Введение

Минно-взрывные повреждения встречаются и у детей. Частота таких повреждений увеличивается с каждым годом во всем мире.

Современные принципы и алгоритмы диагностики и лечения минно-взрывных поражений органа слуха основаны на опыте лечения взрослого населения. В настоящее время нет специальных протоколов или рекомендаций по лечению минно-взрывных поражений органа слуха у детей и подростков, остаются вопросы для дальнейшего изучения.

Рассмотрим особенности взрывной травмы. В первую очередь следует отметить, что изолированные поражения органа слуха довольно редки — взрывная травма характеризуется политравмой, массивным поражением органов и систем, травматической ампутацией конечностей, повреждением кожи, органа зрения, большой площадью ожога.

Цель обзора — проанализировать имеющийся в зарубежной и отечественной литературе и собственный опыт реконструктивной отохирургии после взрывных ранений, сформировать хирургическую тактику лечения пациентов до 18 лет после минно-взрывных и взрывных поражений, определить особенности взрывной травмы органа слуха.

Поражающий механизм взрывной травмы заключается в воздействии взрывных веществ, детонационной волны на человеческий организм. Повреждающие факторы — продукты детонации (раскаленные взрывные газы, копоть взрыва), осколки, земля, части взрывного устройства травмируют ткани, внедряются в толщу тканей, формируя и поддерживая хронический воспалительный процесс. Помимо прямого воздействия высокой температуры, продуктов горения, поражающих элементов возникают акустическая травма и баротравма — специфические поражения среднего уха [1—6].

Поражающее действие ударной волны связано с резким перепадом давления. Поскольку барабанная перепонка — самый чувствительный барорецептор человеческого организма, ударная волна взрыва, в ходе которого происходит стремительная многократная смена положительного и отрицательного давлений, оказывает критическое влияние на структуры среднего уха.

Тяжесть повреждения звуковоспринимающих или звукопроводящих структур зависит от преобладания одного из компонентов взрыва — акустического фактора (силы звука) или барометрического фактора (степени и скорости перепада барометрического давления, временного фактора воздействия на звукопроводящие структуры среднего уха).

Поражающее действие взрыва может вовлечь все структуры органа слуха — от ожога ушной раковины до разрыва мембраны Рейснера. Травмы чаще всего представлены разрывом барабанной перепонки [7, 8].

Тяжесть травмы зависит от силы взрывной волны и удаленности от эпицентра взрыва. Поражение перепонки может быть представлено центральной, субтотальной, тотальной перфорацией, может быть односторонним или двусторонним, также может сформироваться несколько перфораций маленького размера с одной или с обеих сторон.

Поражение слуховых косточек встречается реже, чем поражение барабанной перепонки. По данным имеющихся сообщений, частота выявления существенно разнится. Так, A.G. Kerr и J.E. Byrne (1975) не выявили какие-либо травмы слуховой цепи в группе из 92 пациентов [9], в то время как M. Keller и соавт. (2017) сообщили о 15 пациентах с подобным поражением в выборке из 352 человек [10]. Примечательно, что цепь слуховых косточек может быть полностью интактной при тотальной перфорации барабанной перепонки.

Положительное давление взрывной волны вызывает инвазию эпидермальных клеток в барабанную полость, что приводит к формированию холестеатомы в дальнейшем, о чем сообщали многие авторы.

Помимо эпидермальных клеток в барабанную полость и в толщу мягких тканей лица и околоушной области могут попасть различные инородные тела — продукты горения, частицы окружающей земли, осколки и т.д., вокруг которых образуется перифокальное воспаление.

Многообразие поражений органа слуха в различных его отделах при минно-взрывных поражениях может приводить к развитию всех видов тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость характерна при воздействии силы звука (при так называемой акутравме), может возникать при поражениях центрального отдела звукового анализатора. Популярная концепция формирования нейросенсорной тугоухости после взрывного повреждения заключается в том, что происходит разрушение структур внутреннего уха, таких как базилярная мембрана, мембрана Рейснера и ретикулярная пластинка. Однако, по данным S.-I. Cho и соавт. (2013), нейросенсорная тугоухость после взрыва ассоциирована преимущественно с повреждением волосковых клеток и нейронов спирального ганглия [11—13].

Изолированная кондуктивная тугоухость возникает при поражении слухового прохода, при разрыве слуховых косточек или барабанной перепонки (баротравме), прямом попадании осколков в наружное и среднее ухо.

Первый этап медицинской помощи при взрывной травме — стабилизация общего состояния пациента: комплекс мероприятий по купированию травматического или геморрагического шока, лечение ожоговых поражений. Важными в лечении пациентов с поражением органа слуха являются временной фактор и доступность квалифицированной медицинской помощи. В связи с многочисленными жизнеугрожающими поражениями конечностей, кожных покровов и органа зрения хирургическое и консервативное лечение органа слуха, как правило, отходит на второй план у пациентов, оказавшихся в эпицентре взрыва. Зачастую общее состояние пациента не позволяет даже диагностировать поражение среднего и внутреннего уха. Важно помнить, что пациенты, столкнувшиеся с поражающей силой детонационной волны, должны быть направлены к оториноларингологу в связи со стойким снижением и/или отсутствием слуха как можно раньше.

В связи с высоким риском формирования холестеатомы вследствие инвазии эпидермальных клеток в барабанную полость и с попаданием инородных тел следует как можно раньше осуществить хирургическое лечение, чтобы предотвратить развитие дальнейших осложнений (рис. 1).

Рис. 1. Эндоотоскопическая картина через 3 мес после взрывной травмы.

Визуализируются единичные холестеатомы в барабанной полости и по краям перфорации, сформировавшиеся вследствие инвазии эпидермальных клеток.

Оптимальным сроком проведения реконструктивных операций является срок более 3 мес при травматической перфорации [14]. Но уже в раннем периоде после травмы можно выполнить пластику изолированных перфораций небольшого размера с помощью трансплантатов — жировой ткани или синтетических материалов, что не отменяет в дальнейшем необходимости длительного наблюдения.

Тимпанопластика с применением аутохряща и аутофасции — эффективный метод реконструкции дефектов барабанной перепонки, в том числе субтотальных, тотальных перфораций [15—17] (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эндоотоскопическая картина. Визуализируются инородные тела в барабанной полости.

Рис. 3. Эндоотоскопическая картина. Выполнена тимпанопластика аутофасцией.

Наибольшее количество пациентов представлено в исследовании M. Keller и соавт. (2017): в выборку включены 254 пациента с травмой барабанной перепонки взрывной этиологии, которым выполнено 352 тимпанопластики. По данным авторов, успешный результат получен в 82,1% случаев. Авторы отмечают, что данный результат можно расценивать как «менее успешный». Оссикулопластика проводилась в 9,1% (32 из 352) случаев. Холестеатома обнаружена у 4,3% (15 из 352) пациентов и ассоциирована с размерами перфорации и локализацией (отмечено, что риск возникновения холестеатомы выше при больших размерах перфорации и краевых перфорациях) [10]. Размеры перфорации барабанной перепонки, в свою очередь, коррелируют с силой взрыва.

Наш опыт хирургического лечения взрывных повреждений структур среднего уха представлен следующей клинической группой: 5 детей (10 клинических случаев) в возрасте от 12 до 17 лет, средний возраст 14,6 года, медиана возраста 14 лет, с двусторонним поражением органа слуха взрывной этиологии. Хирургическое лечение выполнялось в среднем в течение 1,4 мес (min 1 мес, max 5 мес) после полученной травмы. Все дети госпитализированы в плановом порядке, так как ранее проходили лечение в других медицинских учреждениях в связи с политравмой. Уже на этапе оказания первичной медицинской помощи диагностированы различные поражения органа слуха у пациентов, но реконструктивные операции не проводились, несмотря на стойкое снижение слуха на оба уха сразу после травмы.

Субтотальная перфорация барабанной перепонки с обеих сторон отмечалась у 4 пациентов из 5, центральная перфорация слева и две перфорации размерами 1×2 мм справа — у одного пациента. Инородные тела размерами 1×1 мм обнаружены в барабанной полости у 2 (40%) пациентов, они были удалены интраоперационно.

Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки выполняли мультиспиральную компьютерную томографию височных костей для оценки состояния слуховых косточек, структур лабиринта, сосцевидного отростка. Дефекты слуховой цепи отмечались в 2 (20%) из 10 клинических случаев, у одного из пациентов оссикулопластика планируется в качестве второго этапа хирургического лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не выполнена ни одному пациенту, даже с подозрением на развитие холестеатомы. Ввиду наличия в мягких тканях металлических инородных тел (осколков) таким пациентам противопоказано проведение МРТ височных костей. Следует учитывать невозможность проведения МРТ в режиме non-EPI DWI в послеоперационном периоде и планировать second look (хирургическое вмешательство с целью ревизии) изначально [18].

Холестеатома по типу «жемчужины» обнаружена по данным компьютерной томографии (КТ) и подтверждена интраоперационно в 2 (40%) из 10 клинических случаев. У одного из пациентов с двусторонним взрывным поражением, субтотальной перфорацией барабанной перепонки с обеих сторон на момент госпитализации для выполнения тимпанопластики с одной стороны не было признаков холестеатомы по данным КТ и микроотоскопии. Однако множественные холестеатомы второго уха диагностированы через 2 мес, когда пациент был госпитализирован повторно для проведения тимпанопластики с другой стороны.

Всем пациентам выполнялась эндоскопическая тимпанопластика с применением хрящевого аутотрансплантата и височной фасции. Всем пациентам проведена тампонада слухового прохода стерильным гемостатическим материалом. На 21-е сутки после операции тампоны извлекали из уха под контролем эндоскопа или микроскопа.

У пациентов нашей группы не обнаружены массивные повреждения хрящевого каркаса ушной раковины и височной области, поэтому мы могли воспользоваться хрящевым аутотрансплантатом, материалом с доказанной высокой приживляемостью. Повреждения лицевого нерва, травмы височной кости и основания черепа также не отмечены в связи с малыми размерами выборки.

Всем пациентам выполнена тональная пороговая аудиометрия в предоперационном периоде и через 2 мес после операции. У 4 пациентов отмечалась двусторонняя кондуктивная тугоухость II степени, у одного пациента — двусторонняя смешанная тугоухость II степени. По данным тональной пороговой аудиометрии, выполненной через 2 мес после операции, наблюдалось улучшение порогов проводимости в среднем на 9,5 Дб. Катамнестический период в среднем составляет 112±7 дней, медиана 105 (80—150) дней. За период наблюдения каких-либо осложнений (ятрогенной нейросенсорной тугоухости, повреждения слуховой цепи, лицевого нерва, кровотечения, латерализации трансплантата) не отмечалось.

В связи с малым размером выборки, коротким (менее года) катамнестическим периодом полученные нами клинические данные должны быть подвергнуты дальнейшей оценке и коррекции по мере увеличения периода наблюдения.

Выводы

1. Детям и подросткам, оказавшимся как в эпицентре взрыва, так и в зоне поражения взрывной волной, необходимо в раннем периоде после получения травмы провести рутинный оториноларингологический осмотр и оценку слуха. Даже отсутствие видимых повреждений не исключает поражения структур среднего и внутреннего уха.

2. При наличии повреждений ушной раковины и слухового прохода необходимо провести первичную хирургическую обработку раны ткани в соответствии с базовыми принципами лечения взрывных повреждений. При наличии субтотальных и тотальных дефектов рекомендуется провести ревизию барабанной полости и тимпанопластику не позднее чем через 2 мес после травмы.

3. В связи с высоким риском наличия большого количества металлических элементов в мягких тканях пострадавшего при взрыве категорически противопоказано проведение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния структур среднего и внутреннего уха.

4. Небольшие дефекты барабанной перепонки могут быть закрыты с помощью аллотрансплантатов с целью как можно более ранней изоляции барабанной полости от окружающей среды, снижения риска формирования холестеатомы и улучшения слуха. Тимпанопластика с применением аутотрансплантатов — наиболее эффективный метод хирургического лечения перфораций барабанной перепонки в детском и подростковом возрасте.

Заключение

Взрывная травма отличается большой тяжестью поражения, ее лечение предполагает мультидисциплинарный подход, привлечение многих специалистов, многоэтапное хирургическое лечение. Врач-оториноларинголог должен быть задействован в обследовании и лечении пациента, пострадавшего от взрывной травмы, в как можно более ранние сроки, учитывая крайнюю уязвимость органа слуха на всех его структурных уровнях.

Исследование слуха с помощью аудиометрии целесообразно проводить всем пациентам, пострадавшим от взрывной травмы, чтобы определить вид и степень тяжести снижения слуха, а также выработать дальнейшую тактику лечения и реабилитации.

Доля успешного заживления перфораций барабанной перепонки у пациентов со взрывными поражениями ниже, чем при реконструкции дефектов другой этиологии. Возможно, что на эффективность лечения оказывают влияние такие факторы, как общее состояние пациента с политравмой, площадь ожога, многочисленные предшествующие хирургические вмешательства, наличие/отсутствие инородных тел в барабанной полости, близость к эпицентру взрыва, сила ударной волны и т.д.

Соблюдение тайминга, ранняя диагностика и хирургическое лечение, длительное постоперационное наблюдение — основные принципы реконструктивного лечения органа слуха при взрывной травме у детей, они аналогичны таковым у взрослых.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зябкин И.В., Грачев Н.С., Полев Г.А.

Сбор и обработка материала — Полев Г.А., Магомедова А.М.

Статистический анализ данных — Калинина М.П.

Написание текста — Магомедова А.М.

Редактирование — Полев Г.А., Калинина М.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.