давность инсульта — 42,6±39,7 (медиана — 34,0 [процентили: 25-й — 12,5; 75-й — 67,0]) мес.
Больные c инсультом проходили реабилитацию в стационаре. Для контроля эффективности реабилитации применяли реабилитационную шкалу «Реабилитационный профиль активностей» и нейрофизиологические исследования (эндогенные вызванные потенциалы — когнитивный потенциал Р300 и условно-негативное отклонение) [23]. При первичном обследовании также проводили неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, оценку по общим и локальным реабилитационным шкалам.
Больные проходили стандартный курс реабилитации, включавший индивидуальные и групповые занятия лечебной гимнастикой, механотерапию, ручной массаж конечностей по показаниям. Кроме того, части больных по показаниям были назначены транскраниальная магнитотерапия переменным магнитным полем низкой частоты на аппарате Алмаг-03 по программе № 1 по 15 мин ежедневно, 10 процедур, транскраниальная ДМВ-терапия на аппарате Ранет контактно на теменно-височную область (на сторону очага/гематомы), 20 Вт, излучатель керамический цилиндрический диаметром 100 мм, по 10 мин ежедневно, 10 процедур, электростимуляция (ЭС) мышц конечностей на аппарате Ионосон-эксперт, 2—4 поля на процедуру, синусоидально-модулированным током, режим I, род работ II, 30 Гц, глубина модуляции 100%, длительность посылки — 4—6 мс, по 10 мин, сила тока — до выраженного безболезненного сокращения мышц, а также программируемая электромиостимуляция (ПЭМС) мышц конечностей импульсным током прямоугольной формы в индивидуальном режиме, ежедневно, 10 процедур на комплексе аппаратно-программном, лечебно-диагностическом, 16-канальном для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции МНС-16К. Транскраниальные методы и электромиостимуляция (программируемая и непрограммируемая) могли быть назначены в сочетании (табл. 1).
При однофакторном и дисперсионном анализе оценивали церебральные эффекты (по изменению параметров вызванных потенциалов) транскраниальных методов аппаратной физиотерапии (магнитотерапии, терапии микротоками), электромиостимуляции и ПЭМС. Определяли механизмы воздействия указанных факторов на психомоторные функции. Мы установили, что достоверное влияние на процесс восстановления больных с ИИ полушарной локализации оказывало последовательное назначение транскраниальной магнитотерапии и ДМВ-терапии (для наглядности данные представлены в виде сравнения средних в табл. 2), а также ПЭМС (в сочетании с транскраниальными методами или без них). Изолированное применение транскраниальной магнитотерапии или ДМВ-терапии достоверно не улучшало когнитивно-двигательные параметры.
Кроме того, мы установили, что у больных с ИИ полушарной локализации после применения ПЭМС достоверно уменьшалось время реакции (308,8±23,5 мс) по сравнению с больными, которые не получали ПЭМС (324,7±41,5 мс, р<0,05). У больных, которым применяли ПЭМС, также наблюдали достоверное увеличение амплитуды потенциала N2 (р<0,05), что отражает ускорение процесса опознавания стимула в височной области и более быстрое подключение третичных ассоциативных зон теменных долей головного мозга. Изменение большинства основных параметров эндогенных потенциалов у больных после применения ПЭМС свидетельствовало о повышении скорости психомоторных процессов, нормализации активации двигательных механизмов коры, повышении точности выполнения заданий и субъективного удовлетворения от выполненной задачи.
При сравнении общего балла по шкале «Реабилитационный профиль активностей» до и после курса реабилитации у больных с ИИ полушарной локализации, получавших последовательное назначение транскраниальной магнитотерапии и ДМВ-терапии, наблюдали достоверное клиническое улучшение, т. е. снижение общего балла: средний общий балл по данной шкале до реабилитации — 16,93±6,6, после реабилитации — 13,7±6,7 (р=0,000), в отличие от больных, не получавших последовательное назначение транскраниальной магнитотерапии и ДМВ-терапии (средний общий балл до реабилитации — 16,94±8,7, после реабилитации — 14,06±8,56, р>0,05).
При анализе изменений нейрофизиологических параметров после курса реабилитации у больных с ИИ в ВББ мы установили, что улучшение происходило при транскраниальном воздействии низкочастотным магнитным полем и/или при применении непрограммируемой электромиостимуляции. Назначение ДМВ-терапии транскраниально не способствовало достоверному улучшению нейрофизиологических психомоторных параметров у таких больных. Назначение же ПЭМС не имело никаких преимуществ перед назначением непрограммируемой электромиостимуляции. Так у больных, которым назначали непрограммируемую ЭС, существенно возрастал процент правильных ответов при выполнении задания (96,7±2,9) по сравнению с больными, которым не проводили ЭС (84,5±16,04, р<0,05). Кроме того, у больных, получавших ЭС, существенно улучшалось внимание и скорость включения в задание (56,9±8,2 мс) в отличие от больных, не получавших ЭС (83,2±39,2 мс, р<0,05). Как при применении транскраниальной магнитотерапии, так и на фоне ЭС у больных улучшались скорость реакции и точность выполнения задания (92,9±12,1% вместо 65,3±29,7% у больных, не получавших ЭС; р<0,05).
При сравнении результатов шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после реабилитации у больных с ИИ в ВББ, получавших в процессе реабилитации как транскраниальную магнитотерапию, так и ЭС, отмечено статистически значимое клиническое улучшение в виде снижения общего балла по шкале: средний общий балл до реабилитации — 14,8±8,9, после реабилитации — 8,4±7,6 (р<0,01) по сравнению с больными, не получавшими транскраниальную магнитотерапию и ЭС (средний общий балл до реабилитации — 14,57±10,7, после реабилитации — 11,6±9,22; р>0,05).
При однофакторном и дисперсионном анализе результатов нейрофизиологических исследований у больных с ГИ до и после реабилитации мы установили, что достоверное влияние на процесс восстановления когнитивно-двигательных функций оказывала только ПЭМС, способствовавшая улучшению динамики исполнительных процессов в передних отделах головного мозга, вероятно, посредством активации неспецифических таламо- и гипоталамо-фронтальных проекций, играющих основную роль в социализации и целенаправленных структурированных поведенческих реакциях (средние значения амплитуды ПИПВ до ПЭМС составили 12,1±4,7 мкВ, после — 11,5±5,3 мкВ (р<0,05).
Однако при сравнении результатов шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после реабилитации у больных с ГИ, получавших в данном курсе реабилитации ПЭМС, не отмечено статистически значимого клинического улучшения: средний общий балл до реабилитации — 15,0±10,9, после реабилитации — 11,7±10,24 (р>0,05), как и у больных, не получавших ПЭМС (средний общий балл до реабилитации — 18,9±7,3, после реабилитации — 16,0±7,7; р>0,05).
Таким образом, у больных с ИИ полушарной локализации последовательное назначение транскраниальной магнитотерапии и ДМВ-терапии приводит к улучшению опознавания стимула в височной области и одновременному подключению ассоциативных зон теменных долей, увеличению объема оперативной памяти, улучшению внимания, уменьшению отвлекаемости, что, в свою очередь, способствует повышению скорости, точности и стабильности движений. Применение ПЭМС у таких больных помимо активации двигательных механизмов коры головного мозга также способствует улучшению опознавания стимула и обширному подключению ассоциативных зон.
Применение транскраниальной магнитотерапии у больных с ИИ в ВББ способствует увеличению объема оперативной памяти, повышению эффективности ориентировочной реакции, увеличению скорости когнитивно-двигательных процессов, обусловленному ускорением процесса принятия решения, реализуемого лобными долями головного мозга. Электромиостимуляция у больных с ИИ в ВББ приводит к активации двигательных механизмов коры головного мозга и повышению скорости, точности и эффективности движений.
При реабилитации больных с ГИ безусловная эффективность показана при применении ПЭМС: происходит улучшение опознавания предъявляемого стимула, обширное подключение ассоциативных зон, увеличение объема оперативной памяти и улучшение функции контроля за произвольной деятельностью со стороны лобных долей головного мозга.
Таким образом, оценка результатов церебрального воздействия транскраниальной магнитотерапии, ДМВ-терапии и электромиостимуляции (программируемой и непрограммируемой) при разных типах инсульта позволила приблизиться к пониманию дифференцированных механизмов восстановления таких больных в процессе реабилитации.
В отечественной литературе имеются сведения о системных, клеточных и нейрохимических механизмах действия низкочастотной магнитотерапии и ДМВ-терапии при транскраниальном применении данных факторов. Однако отсутствует анализ влияния указанных факторов у больных с разными типами инсульта и разной локализацией очага. На сегодняшний день основное внимание уделяют изучению воздействия транскраниальной высокочастотной магнитотерапии на различные механизмы функционирования головного мозга (в этих исследованиях применяют нейрофизиологический контроль с помощью вызванных потенциалов). Некоторые авторы полагают, что на микроструктурном уровне механизмы воздействия на головной мозг низкочастотной и высокочастотной магнитотерапии во многом схожи [9, 10].
Что касается больных с ИИ полушарной локализации, получавших последовательно (в течение всего курса реабилитации) транскраниальную магнитотерапию и ДМВ-терапию, то полученные результаты в виде улучшения психомоторных процессов, вероятно, обусловлены не только улучшением кровоснабжения головного мозга, но и клеточными эффектами, заключающимися в нормализации (синхронизации) функционирования электрических синапсов, восстановлении частоты взаимодействия структур головного мозга и в нейрохимических изменениях, снижающих эксайтотоксический стресс клеток. Необходимо отметить, что, согласно имеющимся данным литературы, на сегодняшний день считается, что именно нормализация частоты взаимодействия невральных структур может являться одним из основных механизмов восстановления больных после инсульта.
Отсутствие улучшения психомоторных процессов при транскраниальной ДМВ-терапии у больных с инсультом в ВББ, вероятно, обусловлено ограниченными возможностями воздействия ДМВ на кровоток в ВББ при транскраниальном применении. Положительный эффект от ДМВ-терапии у данной группы больных был бы очевиден при назначении на воротниковую зону.
Следует отметить, что в группе больных с ГИ назначение транскраниальных методов не привело к достоверному улучшению нейрофизиологических параметров. Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить отличиями в этиологии инсульта, т. е. меньшим значением ишемического фактора, обусловливающего нарушение частоты взаимодействия структур и нейрохимические изменения.
Мы также изучили влияние ПЭМС (в составе комплекса реабилитационных мероприятий) на процесс восстановления больных с разными типами инсульта. Согласно современным данным, ПЭМС модулирует активность клеток головного мозга (т.е. приводит к нейропластическим изменениям посредством периферического воздействия) и обладает центральными эффектами, получаемыми при использовании биологической обратной связи. В источниках литературы нет данных об особенностях влияния ПЭМС на восстановление у больных с разными типами инсульта. При поражении полушарий головного мозга, в отличие от стволовых образований, происходит нарушение функционирования иерархически более высоких структур, участвующих в сложном пространственном построении движения и его контроле, поэтому непрограммируемая электромиостимуляция не способствует восстановлению больных с очаговым поражением полушарий головного мозга.
Кроме того, мы установили, что при использовании электромиостимуляции у больных с ишемическим инсультом в ВББ специфически улучшалось внимание, за счет этого происходило более быстрое включение в задание и улучшались процессы активации двигательных механизмов коры, т. е. происходило восстановление как центральных механизмов реализации движения, так и когнитивного контроля двигательного акта. У больных с ИИ и ГИ на фоне применения ПЭМС, кроме того, происходило восстановление комплексных процессов опознавания и пространственной обработки стимула, а также запоминания задания и последующего сопоставления новых стимулов с ранее предъявленными. Наиболее достоверные результаты применения ПЭМС описаны для больных с ГИ, поскольку именно в этой группе больных выявлено достоверное улучшение параметров постдвигательного положительного отклонения.
Таким образом, клиническая эффективность транскраниальных методов аппаратной физиотерапии (низкочастотной магнитотерапии и ДМВ-терапии) и электромиостимуляции в программах комплексной реабилитации зависит от типа инсульта и локализации очага поражения. Анализ влияния отдельных методов реабилитации на восстановление больных в разных группах позволяет осуществлять дифференцированное назначение данных факторов больным с инсультом, что очень важно для улучшения индивидуального подхода и повышения эффективности реабилитации.
Конфликт интересов отсутствует.