Денисова О.И.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Давыдкин Н.Ф.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России

Куликов А.Г.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Патогенетические предпосылки к применению общей магнитотерапии у детей с церебральной ишемией

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(5): 56-60

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Денисова О. И., Давыдкин Н. Ф., Куликов А. Г. Патогенетические предпосылки к применению общей магнитотерапии у детей с церебральной ишемией. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(5):56-60.

Авторы:

Денисова О.И.

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Все авторы (3)

Церебральная ишемия (ЦИ) занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости, составляя до 60-80% всех заболеваний раннего детского возраста и занимая 1-е место в структуре детской инвалидности. Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей. ЦИ - повреждение мозговой ткани, возникающее в результате недостаточного поступления кислорода. По данным ряда авторов [1], недостаток может быть связан как с уменьшением содержания кислорода в артериальной крови - гипоксемией, так и со снижением мозгового кровотока - ишемией.

От недостатка кислорода в первую очередь страдают нейроны коры больших полушарий и сосуды микроциркуляторного русла ствола мозга. Именно этим часто и объясняют выраженные вегетативные реакции ребенка и срыв его адаптационных возможностей в перинатальном и неонатальном периодах [2]. Нервные клетки, пережившие недостаток кислорода в различные периоды гестации, не утрачивают способности к дальнейшему развитию. Более того, раннее лечение постгипоксических процессов мозговой ткани позволяет предотвратить их гибель и способствует восстановлению функций нейронов [3].

К моменту рождения в организме не завершается формирование механизмов стабилизации кислородного гомеостаза церебральных структур. Подтверждением этого являются экспериментальные данные Е.В. Нарыжневой [4] о том, что в различные периоды после рождения (3, 5, 10-е сутки) сохраняются особенности динамики напряжения кислорода в мозговой ткани крысят при гипоксическом воздействии.

И лишь к 30-му дню жизни данные параметры не отличаются от таковых у взрослых животных. Соответственно ранняя коррекция гемодинамических нарушений у новорожденных детей позволяет добиться прогностически положительных результатов.

Лечение гипоксических поражений головного мозга у детей является полем жарких дискуссий и споров. В настоящее время существуют диаметрально противоположные взгляды на необходимость терапии данной патологии у детей неонатального профиля: от полного отказа от лечения (подобная точка зрения преобладает в ряде зарубежных клиник) до избыточной и агрессивной терапии - такие схемы приняты в некоторых учреждениях России [5].

Нередко врачи расценивают фазу «мнимого благополучия» в первые месяцы жизни ребенка с перинатальным поражением ЦНС как вариант полной компенсации головного мозга и не видят необходимости в лечении. Недостаточно уделяется внимания легким и среднетяжелым формам ЦИ. Однако отсутствие лечебных мероприятий приводит к декомпенсации и развитию неблагоприятных исходов к 9-12-му месяцу жизни [6].

Мозг ребенка не защищен в первые 3 мес жизни. В нем идут процессы не только дифференцировки, деления и отмирания поврежденных нервных клеток, но и миграции нейронов из коры в перивентрикулярную зону, особенно пострадавшую при внутриутробной гипоксии. Поэтому применение медикаментозных средств на этом этапе жизни ребенка так же опасно, как и в I триместре беременности. Особенно это касается медикаментов, влияющих на кровоток головного мозга и метаболизм клеток центральной нервной системы [7].

Лечение ЦИ должно быть направлено, с одной стороны, на «мягкое» улучшение микроциркуляции в мозговой ткани, нормализацию ликвородинамики, а с другой - на восстановление клеточного метаболизма [8].

Недостаточное внимание уделяется разработке новых нелекарственных технологий, в то время как их использование позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм растущего ребенка, что является актуальной задачей педиатрии [5]. Тем не менее даже к нелекарственным методам коррекции нужно подходить осторожно, выбирая патогенетически обоснованно действующий физический фактор, строго дозируя, учитывая показания и противопоказания к его назначению [9].

Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, сухой иммерсии, лечебной физкультуры, плавания, музыкотерапии, ароматерапии, рефлексотерапии. В то же время методы электролечения представлены весьма незначительно [5, 10-15].

Магнитотерапия как лечебный физический фактор достаточно давно и успешно используется в практике. К настоящему времени изучены его основные биологические эффекты. Наиболее чувствительны к действию магнитного поля нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная системы. Нейроны серого вещества мозга обладают самой высокой магнитной чувствительностью в организме человека [16-19].

Традиционно у пациентов с патологией ЦНС гипоксического генеза применяли локальную магнитотерапию переменным магнитным полем (ПеМП). Под влиянием магнитного поля с индукцией малой интенсивности снижается тонус церебральных сосудов, улучшается кровоснабжение мозга, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена, что повышает устойчивость мозга к гипоксии [20, 21].

Л.Ю. Тарасова и соавт. [18] в своих исследованиях показали, что применение ПеМП локально на синокаротидную зону достоверно улучшало мозговую гемодинамику у 80% пациентов. Курсовое лечение привело к улучшению кровотока в вертебробазилярном бассейне, развитию коллатерального кровообращения, снижению сосудистого тонуса.

Н.В. Болотова и соавт. [16] широко применяли локальную магнитотерапию при различных неврологических расстройствах у детей, воздействуя по транскраниальной методике. Авторы высказывают осторожное отношение к местному воздействию магнитным полем детям на область головного мозга, считая, что для данного воздействия есть ряд четких противопоказаний.

В последние годы отмечается повышение интереса к общей магнитотерапии (ОМТ). Данный метод предусматривает воздействие магнитным полем с малой величиной индукции (1-3,5 мТл) на все тело пациента или большую его часть за счет размещения больного внутри индуктора большого диаметра. Такое воздействие позволяет одновременно влиять на основные системы организма, на различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы [9, 16, 17].

Действие ОМТ сопровождается первичными сдвигами на молекулярном уровне, которые легко трансформируются в клеточные, тканевые и органные, определяя терапевтическое действие метода. Под влиянием ОМТ происходит ориентационная перестройка жидкокристаллических структур, таких как биологические мембраны, митохондрии и др. Это приводит к изменению клеточной проницаемости и усилению метаболизма клетки в целом. Усиливается транспорт веществ через клеточный барьер. Изменяются физико-химические свойства воды, благодаря чему активизируются многие процессы, протекающие в водной среде [17, 22].

М.А. Подольская [23] изучила результаты прижизненной биомикроскопии капилляров по методу Хардинга-Книзели у пациентов с неврологической патологией, получавших ОМТ. Показано, что после проведенного курса лечения у больных происходит коррекция нарушений гемодинамики и микроциркуляции, за счет чего уменьшается периваскулярный отек тканей, купируется гипоксия тканей. Лучшие результаты наблюдали у пациентов с длительно протекающими гипоксическими процессами, получавших ОМТ с использованием малых дозировок и длительных курсов лечения. Актуальным остается и выбор параметров для адекватных методик лечебного воздействия ОМТ [16].

Общепринятым в физиотерапии правилом является использование при хронических процессах, затрагивающих метаболизм клетки, малых дозировок на протяжении относительно более длительного курса, т.е. принцип «эффекта дробных нагрузок» [22]. Проведение такого терапевтического курса при постгипоксическом состоянии позволяет избежать срыва адаптационных возможностей организма и добиться стойкого лечебного эффекта. Магнитотерапия особенно показана пациентам с последствиями перенесенной гипоксии. Она приводит к повышению химической активности растворенного в крови кислорода и увеличению проницаемости биологических мембран для него.

Изучение литературных и клинико-экспериментальных данных побудило нас к применению ОМТ в комплексном лечении детей с ЦИ.

Под нашим наблюдением находились 100 детей первого месяца жизни с ЦИ средней степени тяжести, синдромом внутричерепной гипертензии, проходивших этап стационарного лечения в ММУ ДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой Самары в 2009-2010 гг. Обследование и лечение пациентов проводили согласно приказам Минздравсоцразвития России №151 от 7 мая 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и №306 от 28 апреля 2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ №151 от 7 мая 1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям"». Цифровой материал обрабатывался традиционными методами статистики. Различия считали достоверными при p<0,05. В зависимости от применяемого лечебного комплекса все дети с ЦИ методом рандомизации были разделены на статистически однородные группы по 50 человек в каждой: группу сравнения и основную группу.

Дети с ЦИ, входившие в группу сравнения, получали стандартный комплекс лечения, включавший медикаментозную терапию (сосудистые препараты, ноотропы, витамины группы В, дегидратационную терапию - по показаниям) и массаж с элементами лечебной физкультуры.

Пациентам основной группы наряду со стандартным комплексом назначали ОМТ по разработанной нами методике [24]. Процедуры проводили от аппарата Колибри-эксперт в конфигурации «призма» вращающимся импульсным магнитным полем. Использовали 1 режим воздействия, при этом частота импульсов составляла 100 Гц, а величина магнитной индукции - 10% от максимальной. Длительность процедур составляла 8-12 мин, лечение проводили за 30-40 мин до или через 30-40 мин после кормления. Курс включал 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

Расширенный протокол нейросонодопплерографии (НСДГ) головного мозга у пациентов с ЦИ при поступлении и после проведения курса лечения выявил следующие результаты. Перивентрикулярная гиперэхогенность мозгового вещества как прогностически неблагоприятный признак при поступ­лении диагностирована у 34 (68,0%) пациентов группы сравнения, у 35 (70,0%) - основной группы. Согласно классификации J. Trounce (2006), на данном этапе наблюдения мы расценивали ее как транзиторную.

Согласно полученным данным, у 46,0% детей группы сравнения и 32,0% основной группы стойкая фокальная гиперэхогенность достоверно сохранилась с дальнейшей трансформацией в псевдокисты (p=0,041). Ультразвуковая картина мозговой ткани на данном этапе напоминала картину «швейцарского сыра». Расчет с помощью точного критерия Фишера показал высокую зависимость наблюдаемых эффектов от комплексного лечения с использованием немедикаментозных методов (р=0,039).

Участки гиперэхогенности мозговой ткани уменьшились как в объеме, так и в интенсивности выраженности, что отражает регресс индекса суммарной гиперэхогенности (BHE). BHE после курса лечения достоверно снизился в группе сравнения с 9,3±1,2 до 6,5±0,8 усл. ед., в основной группе с 8,9±1,1 до 5,7±1,1 усл. ед. (p=0,048).

Большое значение в оценке динамики вентрикулометрических показателей боковых желудочков имеет изменение их формы. Потерю классической конфигурации «бумеранга» с максимальным искривлением со стороны затылочной части выявили при поступлении у всех наблюдаемых нами пациентов. После курса лечения сохранение патологической формы боковых желудочков отмечали у 26 (52,0%) детей группы сравнения, у пациентов основной группы достоверно ниже (p=0,028) - лишь в 14 (28,0%) случаях.

При изучении степени уменьшения дилатации желудочков, определяемой с помощью желудочкового индекса, установлено достоверное преимущество комплексного лечения с использованием ОМТ. Следует отметить его незначительное изменение в группе сравнения - с 20,6±1,8 до 17,7±1,7 мм (p=0,072), тогда как максимальный результат после терапии наблюдали у пациентов основной группы. Желудочковый индекс у них уменьшился с 20,8±1,6 до 14,5±1,5 мм (p=0,034).

Объективными показателями церебрального кровотока являются индекс резистентности передней мозговой (RI ПМА) и базиллярной (RI БА) артерий, а также скорость кровотока по вене Галена.

В ходе нашего исследования выявлена четкая тенденция к снижению RI как ПМА, так и БА. Статистически достоверные результаты регресса до нормальных цифр RI на фоне лечения получены лишь в основной группе.

RI ПМА в основной группе уменьшился с 0,78±0,14 до 0,73±0,07 усл. ед. (p=0,038), тогда как в группе сравнения практически не изменился - с 0,79±0,06 до 0,77±0,05 усл. ед. (p>0,1), Аналогичную ситуацию наблюдали и с RI БА. После лечения в основной группе он снизился с 0,82±0,10 до 0,74±0,07 усл. ед. (p=0,04), тогда как в группе сравнения - с 0,81±0,07 до 0,78±0,07 усл. ед. (p>0,1), соответственно.

Оценка до начала лечения скорости кровотока по вене Галена как раннего индикатора вентрикуломегалии выявила снижение данного показателя ниже возрастной нормы у всех наблюдаемых нами пациентов. В среднем у больных группы сравнения она составила 6,90±0,20 см/с, основной группы - 7,08±0,24 см/с. Проведенное лечение позволило достоверно нормализовать изучаемый микроциркуляторный показатель во всех изучаемых группах, что говорит о стабилизации кровотока за счет снижения выраженности вентрикуломегалии (p<0,05). Однако степень улучшения микроциркуляции была различной. У детей группы сравнения после проведенной стандартной терапии скорость кровотока по вене Галена составила 8,0±0,18 см/с, что является нижней границей возрастной нормы для данного показателя (р=0,048). В основной группе были достигнуты более значимые позитивные результаты: средние значения данного показателя достигли величины 9,8±0,17 см/с.

Таким образом, полученные нами результаты лечения подтверждают положительный эффект воздействия процедур общей магнитотерапии на основные патогенетические звенья ЦИ у детей первых месяцев жизни и свидетельствуют о целесообразности включения данного физического фактора в комплексное лечение данной патологии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.К., Н.Д.

Сбор и обработка материалов, статистическая обработка данных, написание текста: О.Д.

Редактирование: А.К., Н.Д., О.Д.

Подготовка статьи к публикации, переписка с редакцией: А.К., О.Д.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail