Клинический случай успешного лечения воздушной кисты гортани

Воздушная киста гортани (ларингоцеле) — аномальное кистозное расширение глубоких структур гортанного желудочка [1—4]. В анатомическом плане гортанный желудочек — это небольшой мешочек слизистой оболочки, лежащий между вестибулярной складкой гортани и внутренней поверхностью щитовидного хряща [3]. Ларингоцеле относится к редким заболеваниям и составляет около 0,5% от всех доброкачественных новообразований гортани [1, 2]. Ларингоцеле чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении примерно 5:1, пик проявлений фиксируется на шестом десятилетии жизни [5]. Не существует единого мнения об этиопатогенезе данной патологии гортани. Считается, что причинами ларингоцеле помимо врожденных аномалий гортанных желудочков могут быть травмы, слабость мышц гортани, длительное повышение уровня внутригортанного давления из-за кашля [1, 4, 6]. Имеются данные о формировании ларингоцеле как профессионального заболевания у музыкантов духовых инструментов или стеклодувов, а также при изменении атмосферного давления во время авиаперелетов [4, 6]. Кроме того, доказана ассоциация ларингоцеле с карциномой гортани. Наличие надгортанной карциномы приводит к закрытию шейки придатка желудочка, что, подобно клапану, позволяет воздуху проникать в свободное пространство, одновременно препятствуя его выходу [7]. Ларингоцеле может быть наполнено воздухом и сообщаться с просветом гортани (пневмоларингоцеле) или заполнено слизью и не сообщаться с просветом гортани (ларингомукоцеле) [2—5]. При инфицировании этих кист формируется пиоларингоцеле [3—6].

Существует несколько вариантов классификации ларингоцеле. По происхождению выделяют истинные (врожденная аномалия) и симптоматические (результат хронического воспаления) ларингоцеле. Возникают из-за формирования клапанного механизма между передним выпячиванием гортанного желудочка и самой полостью желудочка. Классификация по отношению к внутренним структурам гортани основана на локализации патологического процесса. Выделяют внутреннее ларингоцеле (воздушная опухоль локализуется в толще вестибулярной складки и пролабирует в просвет гортани), наружное ларингоцеле (воздушная опухоль расположена на боковой поверхности шеи при расслоении щитоподъязычной мембраны) и комбинированные воздушные кисты.

Клиническая симптоматика воздушной кисты зависит от степени ее развития и распространения в различные отделы гортани. Ларингоцеле на протяжении длительного периода протекает бессимптомно и случайно выявляется при рентгенологическом исследовании [8].

Первый признак внутреннего ларингоцеле — слабость голоса. Но пациенты долгое время не обращают на это внимания. С ростом образования появляется осиплость голоса, реже ощущение инородного тела в глотке, а затем и нарушение дыхания [6, 7, 9]. При непрямой ларингоскопии внутреннее ларингоцеле представляет собой сферической формы выпячивание, располагающееся в толще складки преддверия [2, 10]. Просвет гортани сужен, нижележащие отделы на стороне поражения не просматриваются [2].

Наружный вариант ларингоцеле выглядит как небольшая по объему припухлость сферической формы мягко-эластической консистенции, безболезненная при пальпации, располагается на шее кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста повторяет движение гортани при глотании, присутствует постоянно или появляется при натуживании и кашле [10]. Наружное ларингоцеле может имитировать абсцесс шеи, лимфаденопатию и мешковидные, жаберные или щитовидно-глоссальные кисты [4].

Компьютерная томография (КТ) является эффективным методом для определения типа, локализации и степени воздушной кисты гортани. При планировании лечения КТ проводят в дополнение к ларингоскопии и/или к ларингостробоскопии [4, 6]. Рентгенологически ларингоцеле рассматривается как киста, заполненная воздухом или жидкостью, выглядит как хорошо очерченное расширение и удлинение желудочка гортани [8]. При больших образованиях тень занимает область грушевидного синуса и черпаловидно-надгортанной складки [2].

Хирургическое лечение является основным при ларингоцеле. Но решение о необходимости оперативного вмешательства основывается на оценке выраженности функциональных (внутреннее ларингоцеле) или косметических (наружное ларингоцеле) нарушений. Выбор подхода существенно зависит от размера поражения [4]. Наружное ларингоцеле удаляют при доступе через боковую поверхность шеи. При внутреннем расположении воздушной кисты применяется наружный подход или метод прямой подвесной микроларингоскопии, проводимой под общим эндотрахеальным наркозом, с визуализацией места расположения и детальным осмотром структур гортани [2, 3].

Учитывая редкость ларингоцеле во врачебной практике, представляем клинический случай воздушной кисты гортани с подробным описанием диагностических и лечебных мероприятий.

Больная Х., 66 лет, впервые обратилась в ГБУЗ «Краевая больница №3» Минздрава Краснодарского края (Краснодар) 18.11.22 с жалобами на затруднение дыхания при физической нагрузке, осиплость голоса, ощущение кома в горле, затруднение при глотании, кашель. В течение 5 лет находилась под наблюдением в поликлинике по месту жительства с диагнозом «Хронический бронхит, стадия ремиссии. Гипертоническая болезнь II степени, риск 3». Из анамнеза болезни известно, что охриплость голоса и кашель беспокоят в течение 2 лет. Отметила ухудшение состояния в течение 6 мес, когда к указанным жалобам присоединились затруднение дыхания при физической нагрузке, ощущение кома в горле, затрудненное глотание. Врачом, осматривающим пациентку, установлен диагноз «новообразование гортани» и рекомендовано оперативное лечение.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Данные клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи в пределах нормы. При осмотре форма шеи не изменена. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Надгортанник смещен вправо и деформирован за счет выбухания в области валлекулы слева, слизистая оболочка над ним физиологической окраски. Область валлекулы справа без патологии. Левые вестибулярная и голосовая складки не визуализируются, правые вестибулярная и голосовая складки без особенностей. Голосовая щель широкая. Видимое подголосовое пространство свободное. Другой оториноларингологической патологии нет.

КТ шеи 21.11.22: от уровня дна левой валлекулы до морганиева желудочка визуализируется подслизистая ограниченная воздушная полость (24×28 мм) с минимальным экстраларингеальным выпячиванием на уровне щитоподъязычной мембраны (до 4 мм), оттесняющим надгортанник вправо, без объективной визуализации пристеночного опухолевого роста (рис. 1).

Рис. 1. Данные компьютерной томографии пациентки Х. до операции.

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция.

15.12.22 в условиях общей анестезии выполнено удаление воздушной кисты гортани. После установки роторасширителя и смещения выбухающей части новообразования (кисты) стали видны неизмененные голосовые складки. В диагностических целях с помощью шприца проведена аспирационно-диагностическая пункция, в результате которой получен воздух. При этом надгортанник занял анатомически правильное положение. Повторная попытка нагнетания воздуха в полость кисты привела к изначальному положению надгортанника и деформации валлекулы. Этот маневр позволил определить необходимый объем оперативного вмешательства. Выполнена насечка серповидным ножом в области верхнего полюса кисты длиной около 20 мм. Оболочка зафиксирована москитом и тупо отслоена от близлежащих тканей до уровня вестибулярной складки. В профилактических целях место крепления и нижний полюс кисты обработаны диодным лазером в режиме бесконтактной коагуляции (аппарат DornierMedTeech (Dornier Medtech GmbH, Германия), длина волны 970 нм, мощность 5 Вт). Интрафарингеально рана послойно ушита кетгутом. Кровотечения в ходе операции не было.

Послеоперационный период протекал без особенностей, проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, больная соблюдала голосовой покой, щадящую диету. Через 5 дней больная выписана на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 1,5 мес состояние пациентки удовлетворительное, признаки рецидива новообразования не выявлены. При непрямой ларингоскопии: просвет гортани широкий, дыхание свободное; голосовые складки белые, подвижны в полном объеме. Голос звучный. На КТ от 20.01.23 признаков рецидива заболевания нет (рис. 2).

Рис. 2. Данные компьютерной томографии пациентки Х. через 2 мес после операции.

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция.

Данный клинический случай ларингоцеле представляет большой интерес в нескольких аспектах. Воздушные кисты гортани больших размеров с выраженной клинической картиной встречаются крайне редко, и нет единого мнения о методах проведения наименее травматичного хирургического лечения данной патологии. Стертая клиническая картина и возрастные особенности пациентки не позволили своевременно заподозрить воздушную кисту гортани, а характерных симптомов врожденной патологии, к которой принято относить ларингоцеле, у пациентки не было. Информированность врачей-оториноларингологов и врачей общего профиля о возможных причинах ряда клинических симптомов патологии гортани обусловила своевременное оказание необходимой помощи пациентке и получение положительного клинического и функционального результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.