Введение. Десмоидные фибромы (ДФ; син.: агрессивный фиброматоз) представляют собой редкие медленно прогрессирующие опухоли мягких тканей, не обладающие метастатическим потенциалом [1–4]. Эти опухоли развиваются из мышечно-апоневротических структур различных областей и классифицируются по локализации на забрюшинные, экстраабдоминальные и абдоминальные (опухоли передней брюшной стенки) [5–7]. Несмотря на отсутствие признаков злокачественности при гистологическом исследовании, ДФ отличаются способностью к агрессивному местному росту с инфильтрацией прилежащих тканей [2]. После удаления опухоли нередко развиваются рецидивы, частота которых может достигать 79% [8]. Хирургический метод является основным в лечении ДФ [9–12], однако в стремлении получить отрицательный край резекции хирург сталкивается с проблемой функциональных и косметических дефектов, требующих реконструктивных вмешательств [11, 13]. Известно, что первичные и рецидивные ДФ имеют тенденцию к росту в послеоперационных рубцах [6, 10, 14–21], в связи с чем высказывалось мнение о необходимости ограничить объем реконструкции, чтобы дополнительные рубцы не являлись причиной увеличения частоты рецидивов [22, 23].

Цель настоящего исследования — проанализировать опыт хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации с использованием реконструктивно-пластических операций, а также адъювантного лекарственного лечения при положительной границе резекции.

Анализировали результаты хирургического лечения 40 пациентов с ДФ экстраабдоминальной локализации в возрасте от 16 до 60 лет, оперированных в отделении онкоортопедии в период с 2013 по 2018 г. Исследование носило ретроспективный характер и было одобрено этическим комитетом.

Данные пациентов представлены в таблице.

У 18 пациентов (т.е. почти в ½ случаев) при хирургическом лечении осуществляли реконструктивно-пластические операции [24]. Как правило, размер опухоли у этой группы больных превышал 9 см.

У 8 пациентов, у которых опухоль локализовалась в мягких тканях верхней конечности и плечевого пояса, для пластики был использован торако-дорсальный лоскут.

В 1 случае у пациентки с ДФ мягких тканей нижней трети плеча для укрытия дефекта применяли лоскут из мышцы поверхностного сгибателя пальцев.

Пластика трапециевидной мышцей была выполнена 1 пациентке с локализацией опухоли на шее, пластика пекторальным лоскутом — 1 пациентке с опухолью в мягких тканях надключичной области, укрытие дефекта встречным локальным лоскутом — 1 пациенту с ДФ поясничной области. При локализации опухоли в ягодичной области в 1 случае для пластики была взята двуглавая мышца бедра, еще в 1 — ягодичный лоскут. У 2 пациентов с опухолью, располагавшейся в мягких тканях голени, дефект был укрыт икроножным лоскутом.

Также в качестве пластического материала у 2 пациентов применяли композитную сетку, из них у 1 пациентки — для восстановления каркасности грудной стенки в сочетании с пекторальным лоскутом, у другой — для реконструкции передней брюшной стенки после удаления рецидива ДФ мягких тканей подвздошной области с резекцией гребня подвздошной кости. При этом сетка была фиксирована к костному краю раны при помощи «якорных» игл (рис. 1).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью систем статистической обработки Statistica 10 («StatSoft», США). Анализ безрецидивной выживаемости осуществляли по методу Каплана—Майера. Кривые выживаемости сравнивали с использованием log-rank-критерия. Для определения независимых прогностических факторов (многофакторный анализ) была применена регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Осложнения после хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации были выявлены у 3 (7,5%) больных:

— у 1 пациентки краевой некроз лоскута развился в раннем послеоперационном периоде. С целью коррекции ей проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности патогенной микрофлоры по данным бактериологического исследования, ежедневные перевязки с растворами антисептиков Рана зажила вторичным натяжением;

— у 1 пациентки через 2 нед после операции констатировали инфицирование послеоперационной раны, были проведены ревизия и дренирование послеоперационной раны, наложены вторичные швы, рана зажила через 28 сут после операции;

— у 1 пациента после удаления опухоли мягких тканей лопаточной области с резекцией угла лопатки через 1,5 мес развилось лимфоцеле. После проведения пункций был достигнут положительный эффект.

По результатам гистологического исследования резекция R0 была установлена у 24 (63%) пациентов. В остальных 16 (37%) случаях были получены положительные края резекции: R1 — у 14 пациентов, R2 — у 2. Частота выполнения R0 резекций в группе пациентов, которым пластика осуществлялась местными тканями, составила 55% (n=12), в группе реконструктивно-пластических операций –— 67% (n=12), с учетом численности групп различия оказались статистически незначимы (p>0,05). Таким образом, вне зависимости от варианта операции частота достижения отрицательного края резекции была практически одинаковой.

Адъювантное лечение было рекомендовано 14 пациентам с резекцией R1/R2. Гормонотерапия тамоксифеном проведена 9 больным, полихимиотерапия по схеме винорелбин + метотрексат — 4 пациентам, 1 пациентка в послеоперационном периоде получала иматиниб. Выбыли из исследования после хирургического лечения 2 пациента.

Длительность наблюдения после окончания лечения варьировала от 6 до 107 мес (Ме=6,5 мес). За период исследования рецидивы были диагностированы у 14 (35%) пациентов. Смертельных исходов не было зарегистрировано. Показатель безрецидивной выживаемости через 1 год составил 79%, через 2 года — 61%, через 3 года — 52% (рис. 2).

Согласно данным однофакторного анализа, применение реконструктивно-пластических операций не влияло на показатели безрецидивной выживаемости (р=0,499). Безрецидивная выживаемость не отличалась у пациентов с резекцией R0 и пациентов с резекцией R1/R2, получавших адъювантную лекарственную терапию (р=0,39).

Практически все публикации по патогенезу, диагностике и лечению ДФ начинаются с информации о том, что эти опухоли встречаются крайне редко — их частота в популяции не превышает 2–4 случая на 1 млн жителей в год [25]. Тем не менее на сегодняшний день несправедливо говорить, что заболевание не изучается и методы его лечения не совершенствуются. Так, число статей в англоязычных медицинских изданиях постоянно растет, ведущими онкологическими обществами в США и Европе разработаны клинические рекомендации по лечению ДФ (NCCN, ESMO) [26, 27]. В 2006 г. была создана Организация по исследованиям ДФ (Desmoid Tumor Research Foundation), объединяющая специалистов разных областей, изучающих патогенез и лечение ДФ, а также пациентов с этой редкой патологией. Доклады по ДФ ежегодно присутствуют в программе основных американских и европейских форумов по опухолям костей и мягких тканей (EMSOS, CTOS).

В нашей стране лидером по исследованию ДФ является МНИОИ им. П.А. Герцена. На протяжении многих лет основное внимание института было сосредоточено на изучении консервативных методов лечения, включая лучевую терапию, гормонотерапию, химио-гормоно-лучевой метод [27–29]. В 2006 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена было организовано новое отделение — онкоортопедии, и постепенно стал накапливаться собственный опыт хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации. В качестве приоритетного направления научных исследований отделения онкоортопедии было определено совершенствование техники реконструктивно-пластических операций при злокачественных опухолях костей и мягких тканей, и соответственно такие операции начали разрабатываться и для ДФ с учетом молодого возраста пациентов и необходимости обеспечения эффективности лечения.

В качестве объекта для настоящего исследования были определены ДФ только экстраабдоминальной локализации, т. е. опухоли конечностей и туловища, исключая переднюю брюшную стенку и забрюшинные опухоли. Результаты исследования основываются на данных 40 пациентов, проходивших хирургическое лечение и дальнейшее наблюдение в МНИОИ им. П.А. Герцена в течение 5 лет. Среди отечественных публикаций за последние 10 лет лишь в работе А.А. Адамяна и соавт. [30] в исследование были включены 22 пациента с Д.Ф. Среди зарубежных публикаций встречаются и более крупные исследования, например работа A. Cargo и соавт. [31], в которой приняли участие 485 пациентов, однако это, скорее, исключение. В большинстве работ число больных, как и в настоящем исследовании, не превышает несколько десятков [32–35].

Вопрос о том, при каких параметрах ДФ (размеры, локализация, вовлечение сосудисто-нервных пучков) опухоль следует считать резектабельной, является довольно сложным. С одной стороны, как и для сарком мягких тканей, конечной целью операции является достижение границы R0. С другой стороны, в отличие от сарком, прогрессирование и рецидивы ДФ не приводят к летальному исходу, поэтому важно сохранение функции и не всегда оправдан радикализм, приемлемый для злокачественных опухолей мягких тканей. Размер опухоли однозначно не служит критерием планирования границ резекции, многое зависит от локализации опухоли и соотношения с прилежащими анатомическими структурами. В настоящем исследовании размеры ДФ в группе хирургического лечения составляли от 2 до 20 см (в среднем 8 см).

Вариант пластики послеоперационного дефекта был обусловлен размерами и локализацией опухоли. Реконструктивно-пластические операции были выполнены 18 пациентам, размер опухоли у которых превышал 9 см. Перемещенные лоскуты на осевом кровоснабжении (торакодорсальный, пекторальный, ягодичный икроножный и др.) были использованы у 16 пациентов. При локализации опухоли на грудной стенке и в подвздошной области в качестве пластического материала была использована композитная сетка. Отрицательный край резекции был достигнут в 12 (67%) случаях, положительный — в 6 (3%), из них у 1 пациента положительная граница резекции была макроскопической (R2).

В аналогичном исследовании P. Garvey и соавт. [36] с участием 164 пациентов в 84 случаях послеоперационный дефект был укрыт мягкими тканями, в 80 случаях, когда объем дефекта превышал 347 см³, были выполнены реконструктивно-пластические операции. Подобные вмешательства были проведены при локализации опухоли на передней брюшной стенке у 37 больных, на грудной стенке — у 33, в мягких тканях конечностей — у 10. В группе пластики местными тканями преобладали пациенты с локализацией ДФ на грудной стенке — 48 случаев, в мягких тканях конечностей — 26, абдоминальную локализацию имели всего 10 пациентов. В качестве пластического материала использовалась композитная сетка для укрытия дефекта на грудной и брюшной стенках и лоскуты на осевом кровоснабжении для восстановления на конечностях. За время исследования частота рецидивов в группе реконструктивных вмешательств составила 30%, во второй группе — 29% (p=0,7), что позволило авторам сделать вывод об отсутствии влияния типа реконструкции на частоту развития рецидивов ДФ [36], что согласуется с представленными в настоящей статье данными.

Несмотря на большое число исследований, вопрос о влиянии положительного края резекции на частоту рецидивов ДФ остается дискуссионным. Условно публикации можно разделить на две практически равные группы: в первую вошли авторы, которые считают, что положительная граница резекции повышает риск рецидива [37, 38], вторую группу составили ученые, которые в ходе анализа собственных результатов не установили четкой зависимости между положительным краем резекции и частотой рецидивов [39–41]. В нашей работе применение реконструктивно-пластических операций не оказало влияния на показатели безрецидивной выживаемости, однако позволило существенно улучшить анатомические, косметические и функциональные результаты лечения.

Помимо значения отрицательной границы резекции, спорным остается вопрос о целесообразности проведения адъювантной терапии после нерадикальной операции. Лучевая терапия является наиболее распространенным вариантом послеоперационного лечения. Практически во всех исследованиях описаны группы пациентов, которым в адъювантном режиме проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Показанием к проведению дополнительного лечения были положительные границы резекции или операция по поводу рецидива Д.Ф. По результатам исследований часть авторов делают вывод о том, что проведение ДЛТ в адъювантном режиме значимо улучшает показатели безрецидивной выживаемости, в то время как другие исследователи различий не выявили [42–44].

В настоящей работе роль ДЛТ в качестве адъювантного лечения не изучалась, в большинстве случаев был выбран метод гормонотерапии в связи с низкой токсичностью лечения, полихимиотерапия проводилась пациентам с рецидивными опухолями или при резекции R2. При этом безрецидивная выживаемость при среднем сроке наблюдения 16,5 мес не отличалась у пациентов с резекцией R0 (радикальное вмешательство) и последующим наблюдением в сравнении с группой пациентов с резекцией R1/R2 (нерадикальное вмешательство) и адъювантной лекарственной терапией (р=0,39). Следует подчеркнуть, что в исследовании не было пациентов с положительным краем резекции, которым бы не назначалось адъювантное лечение. В целом для ДФ лекарственное лечение в качестве адъювантной терапии изучено мало. В работе K. Sri-Ram и соавт. [37] описаны 19 пациентов, из которых 10 больным вторым этапом лечения проводилась лучевая терапия, а 9 — системное лекарственное лечение. Из них 4 пациента получили полихимиотерапию препаратами винкристин и актиномицин и 5 — гормонотерапию препаратом тамоксифен. Рецидивы были диагностированы в 10 случаях. Авторы не указывают, после какого конкретно варианта адъювантной терапии рецидивы развивались чаще, однако делают вывод, что комбинированное лечение снижает риск рецидива [37].

W. Zeng и соавт. [45] проводили адъювантную терапию с использованием полихимиотерапии у 6 пациентов и гормонотерапии тамоксифеном — у 4. При многофакторном анализе авторы не выявили влияния адъювантной терапии на показатели безрецидивной выживаемости. В работе С.И. Коровина и соавт. [46] полихимиотерапия препаратами винбластин и метотрексат в сочетании с гормонотерапией тамоксифеном после хирургического лечения была назначена 6 пациентам. При сроке наблюдения от 36 до 78 мес не было выявлено ни одного рецидива. Все приведенные исследования отличает крайне малое число пациентов, что не позволяет сделать окончательных выводов.

В статьях, посвященных хирургическому лечению ДФ, описано небольшое количество послеоперационных осложнений, таких как гематома послеоперационной области, диастаз краев раны, некроз перемещенного лоскута. В большинстве случаев проводилась консервативная коррекция осложнений [30, 36]. В настоящем исследовании в послеоперационном периоде осложнения развились у 3 (7%) пациентов (краевой некроз лоскута, лимфоцеле и нагноение послеоперационной раны). Лишь в случае инфицирования потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Летальных исходов ни от осложнений, ни от прогрессирования ДФ зарегистрировано не было. При Д.Ф. летальные исходы описаны лишь у пациентов с синдромом Гарднера. При экстраабдоминальных ДФ теоретически летальный исход может быть связан с локализацией опухоли в области головы и шеи, однако таких сообщений в литературе не было обнаружено. В то же время для пациентов с интраабдоминальной локализацией опухоли на фоне синдрома Гарднера Д.Ф. являются второй по частоте причиной смерти после колоректального рака [47, 48].

Все авторы подтверждают, что при планировании оперативного лечения ДФ важным фактором является сохранение качества жизни больного. Безусловно, следует максимально ограничить выполнение калечащих операций. В настоящем исследовании ампутации конечностей не планировались и не выполнялись. В случаях, когда опухоль признавалась нерезектабельной, проводилось системное лекарственное лечение.

Заключение. Современные возможности реконструктивно-пластической хирургии обеспечивают сопоставимую с пластикой мягкими тканями частоту достижения отрицательного края резекции без увеличения частоты рецидивов, что позволяет рекомендовать данные вмешательства к более широкому применению. В случаях положительной границы резекции в качестве адъювантного лечения может быть рекомендована антиэстрогенная гормонотерапия тамоксифеном. С учетом редкости ДФ в популяции необходимо проведение многоцентровых исследований.

Сведения об авторах

Для контактов: Ядрина А.В. — e-mail: anna_16.06@mail.ru