Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ядрина А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Карпенко В.Ю.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Новикова О.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бычкова Н.М.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Державин В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Бухаров А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Реконструктивно-пластические операции в лечении десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(1): 42‑48

Просмотров : 358

Загрузок : 2

Как цитировать

Ядрина А.В., Карпенко В.Ю., Новикова О.В., Бычкова Н.М., Державин В.А., Бухаров А.В. Реконструктивно-пластические операции в лечении десмоидных фибром экстраабдоминальной локализации. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(1):42‑48.
Yadrina AV, Karpenko VIu, Novikova OV, Bychkova NM, Derzhavin VA, Bukharov AV. Reconstructive plastic surgery in the treatment of desmoid fibroids of extraabdominal localization. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2019;(1):42‑48. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/vto201901142

Авторы:

Ядрина А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (6)

Введение. Десмоидные фибромы (ДФ; син.: агрессивный фиброматоз) представляют собой редкие медленно прогрессирующие опухоли мягких тканей, не обладающие метастатическим потенциалом [1–4]. Эти опухоли развиваются из мышечно-апоневротических структур различных областей и классифицируются по локализации на забрюшинные, экстраабдоминальные и абдоминальные (опухоли передней брюшной стенки) [5–7]. Несмотря на отсутствие признаков злокачественности при гистологическом исследовании, ДФ отличаются способностью к агрессивному местному росту с инфильтрацией прилежащих тканей [2]. После удаления опухоли нередко развиваются рецидивы, частота которых может достигать 79% [8]. Хирургический метод является основным в лечении ДФ [9–12], однако в стремлении получить отрицательный край резекции хирург сталкивается с проблемой функциональных и косметических дефектов, требующих реконструктивных вмешательств [11, 13]. Известно, что первичные и рецидивные ДФ имеют тенденцию к росту в послеоперационных рубцах [6, 10, 14–21], в связи с чем высказывалось мнение о необходимости ограничить объем реконструкции, чтобы дополнительные рубцы не являлись причиной увеличения частоты рецидивов [22, 23].

Цель настоящего исследования — проанализировать опыт хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации с использованием реконструктивно-пластических операций, а также адъювантного лекарственного лечения при положительной границе резекции.

Пациенты и методы

Анализировали результаты хирургического лечения 40 пациентов с ДФ экстраабдоминальной локализации в возрасте от 16 до 60 лет, оперированных в отделении онкоортопедии в период с 2013 по 2018 г. Исследование носило ретроспективный характер и было одобрено этическим комитетом.

Данные пациентов представлены в таблице.

Таблица. Общая характеристика пациентов
Чаще всего (45%) ДФ локализовались в мягких тканях плечевого пояса и верхней конечности. Размеры опухоли варьировали от 2 до 20 см. Наименьший размер ДФ (2 см) был отмечен у пациента с рецидивной опухолью мягких тканей большого пальца левой кисти. Самая крупная опухоль (20 см) располагалась в мягких тканях правой ягодичной области. Хирургическое лечение по поводу впервые диагностированных ДФ было выполнено 22 (55%) пациентам, по поводу рецидивных опухолей — 18 (45%).

У 18 пациентов (т.е. почти в ½ случаев) при хирургическом лечении осуществляли реконструктивно-пластические операции [24]. Как правило, размер опухоли у этой группы больных превышал 9 см.

У 8 пациентов, у которых опухоль локализовалась в мягких тканях верхней конечности и плечевого пояса, для пластики был использован торако-дорсальный лоскут.

В 1 случае у пациентки с ДФ мягких тканей нижней трети плеча для укрытия дефекта применяли лоскут из мышцы поверхностного сгибателя пальцев.

Пластика трапециевидной мышцей была выполнена 1 пациентке с локализацией опухоли на шее, пластика пекторальным лоскутом — 1 пациентке с опухолью в мягких тканях надключичной области, укрытие дефекта встречным локальным лоскутом — 1 пациенту с ДФ поясничной области. При локализации опухоли в ягодичной области в 1 случае для пластики была взята двуглавая мышца бедра, еще в 1 — ягодичный лоскут. У 2 пациентов с опухолью, располагавшейся в мягких тканях голени, дефект был укрыт икроножным лоскутом.

Также в качестве пластического материала у 2 пациентов применяли композитную сетку, из них у 1 пациентки — для восстановления каркасности грудной стенки в сочетании с пекторальным лоскутом, у другой — для реконструкции передней брюшной стенки после удаления рецидива ДФ мягких тканей подвздошной области с резекцией гребня подвздошной кости. При этом сетка была фиксирована к костному краю раны при помощи «якорных» игл (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка П., 34 лет. Диагноз: десмоидная фиброма передней брюшной стенки справа с распространением на крыло правой подвздошной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2010 г. в Самаре (хирургическое лечение + ЛТ СОД 46 Гр). Рецидив заболевания. Состояние после нерадикального хирургического лечения. а — ДФ мягких тканей правой подвздошной области; б — реконструкция операционного дефекта композитной сеткой.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью систем статистической обработки Statistica 10 («StatSoft», США). Анализ безрецидивной выживаемости осуществляли по методу Каплана—Майера. Кривые выживаемости сравнивали с использованием log-rank-критерия. Для определения независимых прогностических факторов (многофакторный анализ) была применена регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Осложнения после хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации были выявлены у 3 (7,5%) больных:

— у 1 пациентки краевой некроз лоскута развился в раннем послеоперационном периоде. С целью коррекции ей проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности патогенной микрофлоры по данным бактериологического исследования, ежедневные перевязки с растворами антисептиков Рана зажила вторичным натяжением;

— у 1 пациентки через 2 нед после операции констатировали инфицирование послеоперационной раны, были проведены ревизия и дренирование послеоперационной раны, наложены вторичные швы, рана зажила через 28 сут после операции;

— у 1 пациента после удаления опухоли мягких тканей лопаточной области с резекцией угла лопатки через 1,5 мес развилось лимфоцеле. После проведения пункций был достигнут положительный эффект.

По результатам гистологического исследования резекция R0 была установлена у 24 (63%) пациентов. В остальных 16 (37%) случаях были получены положительные края резекции: R1 — у 14 пациентов, R2 — у 2. Частота выполнения R0 резекций в группе пациентов, которым пластика осуществлялась местными тканями, составила 55% (n=12), в группе реконструктивно-пластических операций –— 67% (n=12), с учетом численности групп различия оказались статистически незначимы (p>0,05). Таким образом, вне зависимости от варианта операции частота достижения отрицательного края резекции была практически одинаковой.

Адъювантное лечение было рекомендовано 14 пациентам с резекцией R1/R2. Гормонотерапия тамоксифеном проведена 9 больным, полихимиотерапия по схеме винорелбин + метотрексат — 4 пациентам, 1 пациентка в послеоперационном периоде получала иматиниб. Выбыли из исследования после хирургического лечения 2 пациента.

Длительность наблюдения после окончания лечения варьировала от 6 до 107 мес (Ме=6,5 мес). За период исследования рецидивы были диагностированы у 14 (35%) пациентов. Смертельных исходов не было зарегистрировано. Показатель безрецидивной выживаемости через 1 год составил 79%, через 2 года — 61%, через 3 года — 52% (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость при хирургическом лечении ДФ экстраабдоминальной локализации.
Функциональный статус, который оценивали по шкале MSTS, в среднем составил 75%.

Согласно данным однофакторного анализа, применение реконструктивно-пластических операций не влияло на показатели безрецидивной выживаемости (р=0,499). Безрецидивная выживаемость не отличалась у пациентов с резекцией R0 и пациентов с резекцией R1/R2, получавших адъювантную лекарственную терапию (р=0,39).

Обсуждение

Практически все публикации по патогенезу, диагностике и лечению ДФ начинаются с информации о том, что эти опухоли встречаются крайне редко — их частота в популяции не превышает 2–4 случая на 1 млн жителей в год [25]. Тем не менее на сегодняшний день несправедливо говорить, что заболевание не изучается и методы его лечения не совершенствуются. Так, число статей в англоязычных медицинских изданиях постоянно растет, ведущими онкологическими обществами в США и Европе разработаны клинические рекомендации по лечению ДФ (NCCN, ESMO) [26, 27]. В 2006 г. была создана Организация по исследованиям ДФ (Desmoid Tumor Research Foundation), объединяющая специалистов разных областей, изучающих патогенез и лечение ДФ, а также пациентов с этой редкой патологией. Доклады по ДФ ежегодно присутствуют в программе основных американских и европейских форумов по опухолям костей и мягких тканей (EMSOS, CTOS).

В нашей стране лидером по исследованию ДФ является МНИОИ им. П.А. Герцена. На протяжении многих лет основное внимание института было сосредоточено на изучении консервативных методов лечения, включая лучевую терапию, гормонотерапию, химио-гормоно-лучевой метод [27–29]. В 2006 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена было организовано новое отделение — онкоортопедии, и постепенно стал накапливаться собственный опыт хирургического лечения ДФ экстраабдоминальной локализации. В качестве приоритетного направления научных исследований отделения онкоортопедии было определено совершенствование техники реконструктивно-пластических операций при злокачественных опухолях костей и мягких тканей, и соответственно такие операции начали разрабатываться и для ДФ с учетом молодого возраста пациентов и необходимости обеспечения эффективности лечения.

В качестве объекта для настоящего исследования были определены ДФ только экстраабдоминальной локализации, т. е. опухоли конечностей и туловища, исключая переднюю брюшную стенку и забрюшинные опухоли. Результаты исследования основываются на данных 40 пациентов, проходивших хирургическое лечение и дальнейшее наблюдение в МНИОИ им. П.А. Герцена в течение 5 лет. Среди отечественных публикаций за последние 10 лет лишь в работе А.А. Адамяна и соавт. [30] в исследование были включены 22 пациента с Д.Ф. Среди зарубежных публикаций встречаются и более крупные исследования, например работа A. Cargo и соавт. [31], в которой приняли участие 485 пациентов, однако это, скорее, исключение. В большинстве работ число больных, как и в настоящем исследовании, не превышает несколько десятков [32–35].

Вопрос о том, при каких параметрах ДФ (размеры, локализация, вовлечение сосудисто-нервных пучков) опухоль следует считать резектабельной, является довольно сложным. С одной стороны, как и для сарком мягких тканей, конечной целью операции является достижение границы R0. С другой стороны, в отличие от сарком, прогрессирование и рецидивы ДФ не приводят к летальному исходу, поэтому важно сохранение функции и не всегда оправдан радикализм, приемлемый для злокачественных опухолей мягких тканей. Размер опухоли однозначно не служит критерием планирования границ резекции, многое зависит от локализации опухоли и соотношения с прилежащими анатомическими структурами. В настоящем исследовании размеры ДФ в группе хирургического лечения составляли от 2 до 20 см (в среднем 8 см).

Вариант пластики послеоперационного дефекта был обусловлен размерами и локализацией опухоли. Реконструктивно-пластические операции были выполнены 18 пациентам, размер опухоли у которых превышал 9 см. Перемещенные лоскуты на осевом кровоснабжении (торакодорсальный, пекторальный, ягодичный икроножный и др.) были использованы у 16 пациентов. При локализации опухоли на грудной стенке и в подвздошной области в качестве пластического материала была использована композитная сетка. Отрицательный край резекции был достигнут в 12 (67%) случаях, положительный — в 6 (3%), из них у 1 пациента положительная граница резекции была макроскопической (R2).

В аналогичном исследовании P. Garvey и соавт. [36] с участием 164 пациентов в 84 случаях послеоперационный дефект был укрыт мягкими тканями, в 80 случаях, когда объем дефекта превышал 347 см3, были выполнены реконструктивно-пластические операции. Подобные вмешательства были проведены при локализации опухоли на передней брюшной стенке у 37 больных, на грудной стенке — у 33, в мягких тканях конечностей — у 10. В группе пластики местными тканями преобладали пациенты с локализацией ДФ на грудной стенке — 48 случаев, в мягких тканях конечностей — 26, абдоминальную локализацию имели всего 10 пациентов. В качестве пластического материала использовалась композитная сетка для укрытия дефекта на грудной и брюшной стенках и лоскуты на осевом кровоснабжении для восстановления на конечностях. За время исследования частота рецидивов в группе реконструктивных вмешательств составила 30%, во второй группе — 29% (p=0,7), что позволило авторам сделать вывод об отсутствии влияния типа реконструкции на частоту развития рецидивов ДФ [36], что согласуется с представленными в настоящей статье данными.

Несмотря на большое число исследований, вопрос о влиянии положительного края резекции на частоту рецидивов ДФ остается дискуссионным. Условно публикации можно разделить на две практически равные группы: в первую вошли авторы, которые считают, что положительная граница резекции повышает риск рецидива [37, 38], вторую группу составили ученые, которые в ходе анализа собственных результатов не установили четкой зависимости между положительным краем резекции и частотой рецидивов [39–41]. В нашей работе применение реконструктивно-пластических операций не оказало влияния на показатели безрецидивной выживаемости, однако позволило существенно улучшить анатомические, косметические и функциональные результаты лечения.

Помимо значения отрицательной границы резекции, спорным остается вопрос о целесообразности проведения адъювантной терапии после нерадикальной операции. Лучевая терапия является наиболее распространенным вариантом послеоперационного лечения. Практически во всех исследованиях описаны группы пациентов, которым в адъювантном режиме проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Показанием к проведению дополнительного лечения были положительные границы резекции или операция по поводу рецидива Д.Ф. По результатам исследований часть авторов делают вывод о том, что проведение ДЛТ в адъювантном режиме значимо улучшает показатели безрецидивной выживаемости, в то время как другие исследователи различий не выявили [42–44].

В настоящей работе роль ДЛТ в качестве адъювантного лечения не изучалась, в большинстве случаев был выбран метод гормонотерапии в связи с низкой токсичностью лечения, полихимиотерапия проводилась пациентам с рецидивными опухолями или при резекции R2. При этом безрецидивная выживаемость при среднем сроке наблюдения 16,5 мес не отличалась у пациентов с резекцией R0 (радикальное вмешательство) и последующим наблюдением в сравнении с группой пациентов с резекцией R1/R2 (нерадикальное вмешательство) и адъювантной лекарственной терапией (р=0,39). Следует подчеркнуть, что в исследовании не было пациентов с положительным краем резекции, которым бы не назначалось адъювантное лечение. В целом для ДФ лекарственное лечение в качестве адъювантной терапии изучено мало. В работе K. Sri-Ram и соавт. [37] описаны 19 пациентов, из которых 10 больным вторым этапом лечения проводилась лучевая терапия, а 9 — системное лекарственное лечение. Из них 4 пациента получили полихимиотерапию препаратами винкристин и актиномицин и 5 — гормонотерапию препаратом тамоксифен. Рецидивы были диагностированы в 10 случаях. Авторы не указывают, после какого конкретно варианта адъювантной терапии рецидивы развивались чаще, однако делают вывод, что комбинированное лечение снижает риск рецидива [37].

W. Zeng и соавт. [45] проводили адъювантную терапию с использованием полихимиотерапии у 6 пациентов и гормонотерапии тамоксифеном — у 4. При многофакторном анализе авторы не выявили влияния адъювантной терапии на показатели безрецидивной выживаемости. В работе С.И. Коровина и соавт. [46] полихимиотерапия препаратами винбластин и метотрексат в сочетании с гормонотерапией тамоксифеном после хирургического лечения была назначена 6 пациентам. При сроке наблюдения от 36 до 78 мес не было выявлено ни одного рецидива. Все приведенные исследования отличает крайне малое число пациентов, что не позволяет сделать окончательных выводов.

В статьях, посвященных хирургическому лечению ДФ, описано небольшое количество послеоперационных осложнений, таких как гематома послеоперационной области, диастаз краев раны, некроз перемещенного лоскута. В большинстве случаев проводилась консервативная коррекция осложнений [30, 36]. В настоящем исследовании в послеоперационном периоде осложнения развились у 3 (7%) пациентов (краевой некроз лоскута, лимфоцеле и нагноение послеоперационной раны). Лишь в случае инфицирования потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Летальных исходов ни от осложнений, ни от прогрессирования ДФ зарегистрировано не было. При Д.Ф. летальные исходы описаны лишь у пациентов с синдромом Гарднера. При экстраабдоминальных ДФ теоретически летальный исход может быть связан с локализацией опухоли в области головы и шеи, однако таких сообщений в литературе не было обнаружено. В то же время для пациентов с интраабдоминальной локализацией опухоли на фоне синдрома Гарднера Д.Ф. являются второй по частоте причиной смерти после колоректального рака [47, 48].

Все авторы подтверждают, что при планировании оперативного лечения ДФ важным фактором является сохранение качества жизни больного. Безусловно, следует максимально ограничить выполнение калечащих операций. В настоящем исследовании ампутации конечностей не планировались и не выполнялись. В случаях, когда опухоль признавалась нерезектабельной, проводилось системное лекарственное лечение.

Заключение. Современные возможности реконструктивно-пластической хирургии обеспечивают сопоставимую с пластикой мягкими тканями частоту достижения отрицательного края резекции без увеличения частоты рецидивов, что позволяет рекомендовать данные вмешательства к более широкому применению. В случаях положительной границы резекции в качестве адъювантного лечения может быть рекомендована антиэстрогенная гормонотерапия тамоксифеном. С учетом редкости ДФ в популяции необходимо проведение многоцентровых исследований.

Сведения об авторах

Для контактов: Ядрина А.В. — e-mail: anna_16.06@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail