Алгоритмы диагностики и лечения при стенозах слезоотводящих путей. Обзор литературы

Проблема длительного слезотечения, несмотря на имеющиеся значительные достижения, все еще остается актуальной и является значимой для врачей двух специальностей — офтальмологов и оториноларингологов [1—5].

Сложное анатомическое строение слезоотводящей системы и особенности физиологии, такие как наличие складок и дивертикулов, физиологические сужения, близлежащее расположение структур полости носа, околоносовых пазух (ОНП) и орбиты, создают определенные затруднения в диагностике заболеваний слезоотводящих путей (СОП). Привычные методы диагностики, используемые ранее в дакриологии, не всегда являются достаточно информативными и малоинвазивными.

Обследование пациентов с заболеванием СОП складывается из выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания, а объективное исследование заключается в наружном осмотре и применении специальных диагностических методов (Б.Ф. Черкунов, 2001).

Выражение немецкого исследователя Hermann Nothnagel «Хорошо собранный анамнез — половина диагноза» можно отнести к проблеме общения с пациентами дакриологического профиля, для которых характерными являются жалобы на слезотечение, слезостояние и гнойное отделяемое. Для оценки выраженности слезотечения используется шкала P. Munk [6—8]. Немаловажно уточнить давность и интенсивность данных симптомов при сборе анамнеза, а также информацию о проведенном ранее лечении [1].

Помимо общеклинических методов исследования слезоотводящих путей широко применяются специальные методы — канальцевая и слезно-носовая пробы, зондирование, промывание слезных путей, а также методы эндоскопических исследований и лучевой диагностики [9—11].

Среди рутинных методов наименее инвазивными являются канальцевая и слезно-носовая цветные пробы. Канальцевая, или слезовсасывающая, проба используется для оценки проходимости горизонтального отдела СОП [12]. Данная методика заключается в закапывании в конъюнктивальный мешок нескольких капель красящего вещества — 1—5% раствора колларгола или 1—2% раствора флуоресцеина и в дальнейшим наблюдении за восстановлением обычной окраски конъюнктивы глазного яблока [13, 14]. Пробу дополняют компрессией на слезный каналец, из которого в норме выделяется часть красителя, не успевшего или вследствие блока на уровне вертикального колена СОП неспособного достичь полости носа. Результат считается положительным в том случае, если краситель исчезает из конъюнктивального мешка по истечении 5 мин.

Носовая проба с красителем, или проба Jones, позволяет убедиться в проходимости всего слезоотводящего пути. Два варианта пробы отличаются тем, что при тесте Jones I наблюдают за появлением красящего вещества после инстилляции его через 5—10 мин — время, которое, принимают за норму. Тест Jones II проводят сразу после получения отрицательного результата предыдущей пробы путем введения в СОП физиологического раствора с помощью шприца с канюлей. Если и в этом случае краситель не обнаруживают в полости носа, то обе пробы считают отрицательными и фиксируют отсутствие как пассивного, так и активного слезоотведения [13, 15]. Актуальность цветных проб Jones сохраняется по причине отсутствия травматизации при выполнении и их предельной простоты [15]. Кроме того, определить краситель в полости носа можно при передней риноскопии и эндоскопическом исследовании.

J. Roh и M. Chi считают цветные пробы в плане скорости и простоты выполнения достаточно эффективным методом оценки нарушений слезоотведения. Однако авторы указывают на то, что для объективной количественной их оценки требуются более сложные исследования [15].

По данным A. Nemet, при выполнении носовой цветной пробы у здоровых людей в 50% случаев краситель в носу не обнаруживается [2]. P. Wormald получил такой результат в 22% случаев [16]. J. Guzek и соавт. отмечали недостаток цветных проб в невозможности с их помощью дифференцировать функциональную недостаточность, анатомические нарушения, а также уточнить место обструкции СОП [17].

В случае невозможности дифференцировать уровень и характер обструкции требуется выполнение других видов обследования, из которых наиболее важным является диагностическое зондирование [18]. Следует помнить, что зондирование вертикального отдела СОП является достаточно болезненной и травматичной манипуляцией [19]. При этом метод остается актуальным, особенно при комбинированных стенозах, начинающихся с канальцевой непроходимости. Для зондирования используют разноразмерные зонды Боумена и Зихеля с увеличивающимся диаметром. В норме канальцы должны быть свободно проходимы до медиальной стенки слезного мешка [20]. Важно отметить, что формирование ложного хода в случае недостаточно деликатного зондирования может создать ложноотрицательный результат исследования [21].

Риногенные заболевания являются распространенными причинами облитерации СОП и выявляются в 40—80% случаев у данных больных [22, 23]. Ю.В. Порицкий отмечает, что патология полости носа и ОНП оказывает влияние на «многие неудовлетворительные результаты и технические трудности операций на СОП» [22]. Таким образом, исследование полости носа является важным критерием обследования пациентов с эпифорой [22]. Однако у 80% пациентов с нарушением слезоотведения патология полости носа не выявляется при передней риноскопии. В связи с этим более информативным считается эндоскопическое исследование носовой полости, которое позволяет полноценно и качественно провести ее осмотр и оценить состояние [22, 23]. Однако до настоящего времени нет доказанного влияния патологии полости носа и ОНП на возникновение патологии СОП.

Наиболее актуальными в диагностике проходимости СОП считают методы, не травмирующее слизистую оболочку канальцевого эпителия. К таковым можно отнести методы лучевой и оптической диагностики [24].

В диагностике облитерации слезоотводящих путей значимыми являются современные рентгеновские методы исследования [22]. Одним из достаточно распространенных методов считается дакриорентгенография (ДРГ), предложенная Ф.С. Бокштейном и Б.Л. Поляком, которые первыми в отечественной дакриологии применили рентгенографию СОП с контрастированием [25]. Рентгенологическое исследование головы выполняют в боковой и носоподбородочной проекциях с предварительным введением в СОП контрастного вещества. ДРГ позволяет определить уровень обструкции СОП, размер дилатации слезного мешка. Однако затруднена оценка состояния мягкотканных структур, окружающих СОП [26].

На современном этапе актуально использование диагностических возможностей компьютерно-томографического исследования, которое считается одним из самых информативных методов обследования пациентов со слезотечением для получения максимальной и достоверной информации в ходе предоперационной диагностики о взаимоотношениях внутриносовых структур со слезным мешком и носослезным каналом [21]. Благодаря данному исследованию стало возможно с высокой точностью оценить характер анатомических изменений СОП, толщину костной стенки в области слезной ямки, определить размеры носослезного протока и слезного мешка, оценить состояние структур, окружающих СОП (орбиты, полости носа, ОНП), что дает основание для планирования адекватного объема лечения и прогнозирования его эффективности [27].

К недостаткам метода можно отнести малую специфичность при дифференцировке мягких тканей [28]. Другим недостатком является высокая лучевая нагрузка на пациента, составляющая в среднем около 0,99—2,1 мЗв [10].

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) имеет ряд преимуществ перед мультиспиральной компьютерной томографией. К ним относятся небольшие размеры аппарата, комфортное вертикальное положение пациента, меньшая лучевая нагрузка (около 0,15 мЗв) благодаря высокой скорости сканирования (10 с), первичный трехмерный характер изображения и быстрая его реконструкция (<1 мин) [1].

Имеется небольшое количество данных, посвященных использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике заболеваний СОП. В отличие от других методов лучевой диагностики МРТ дает возможность получения изображения без применения ионизирующей радиации [1]. Еще одним преимуществом данного метода обследования является отсутствие необходимости введения контрастного вещества с помощью канюли в СОП. С помощью МРТ можно выявить утолщение слизистой оболочки носовой полости и СОП, мукоцеле, а также дифференцировать нормальные мягкие ткани от рубцовых, отечных, васкуляризированных и опухолевых [14].

По мнению H. Higashi и соавт., МРТ дает возможность идентифицировать облитерацию и дакриостеноз, визуализировать анатомические особенности нарушения проходимости вертикального отдела СОП; соответственно, данный метод может применяться в стандартном протоколе обследования пациентов со слезотечением. В качестве недостатков МРТ можно отметить длительность проведения исследования по сравнению с другими визуализирующими методами. Ввиду низкой интенсивности магнитно-резонансного сигнала костные структуры и носослезный канал визуализируются слабо [29].

Актуальным при выполнении рентгеновских методов исследования является выбор контрастного вещества и способа его введения. Контрастное вещество должно отвечать следующим требованиям: концентрация препарата должна обеспечить визуализацию структур и их хорошую дифференцировку, контраст должен удерживаться при заполнении одновременно во всех отделах слезных путей на период, необходимый для выполнения снимков, и после завершения исследования контраст должен эвакуироваться физиологическим током слезы. До настоящего времени проводится поиск наиболее оптимального контрастного вещества [29].

При ДРГ, как правило, используют жирорастворимые контрастные вещества, обладающие высокой рентгеновской плотностью. Они лучше заполняют СОП из-за более медленной эвакуации из них. Однако очевидным недостатком этих препаратов является тот факт, что масляный раствор обладает высокой плотностью, не может смешиваться со слезной жидкостью и даже при небольшом количестве слезы визуализируется в виде шариков на рентгенограмме, что снижает диагностическую ценность исследования [3]. Препарат с помощью канюли вводится в слезные пути через слезные точки, что связано с необходимостью местной анестезии и сопряжено с риском ятрогенного повреждения слезных канальцев и слезных точек [30]. Жирорастворимые препараты, кроме того, могут задерживаться в слезных путях на длительное время, индуцируя образование гранулем [3, 31].

Многие исследователи считают применение водорастворимых контрастных препаратов более целесообразным, учитывая их невысокую осмолярность, что обеспечивает их бóльшую безопасность и эффективность по сравнению с жирорастворимыми контрастными веществами (омнипак и колларгол) [10].

Для диагностики эндоназальной локализации слезного мешка предложена методика трансканаликулярной иллюминации слезного мешка. Для этого использовали тонкий световод диаметром 0,6 мм, после местной анестезии конъюнктивы глаза раствором лидокаина 2% расширяли слезную точку коническими зондами Боумена. Вводили гибкий световод в нижнюю слезную точку и продвигали по слезному канальцу до упора в слезную кость. Далее под эндоназальным контролем эндоскопа на экране монитора визуализировали яркое световое пятно, указывающее локализацию слезного мешка [21].

В 1991 г. предложена трансканаликулярная эндоскопия — методика прямой визуализации СОП. С помощью данного метода стали возможны детальный осмотр структур СОП, определение локализации воспалительных и рубцовых изменений, наличия инородных тел, оценка характера патологического содержимого СОП. Кроме того, в ходе выполнения исследования возможно рассечение ограниченных спаек в просвете СОП. Недостатками метода являются невозможность визуализации СОП после участка обструкции и вероятность развития осложнений, например образования ложного хода, а также высокая стоимость оборудования [21].

Лечение хронического дакриоцистита и заболеваний слезоотводящей системы — сложная задача. Создание соустья между полостью носа и слезным мешком является «золотым стандартом» в лечении нарушений слезоотведения [16]. Известны два основных способа проведения операции дакриоцисториностомии (ДЦР): наружный и эндоскопический. Хирургическое лечение заболеваний СОП должен осуществлять специалист, хорошо знающий анатомию, физиологию, клинику заболеваний слезного аппарата и полости носа, владеющий необходимыми навыками и современной аппаратурой. В доступных источниках мы не обнаружили официальных рекомендаций юридической полномочности конкретного специалиста при хирургическом вмешательстве, однако, поскольку патология слезных каналов относится к офтальмологии, а доступ и коррекцию внутриносовых структур осуществляет врач-оториноларинголог, логично участие в операции представителей обеих специальностей.

В настоящее время наиболее эффективными, по мнению ряда авторов, являются эндоскопические методы хирургического лечения, которые позволяют визуализировать операционное поле, являются малоинвазивными и дают возможность одномоментно выполнять коррекцию внутриносовых структур [11, 32].

При таких видах хирургического лечения, совмещающих вмешательство в полости носа и в системе слезоотведения, необходимо учитывать нормальную физиологию оперируемой области, для того чтобы хирургическое вмешательство не нарушало функционирование системы слезоотведения, полноценное носовое дыхание и мукоцилиарный клиренс [5].

К особенностям наружной ДЦР можно отнести более широкий доступ к операционному полю, удобство проведения манипуляций при прямой визуализации, возможность пластического формирования соустья слезного мешка с носовой полостью. Однако большое количество противопоказаний, в числе которых возрастные ограничения, а также более низкий уровень результативности, невозможность одномоментной коррекции структур полости носа при необходимости, высокая травматичность, наличие косметического дефекта позволяют сделать выбор в пользу эндоназального подхода. Еще одним существенным недостатком наружной ДЦР является невозможность визуализации места сформированной дакриостомы в полости носа, в связи с чем также возрастает риск ее заращения и, как следствие, рецидива [5].

Таким образом, необходима дальнейшая оптимизация методов диагностики и лечения при непроходимости СОП, более точная предоперационная диагностика локализации места обструкции с применением неинвазивных методов. Одномоментное устранение внутриносовых нарушений является важной составляющей частью современной эндоскопической дакриохирургии [33].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.