Перинатальное поражение центральной нервной системы у детей до настоящего времени остается одной из ведущих проблем современной медицины. С первых дней жизни у таких детей обнаруживаются признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожной готовности, интракраниальной ликворной гипертензии, вегетативной дисфункции, двигательных нарушений, задержки психомоторного развития [1—3].
В 2005 г. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины разработала классификацию последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни. В первый раздел этой классификации вошли такие клинические формы заболеваний, как гидроцефалия, нарушения психического развития, эпилепсия, детский церебральный паралич. Постепенно некоторые проявления перинатального поражения центральной нервной системы сглаживаются, другие, наоборот, приобретают прогредиентный характер, т.е. создают впечатление о прогрессировании заболевания [4]. Одним из заболеваний с псевдопрогредиентным течением является детский церебральный паралич (ДЦП). При атонически-астатической форме ДЦП основным синдромом является диффузная мышечная гипотония. По данным А.Ю. Ратнера [5], у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника, выявляется диффузное снижение мышечного тонуса. Основной причиной мышечной гипотонии, по мнению автора, является ишемия ретикулярной формации ствола мозга. В клинической картине у таких детей преобладают симптомы гипермобильности суставов, избыточная гибкость позвоночника — «гуттаперчевые» дети. У этих детей, как правило, нарушены функции стояния и ходьбы.
Восстановлению статодинамических функций детей с атонически-астатической формой ДЦП посвящены наши исследования.
Мы провели исследование 25 детей 6—11 лет с атонически-астатической формой ДЦП. Испытуемые дети наблюдались в ГСОУ для обучающихся с отклонениями в развитии «Специальная коррекционная общеобразовательная школа-интернат Омет №86 VI вида» г. Набережные Челны. Основную группу (ОГ) составили 15 детей, контрольную (КГ) — 10 детей. Всем детям проведено визуально-пальпаторное и электромиографическое (ЭМГ) исследование мышц конечностей в покое, при синергическом изменении тонуса и при максимальном напряжении мышц. Классификация типов поверхностной ЭМГ осуществлялась по Ю.С. Юсевич [6]. Для перевода качественных показателей нарушений статики и произвольных движений в количественные использовался метод клинометрии [7]. Для этого мы разработали критерии оценки выраженности двигательных расстройств у больных ДЦП. Удельный вес критериев по каждому признаку определялся в процентах от 100 пунктов. При наличии показаний детям проводили рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника.
Детям ОГ были назначены занятия по разработанной нами системе методов физической реабилитации. Для этих детей в течение 2010—2011 учебного года было проведено восемь 20-дневных курсов тонизирующего массажа (использовалось энергичное разминание мышц и глубокое растирание тканей) и специальных физических упражнений, направленных на укрепление мышц, замыкающих тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Здесь использовались упражнения с отягощением и преодолением сопротивления. Перерыв между курсами не превышал 10 дней. Детям КГ проводилось стандартное лечение, включающее три 10-дневных курса массажа и лечебной гимнастики в год. Наши исследования проводились в 3 этапа: 1-й — в начале лечения, 2-й — после четвертого курса лечения, 3-й — в конце лечения. Исследование детей КГ осуществлялось до и после лечения.
При осмотре детей с атонически-астатической формой ДЦП в первую очередь обращало на себя внимание нарушение походки: во время ходьбы у 8 испытуемых детей отмечалось значительное боковое раскачивание (элементы «утиной» походки), у 17 — при ходьбе выявлялось переразгибание ног в коленных суставах (рекурвация). Следует отметить, что у всех детей с «утиной» походкой выявлена нестабильность тазобедренных суставов — рентгенологические признаки децентрации и подвывиха головки бедра.
Нарушение симметрии положения головы обнаружено у 9 детей. Именно у этих детей выявлены врожденные и приобретенные в родах изменения позвоночника. Так, у 2 детей имелся ротационный подвывих атланта. На рентгенограмме одного из этих детей видна асимметрия положения зубовидного отростка по отношению к боковым массам атланта (рис. 1).
В 6 наблюдениях на снимках шейного отдела позвоночника обнаружено выпрямление шейного лордоза, что косвенно подтверждало нашу версию о перенесенной в родах цервикальной травме.
У испытуемых детей имелось грубое диффузное снижение мышечного тонуса. В отличие от других форм ДЦП здесь не прослеживалась диссоциация выраженности тонуса и силы мышц: у большинства испытуемых детей наряду со снижением тонуса имелась слабость мышц рук.
При ЭМГ мышц рук и ног у всех испытуемых выявлено легкое снижение амплитуд фоновых кривых агонистов. В то же время максимальное напряжение этих мышц показало существенное повышение амплитуд биоэлектрических потенциалов мышц-антагонистов этой же конечности и внешне покоящихся мышц другой конечности. В двух наблюдениях в покое обнаружена уреженная ритмическая активность (ритм «частокола» — II тип ЭМГ), свидетельствующая о заинтересованности соответствующих сегментов шейного утолщения спинного мозга (рис. 3).
Анализ показателей статодинамических функций у детей обеих групп на всех этапах исследования показал, что в начале исследования (1-й этап) у всех испытуемых были примерно равные (при уровне значимости р>0,05) показатели выраженности мышечной гипотонии, нестабильности суставов, нарушений опорной функции ног и ходьбы, деформаций суставов ног (см. таблицу).
На 2-м этапе исследования в основной группе отмечены существенные улучшения по ряду показателей: повысился тонус мышц, осуществляющих функцию опоры и ходьбы, значительно улучшилась опорная функция ног, уменьшилась выраженность гипермобильности суставов.
Наибольшие изменения произошли у детей ОГ к концу 3-го этапа исследования. По большинству изучаемых показателей выявлены положительные сдвиги. Не обнаружены статистически значимые изменения только в показателях ходьбы по лестнице и торсионной трансформации костей ног. По-видимому, для достижения существенных изменений в показателях торсии костей у детей с атонически-астатической формой ДЦП необходимы более продолжительные наблюдения. В КГ существенных изменений изучаемых показателей не обнаружено.
Таким образом, проведенные исследования показали, что у 36% испытуемых детей имеются рентгенологические признаки перенесенной в родах травмы шейного отдела позвоночника. У всех детей на фоне диффузной мышечной гипотонии обнаружены признаки пирамидной недостаточности в ногах и негрубые вялые парезы в руках, что свидетельствовало о спинальной (на уровне шейного утолщения спинного мозга) локализации очага поражения. В связи с этим термин «детский церебральный паралич» не полностью соответствует истинному положению дел, так как речь идет, скорее, не о церебральном, а о спинальном очаге поражения.
С помощью разработанной нами системы методов массажа и специальных физических упражнений, примененных с учетом спинальной локализации очага поражения и направленных на нормализацию тонуса всех мышц и укрепление мышц, обеспечивающих опорную функцию ног, удалось существенно улучшить статодинамические функции больных основной группы с атонически-астатической формой ДЦП. Важным, на наш взгляд, моментом при восстановлении стояния и ходьбы у таких детей является соблюдение принципа перманентности физической реабилитации (допускаются лишь кратковременные перерывы между курсами — до 10 дней).