Результаты применения преформированных физических факторов и нейропротекторной терапии в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией

Сахарный диабет (СД) — это заболевание, при котором в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности развивается хроническая гипергликемия, которая приводит к нарушению всех видов обмена веществ, а также к развитию ангиопатии, полинейропатии и множественным патологиям практически во всех органах и тканях [1]. Одним из сосудистых осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР).

В настоящее время ДР и связанные с ней осложнения являются одной из причин слабовидения и слепоты, поэтому раннее выявление и поддержание нормального функционирования нервной ткани сетчатки и зрительного нерва на начальных стадиях развития ДР (при непролиферативной ДР — НПДР) является исключительно важным этапом ее вторичной профилактики [2—7]. В ряде случаев на первый план выступает консервативное лечение ДР с применением ряда ангиопротекторных и антиоксидантных препаратов (эмоксипин, докси-хем, и др.) [8]. В то же время прогрессирование ДР (отек, ишемия и микроинфаркты сетчатки) приводит к гипоксическому и морфологическому поражению клеток нейроэпителия, что, на наш взгляд, обусловливает включение в комплекс консервативной терапии препаратов нейропротекторного действия.

Одним из препаратов, обладающих свойствами эндогенного регулятора функций ЦНС и дающих выраженный ноотропный эффект, является ноотропный аналог адренокортикотропина — метионил-глутамил- гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин [9]. В настоящее время доказано, что в малых дозах семакс улучшает энергетические процессы нервной ткани, увеличивает ее адаптационные возможности, повышает ее устойчивость к стрессовым повреждениям, гипобарической и сосудистой гипоксии, что обусловливает его высокую эффективность в лечении инфекционных и воспалительных поражений зрительного нерва [10, 11]. Учитывая клиническую эффективность данного нейропротектора и антиоксиданта в восстановлении зрительных функций, нам представлялось целесообразным проведение клинических исследований по его применению у пациентов с ДР.

Цель — оценка эффективности применения электрофореза нейропротекторного препарата семакс у больных непролиферативной диабетической ретинопатией.

Проведено обследование 114 больных (228 глаз), из них 83 женщины и 31 мужчина в возрасте от 42 до 70 лет (средний возраст 62,3±5,7 года) с НПДР, развившейся на фоне СД 2-го типа. В исследование не включали больных с лазеркоагуляцией сетчатки в анамнезе, а также больных с НПДР, осложненной глаукомой.

В зависимости от проводимого лечения выделены 3 группы пациентов. Основная группа состояла из 52 человек (104 глаза), пациентам которой на фоне стандартной терапии проводили курс эндоназального электрофореза ноотропного аналога адренокортикотропина — метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (0,1% раствор, 1 раз в день, ежедневно; на курс 10 процедур). Группу сравнения составили 35 человек (70 глаз), которым на фоне стандартной терапии назначали интраназальные инстилляции метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (0,1% раствор 3 раза в день, 20 дней). В контрольной группе — 27 человек (54 глаза), пациенты получали только стандартную терапию, которая заключалась в применении препарата докси-хем по 500 мг 2 раза в день в течение 30 дней.

Офтальмологическое обследование больных включало исследование остроты зрения (ОЗ) с оптимальной оптической коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, проведение электрофизиологических (ЭФ) исследований; определение порогов электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН), исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и статическую периметрию с определением средней светочувствительности сетчатки (ССЧ) и фовеолярной светочувствительности (ФСЧ). Обследования проводили до, после и через 6 мес после лечения. Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента.

Исходное обследование пациентов выявило снижение ОЗ в среднем до 0,77±0,02 в 51,7% случаев (118 глаз). При офтальмоскопическом исследовании в 82,8% случаев (189 глаз) на заднем полюсе глаза определялись микроаневризмы с локализацией преимущественно в макулярной области, в 74,1% (169 глазах) — мелкие перистые интраретинальные, точечные или пятнистые геморрагии. Проведение статической периметрии выявило диффузное снижение ССЧ и ФСЧ сетчатки и наличие относительных и абсолютных скотом в 94,3% случаев (215 глаз). В ходе электрофизиологических исследований выявлено относительное уменьшение показателей КЧСМ и ПЭЧ в 65,8% (150 глаз).

В результате проведенного лечения в основной группе было отмечено существенное повышение ОЗ в среднем на 0,16±0,01 (p<0,05), положительная динамика ОЗ наблюдалась в 83,6% случаев (87 глаз).

В группе сравнения ОЗ возросла в среднем на 0,09±0,02 (p<0,05), повышение ОЗ было отмечено в 45,7% случаев (32 глаза). В контрольной группе ОЗ изменилась незначительно, и ее повышение оказалось статистически недостоверным (p>0,05) (табл. 1).

Через 6 мес после окончания курса лечения у больных основной группы было отмечено незначительное снижение ОЗ по сравнению с результатами, полученными непосредственно после лечения, однако данный показатель оставался существенно выше исходных результатов в среднем на 16,2% (p<0,05). В группе сравнения наблюдалась более выраженная тенденция к снижению ОЗ, и в отдаленном периоде она почти не отличалась от исходного уровня (улучшение ОЗ в среднем составило только 1,3% (p>0,05). В контрольной группе через 6 мес ОЗ по сравнению с исходными показателями снизилась в среднем на 3,9% (p>0,05).

Результаты компьютерной статической периметрии показали, что после лечения в основной группе было отмечено существенное увеличение показателей ССЧ в среднем на 3,9±0,1 дБ (17,7%) (p<0,05) и ФСЧ на 5,6±0,2 дБ (20,0%) (p<0,05). При этом уменьшилась площадь, глубина и количество относительных и абсолютных скотом, часть из которых трансформировалась в относительные. В целом положительная динамика периметрических показателей была отмечена у 82,9% пациентов (87 глаз) основной группы.

В группе сравнения также была отмечена тенденция к увеличению показателей ССЧ — в среднем на 1,9±0,2 дБ (9,5%; p<0,05), ФСЧ — на 2,1±0,2 дБ (7,6%; p<0,05), также отмечено уменьшение количества и глубины относительных скотом. Положительные периметрические изменения у пациентов группы сравнения были отмечены в 51,4% случаев (36 глаз). В контрольной группе все исследованные периметрические показатели после проведенного лечения оставались практически на уровне исходных значений (табл. 2).

Периметрическое обследование в отдаленном периоде у пациентов основной группы выявило некоторую тенденцию к снижению показателей ФСЧ и ССЧ, полученных после лечения, которые, однако, оставались достоверно повышенными по отношению к исходным показателям (p<0,05). В группе сравнения показатели ФСЧ и ССЧ лишь незначительно превышали исходные значения. Возвращение периметрических показателей на уровень исходных значений в группе сравнения было отмечено в 86,1% случаев. В контрольной группе в 29,6% случаев наблюдали тенденцию к снижению фовеолярной и средней световой чувствительности по сравнению с исходными показателями.

Анализируя ЭФ-показатели, полученные после лечения, следует отметить повышение показателей КЧСМ в основной группе и группе сравнения в среднем на 6,1±0,1 Гц (20,7%) и 3,4±0,1 Гц (11,8%) соответственно (p<0,05). Показатель ПЭЧ в основной группе снизился в среднем на 8,1±0,2 мкА (12,8%; p<0,05), в группе сравнения — в среднем на 5,7±0,5 мкА (8,8%; p<0,05). Показатель ЛЗН значительно улучшился в основной группе и группе сравнения, в среднем на 5,8±0,3 Гц (15,6%) и 4,3±0,2 Гц (11,5%) соответственно (p<0,05). В контрольной группе ЭФ показатели не претерпели каких-либо значимых изменений (p>0,05) (табл. 3).

Через 6 мес после курса лечения в основной группе и группе сравнения отмечалось некоторое снижение исследованных ЭФ-показателей, которые при этом оставались достоверно выше исходных значений в основной группе и практически соответствовали исходным показателям в группе сравнения. В контрольной группе достоверных изменений ЭФ-показателей в ходе обследований не отмечено, они оставались достаточно стабильными по отношению к исходным цифрам. Положительные изменения ЭФ-параметров в основной группе сохранялись в 71,2% случаев (74 глаза) и в 27,1% случаев (19 глаз) в группе сравнения. При этом в отдаленном периоде эти показатели в основной группе оставались статистически достоверно повышенными по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения и контрольной группы (p<0,05).

Анализ результатов клинических исследований показал, что в основной группе и группе сравнения после проведенного курса лечения была отмечена достоверно значимая положительная динамика ряда изученных функциональных и электрофизиологических показателей глаза. При этом более выраженный эффект был отмечен в основной группе, где положительная динамика сохранялась в большинстве случаев в течение 6 мес, в отличие от групп сравнения и контроля.

Таким образом, полученные данные клинических и функциональных исследований показали высокую эффективность применения эндоназального электрофореза ноотропного аналога адренокортикотропина — метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина в лечении НПДР. Данный метод приводит к повышению ОЗ, фовеолярной и средней светочувствительности сетчатки, снижает количество и глубину абсолютных и относительных скотом и улучшает электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва. Кроме того, полученные положительные изменения зрительных функций сохраняются и остаются стабильными на период до полугода. Все это позволяет рекомендовать вышеизложенный метод для комплексного восстановительного лечения больных СД с начальными стадиями непролиферативной диабетической ретинопатии.

1. На основании проведенных исследований разработана физико-фарматерапевтическая методика восстановительного лечения пациентов с НПДР, позволяющая существенно улучшать клинико-функциональные и психофизиологические параметры зрительного анализатора.

2. Применение эндоназального электрофореза нейропротекторного препарата — метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролина у пациентов с НПДР позволяет существенно повысить ОЗ с максимальной оптической коррекцией в среднем на 21,6%, показатели средней и фовеолярной светочувствительности сетчатки в среднем на 12,4 и 17,7% соответственно, а также улучшить показатели ЛЗН на 15,4%, ПЭЧ на 12,8% и критической частоты слияния мельканий на 13,7%.

3. Оценка клинической эффективности курсового воздействия эндоназального электрофореза метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролинав отдаленном периоде показала стабилизацию полученных результатов, существенно превышающих исходные данные по таким показателям, как ОХ с максимальной оптической коррекцией, ФСЧ сетчатки и критическая частота слияния мельканий. При изолированном применении данного нейропротекторного препарата в отдаленном периоде исследуемые показатели превышали исходные данные в среднем только на 5,9 (от 2,6 до 9,0%) (p>0,05).