В настоящее время общепризнанным является постулат о том, что добиться снижения частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности после обширных хирургических вмешательств на брюшной полости возможно, стандартизировав не только методологию оперативного вмешательства, но и тактику ведения пациента за счет включения реабилитационных мероприятий в ранний послеоперационный период. Расширение границ хирургической агрессии диктует необходимость внедрения стандартизованных доказательных протоколов ведения пациента. Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и послеоперационного периода считается концепция ускоренного послеоперационного восстановления («fast track surgery»). Основоположником данного подхода считается Henrik Kehlet, разработавший в 90-х годах прошлого столетия основные постулаты программы ускоренного восстановления после абдоминальных вмешательств. Мультимодальное (комплексное) обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей — вот основные составляющие «fast track» программ. Основные постулаты современной «fast track» программы приведены в таблице. Реализация перечисленных принципов позволяет добиться снижения количества послеоперационных осложнений, ускорить процесс восстановления физической активности после оперативного вмешательства, обеспечить раннюю выписку из стационара, уменьшить финансовые затраты. Комплексная программа лечебной физкультуры и применение комплекса методов физиотерапии в раннем послеоперационном периоде обеспечивает наиболее полноценное восстановление физической активности, моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сводит к минимуму количество кардиореспираторных осложнений. Сокращенный послеоперационный койко-день приводит к интенсификации лечебного процесса и позволяет увеличивать потоки пациентов в специализированных центрах колоректальной и гепатопанкреатобилиарной хирургии. В настоящей работе хотим остановиться на анализе важнейших составляющих программы ускоренного восстановления пациентов в абдоминальной хирургии с позиций доказательной медицины.

Полноценная и персонифицированная послеоперационная аналгезия — залог ранней активизации пациентов после обширных полостных операций. Ведущей тенденцией в современной периоперационной терапии является применение мультимодального обезболивания. С позиций ускоренной послеоперационной реабилитации наибольший интерес представляют следующие постулаты многокомпонентной аналгезии: минимизация применения опиатов, широкое одновременное применение современных нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола, регионарная анестезия (эпидуральная блокада, ТАР-блокада), установка специальных катетеров в послеоперационную рану для непрерывного введения местных анестетиков, ранний переход на таблетированные анальгетики. При этом доказано, что наибольший обезболивающий эффект достигается при синхронной реализации указанных принципов.

Эпидуральная аналгезия (ЭДА) — неотъемлемая часть послеоперационного обезболивания в современной абдоминальной хирургии. К основным преимуществам данного вида аналгезии стоит отнести: сокращение кардиореспираторных осложнений, минимизацию послеоперационного пареза ЖКТ. Более того, применение ЭДА в комплексе послеоперационной терапии позволяет свести к минимуму системное применение наркотических анальгетиков. Послеоперационный парез ЖКТ встречается у 50—70% пациентов после обширных абдоминальных вмешательств. ЭДА значимо сокращает частоту и выраженность пареза ЖКТ. ЭДА с использованием современных местных анестетиков приводила к восстановлению перистальтики в среднем к концу первых суток после операции, в то время как при использовании системных опиатов нарушение перистальтики сохранялось до двух суток.

Плохо контролируемый послеоперационный болевой синдром является причиной гиперактивации симпатической нервной системы, усиленного выброса катехоламинов, гиперкоагуляции. Это приводит к повышению потребности миокарда в кислороде, коронарной вазоконстрикции и как следствие к острому коронарному синдрому в раннем послеоперационном периоде. Периферическая десимпатизация — основная точка приложения ЭДА для снижения частоты периоперационных кардиальных осложнений. Наибольшим кардиопротективным действием обладает торакальная ЭДА, при которой частота развития инфаркта миокарда снижается более чем в 2 раза по сравнению с ЭДА на поясничном уровне.

Оптимизация работы дыхательной мускулатуры, снятие патологической гиперактивности диафрагмального нерва — патофизиологические основы снижения риска послеоперационных респираторных осложнений при ЭДА, что приводит к значимому снижению частоты развития послеоперационной пневмонии (3,1% против 6%).

TAP (transversus abdominis plane)-блокада — относительно новый метод регионарной анестезии. Суть метода заключается во введении катетера для продленной инфузии местных анестетиков в фасциальный слой, расположенный между внутренней косой и поперечной мышцами. Основные преимущества метода — малая инвазивность с минимальным профилем осложнений, достаточно высокая эффективность, особенно в первые 24—48 ч после операции. Установлена высокая эффективность TAP-блокады, особенно для «малой» абдоминальной хирургии (паховое грыжесечение, гинекологические вмешательства, кесарево сечение), что позволило полностью отказаться от опиатов либо существенно сократить их применение.

До недавнего времени концепция «предоперационного голодания» оставалась своеобразным стандартом подготовки к любому вмешательству под общей анестезией. В настоящее время на основании данных клинических исследований, рекомендации Европейского и Американского общества анестезиологов разрешают прием твердой пищи за 6 ч и жидкой пищи за 2 ч до вводного наркоза. Более того, обязательный прием 200—400 мл напитков с высоким содержанием углеводов (сладкий чай, смесь для энтерального питания) за 2 ч до анестезии в настоящее время является стандартом большинства «fast track» протоколов в абдоминальной хирургии. Показано, что предоперационное назначение указанного объема высококалорийных смесей снижает чувство голода и страха перед анестезией, сокращает послеоперационные потери азота и белка. Более того, предоперационная коррекция нутритивной недостаточности значимо снижает частоту инфекционных осложнений и несостоятельностей межкишечных анастомозов.

Раннее послеоперационное энтеральное питание — «краеугольный камень» программы ускоренной послеоперационной реабилитации в абдоминальной хирургии. Установлено, что ранний (в 1-е сутки) переход на энтеральный прием жидкости и высокоэнергетических напитков не приводит к увеличению частоты несостоятельностей межкишечных анастомозов, обеспечивает минимизацию послеоперационных инфекционных и респираторных осложнений, снижает продолжительность пребывания в стационаре и затраты на лечение. В хирургии пищевода и желудка широкое применение нашло раннее энтеральное зондовое питание на протяжении пяти послеоперационных суток.

Таким образом, являясь обязательной составляющей программы ускоренной послеоперационной реабилитации, нутритивная поддержка позволяет не только оптимально подготовить пациента к обширной абдоминальной операции, но и минимизировать количество послеоперационных осложнений.

В последнее время целесообразность и безопасность рутинного дренирования брюшной полости ставится под сомнение.

Рандомизированными контролируемыми исследованиями установлено, что практически при всех плановых абдоминальных вмешательствах можно безопасно отказаться от установки внутрибрюшных дренажей. Показано, что отказ от стандартного использования внутрибрюшных дренажей не приводит к увеличению числа общих и внутрибрюшных инфекционных осложнений, частота релапаротомий и послеоперационная летальность в группах «с дренажом» и «без дренажа» значимо не различалась, а средний послеоперационный койко-день был больше у пациентов, у которых операция заканчивалась дренированием брюшной полости.

Таким образом, концепция ускоренной послеоперационной реабилитации, являясь междисциплинарной проблемой, требует кооперации усилий хирургов, анестезиологов, реаниматологов и специалистов по восстановительной медицине, прежде всего врачей и инструкторов-методистов лечебной физической культуры, а также врачей и медицинских сестер по физиотерапии. Последовательная и компетентная реализация комплекса доказательных мероприятий на до-, интра- и послеоперационном этапе обеспечивает раннее и максимально полноценное восстановление пациента после обширного хирургического вмешательства. Реализация комплексной ЛФК-программы, ранняя активизация и вертикализация пациента невозможны без полноценного обезболивания. Физиотерапия и раннее энтеральное питание доказанные способы минимизации пареза ЖКТ и послеоперационных кардиореспираторных осложнений. Снижение среднего послеоперационного койко-дня без ущерба для качества лечения позволяет интенсифицировать хирургическую активность, что особенно актуально в специализированных высокотехнологичных учреждениях.