Введение
Вестибулярный нейронит (ВН) (или острая односторонняя периферическая вестибулярная гипофункция) клинически представляет собой симптомокомплекс, включающий остро возникший приступ вращательного головокружения высокой интенсивности, продолжительностью не менее 24 ч, сопровождающийся возникновением периферического нистагма, вегетативными реакциями (тошнота, рвота) и постуральными нарушениями в отсутствие вновь возникших симптомов нарушения слуха, а также очаговой неврологической симптоматики [1].
Симптомокомплекс заболевания известен более 100 лет: впервые клинику ВН описал в своем докладе E. Ruttin 27 января 1908 г., основываясь на результатах общеклинического исследования и битермальной водной калорической пробы, он же высказал предположение о возможной воспалительной природе заболевания [2]. Принято считать, что к развитию характерного симптомокомплекса при ВН приводит реактивация вируса простого герпеса 1-го типа в вестибулярном ганглии, что сопровождается воспалительными изменениями в обеих ветвях вестибулярного нерва (общий нейронит) или его отдельной порции, преимущественно верхней (верхний нейронит) [3].
Несмотря на многочисленные публикации, посвященные методологии исследования вестибулярной функции у пациентов с ВН, данная тематика сохраняет свою актуальность, поскольку диагностические критерии ВН до выхода рекомендаций Международного общества Барани в 2022 г. не являлись единообразными [4]. Осложняют диагностику ВН преимущественный упор на клинические критерии, а не на объективные методы инструментальных исследований и нейровизуализации, а также необходимость дифференциальной диагностики с гетерогенной группой различных заболеваний, в том числе ургентных центральных нозологий, сопровождающихся острым приступом головокружения: это инфаркт в стволе мозга или мозжечке, комбинированные острые центральные и периферические поражения (инфаркт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, который может поражать лабиринт, мозжечок и/или ствол мозга, или синдром Сусака), первый приступ вестибулярной мигрени, болезнь Меньера, синдром Рамсея Ханта и др. [5, 6]. Клиническая триада скринингового обследования (тест поворота головы, взор-индуцированный нистагм, косая девиация взора) у постели больного в первые сутки с момента дебюта вестибулярных симптомов описана J. Kattah в 2009 г., ее высокая чувствительность и специфичность доказаны в последующих исследованиях [7]. Чувствительность и диагностическая значимость клинических методов исследования в восстановительном периоде ВН — остром (до 14 сут) и подостром (до 3 мес) — не столь широко освещена в литературе.
Цель исследования — оптимизировать диагностический алгоритм при вестибулярном нейроните на основании оценки чувствительности клинических методов исследования вестибулярной функции в восстановительном периоде заболевания.
Материал и методы
В исследование включены 52 пациента (29 мужчин и 33 женщины, средний возраст 44,3±12,8 года), обследованных на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ в период с декабря 2021 г. по январь 2023 г., которые соответствовали клиническим критериям ВН (2022): 1) острый эпизод вращательного головокружения длительностью более 24 ч, возникший не более чем за 3 сут до момента первичного обращения; 2) отсутствие вновь возникших аудиологических симптомов (шум в ухе, снижение слуха по данным тональной пороговой аудиометрии); 3) отсутствие очаговых неврологических симптомов по данным неврологического исследования и изменений в веществе головного мозга по данным методов нейровизуализации (магнитно-резонансная томография головного мозга); 4) одностороннее нарушение горизонтального вестибулоокулярного рефлекса в тесте поворота головы, подтвержденное при проведении видеоимпульсного теста (vHIT); 5) нистагм, характерный для периферического вестибулярного поражения (горизонтальный, быстрая фаза направлена в сторону здорового уха, усиливается при отсутствии фиксации взора, усиливается в тесте встряхивания головы (ТВГ)). В исследование включали пациентов с изолированным нарушением функции верхней порции вестибулярного нерва (нарушение функции горизонтального (ГПК) и верхнего полукружных каналов), подтвержденным результатами vHIT. Из исследования исключали пациентов с органическими заболеваниями центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, выраженным нарушением зрения, поскольку данные факторы оказывают существенное влияние на сроки формирования центральной вестибулярной компенсации. Все пациенты получали стандартизированную медикаментозную терапию в рамках действующих рекомендаций: симптоматическую терапию (вестибулосупрессоры) в сроки 1—3 сут с момента дебюта симптомов, патогенетическую терапию (глюкокортикостероиды), всем проведена вестибулярная реабилитация [8]. Исследование вестибулярной функции выполняли в остром (до 14 дней: на момент первичного обращения, на 7-й и 14-й день) и подостром (до 3 мес: на 28-й и 90-й день) периодах ВН. Вестибулярную функцию в обследованной выборке оценивали на основании результатов следующих тестов: 1) исследование глазодвигательных проб — оценка спонтанного нистагма в покое и в ТВГ (под контролем зрения, в очках Френзеля, с помощью видеонистагмографии); исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (тест поворота головы, vHIT); исследование центральных глазодвигательных реакций (зрительных саккад, плавного слежения, оптокинетического нистагма); тест субъективной зрительной вертикали (СЗВ); тест динамической остроты зрения (ДОЗ); 2) оценка статокоординаторных и статокинетических проб — пальце-пальцевой, пальце-носовой пробы, пробы Фишера—Барре, простой и усложненной позы Ромберга, фланговой ходьбы, ходьбы по прямой, теста на диадохокинез, маршевой пробы. Проводили оценку показателя чувствительности (Se) клинических методов исследования [9]. Se клинического теста рассчитывали по формуле: отношение числа истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных результатов; результат выражали в процентах. В качестве «золотого стандарта» для диагностики острой односторонней периферической вестибулярной гипофункции использовали vHIT. Наличие саккады с ГПК в сочетании со снижением коэффициента gain (соотношение скорости поворота головы и глаз) менее 0,7 расценивали как периферическую вестибулярную гипофункцию (истинно положительный результат) [10]. Отсутствие саккады с ГПК в сочетании со значением коэффициента gain более 0,7 расценивали как норму (восстановление вестибулярной функции, истинно отрицательный результат).
Результаты
Характер жалоб пациентов с ВН зависел от сроков заболевания. С 1-х по 3-и сутки 98% (n=51) пациентов описывали вращательное головокружение высокой интенсивности, сопровождающееся вегетативными реакциями и нарушением равновесия. Спустя 7 дней с момента дебюта симптомов характер жалоб менялся: 87% (n=46) пациентов предъявляли жалобы на неустойчивость, ощущение нечеткости зрения, которое возникало при движении.
При динамическом наблюдении пациентов мы фиксировали восстановление вестибулярной функции, подтвержденное vHIT, с 7-го дня заболевания. Вестибулярная гипорефлексия по данным vHIT зафиксирована на 3-й день у 100% (n=52) обследованных, на 7-й день — у 92% (n=48), на 14-й день — у 48% (n=25), на 28-й день — у 38% (n=20), на 90-й день — у 29% (n=15) обследованных. Через 3 мес, 6 мес и 12 мес результаты обследования пациентов были идентичны: односторонняя гипофункция по данным vHIT подтверждена у 29% (n=15) пациентов, перенесших ВН. На длительность и полноту процессов компенсации оказывают влияние различные факторы, однако их продолжительность ограничивается временным интервалом 3 мес с момента дебюта симптомов ВН.
Показатель Se глазодвигательных тестов у пациентов с ВН в динамике в течение 3 мес представлен в табл. 1. Ни у одного пациента с ВН не зафиксированы центральные глазодвигательные нарушения (саккады, плавное слежение, горизонтальный оптокинез).
Таблица 1. Чувствительность (Se) глазодвигательных тестов у пациентов с вестибулярным нейронитом в течение 3 мес
| Метод обследования | Пациенты с вестибулярным нейронитом (n=52) | ||||
| срок наблюдения, день | |||||
| 3—7-й | 7-й | 14-й | 28-й | 90-й | |
| SpNy под контролем зрения, % | 85 | 8 | 0 | 0 | 0 |
| SpNy в очках Френзеля, % | 100 | 56 | 48 | 25 | 13 |
| SpNy под контролем VNG, % | 100 | 100 | 96 | 80 | 67 |
| Нистагм в тесте ТВГ в очках Френзеля, % | 100 | 83 | 72 | 75 | 80 |
| Нистагм в тесте ТВГ под контролем VNG, % | 100 | 98 | 96 | 95 | 93 |
| Тест СЗВ, отклонение более 2°, % | 81 | 44 | 36 | 5 | 0 |
| Нарушение в тесте ДОЗ, % | 100 | 83 | 84 | 75 | 53 |
| Нарушение (саккада) в тесте поворота головы, % | 100 | 92 | 68 | 60 | 47 |
Примечание. SpNy — исследование спонтанного нистагма; VNG — видеонистагмография; ТВГ — тест встряхивания головы; тест СЗВ — тест субъективной зрительной вертикали; тест ДОЗ — тест динамической остроты зрения.
Чувствительность глазодвигательных тестов под контролем зрения была высокой в остром периоде заболевания, в сроки до 7 дней. С 14-го до 28-го дня высокую чувствительность сохраняли глазодвигательные тесты, выполняемые с видеофиксацией нистагма (VNG) или в очках Френзеля: ТВГ в очках Френзеля и под контролем VNG, оценка спонтанного нистагма при депривации зрения под контролем VNG, а также тест ДОЗ.
Обращает на себя внимание снижение чувствительности теста поворота головы под контролем зрения в подостром периоде заболевания, к 28-му дню с момента дебюта симптомов. Это связано не только с полным восстановлением горизонтального вестибулоокулярного рефлекса, но и с активацией центральных механизмов компенсации с формированием скрытой, невидимой глазом, компенсаторной саккады.
У пациентов с ВН статокоординаторные тесты являются чувствительными в остром периоде заболевания, в первые дни (до 7 дней) с момента дебюта симптомов (табл. 2). В дальнейшем их чувствительность прогрессивно снижается. В подостром периоде заболевания чувствительность статокоординаторных тестов является низкой. Нарушения при выполнении пробы на диадохокинез, фланговой походки не зафиксированы ни у одного обследованного пациента.
Таблица 2. Чувствительность (Se) статокоординаторных и статокинетических тестов у пациентов с вестибулярным нейронитом
| Метод обследования | Пациенты с вестибулярным нейронитом (n=52) | ||||
| срок наблюдения, день | |||||
| 3—7-й | 7-й | 14-й | 28-й | 90-й | |
| Пальце-носовая проба, промахивание в сторону поражения, % | 77 | 15 | 8 | 0 | 0 |
| Проба Фишера—Барре, отклонение в сторону пораженного лабиринта, % | 88 | 44 | 28 | 10 | 7 |
| Пальце-пальцевая проба, отклонение в сторону пораженного лабиринта, % | 75 | 17 | 4 | 0 | 0 |
| Проба Ромберга простая, отклонение в сторону поражения, % | 94 | 21 | 8 | 5 | 0 |
| Тандем Ромберга, отклонение в сторону поражения, % | 96 | 67 | 48 | 10 | 13 |
| Маршевая проба, поворот более 30° в сторону пораженного лабиринта, % | 94 | 17 | 12 | 5 | 7 |
| Походка по прямой, % | 96 | 15 | 8 | 5 | 7 |
Обсуждение
Для пациентов с ВН даже в острой стадии заболевания не характерны центральные глазодвигательные нарушения, взор-индуцированный нистагм, косая девиация взора, нарушение проб на диадохокинез.
Статокоординаторные и статокинетические тесты обладают высокой чувствительностью только в острой стадии заболевания, в сроки до 7 дней с момента дебюта симптомов.
Степень нарушения вестибулоокулярного рефлекса, динамику его восстановления, полноту и эффективность механизмов центральной компенсации позволяет наиболее полно оценить видеоимпульсный тест [11, 12]. Мы предполагали, что объем повреждения (количество поврежденных ампулярных рецепторов) может оказывать влияние на динамику восстановления вестибулярной функции, поэтому включили в исследование гетерогенную группу пациентов с верхним ВН (с нарушением функции ГПК и ВПК) [13].
В своем исследовании B. Büki и соавт. отметили, что вероятность восстановления вестибулоокулярного рефлекса в исходе перенесенного ВН составляет 50% [14]. Восстановление функции по данным vHIT спустя 3 мес с момента дебюта симптомов мы наблюдали у 71% (n=37) обследованных пациентов. У 29% (n=15) пациентов по данным vHIT зафиксировали сохранение межлабиринтной асимметрии, при этом формирование скрытой саккады отметили у 15% (n=8) пациентов, а сохранение явной (видимой глазом) саккады, отражающей нарушение процессов центральной компенсации, — у 14% (n=7) больных ВН.
Восстановление вестибулярной функции после перенесенного ВН представляет собой длительный процесс, сроки которого индивидуальны: объективное улучшение вестибулярной функции (увеличение коэффициента gain на стороне поражения, уменьшение межлабиринтной асимметрии, исчезновение саккады по данным vHIT) у пациентов мы наблюдали в сроки от 14 дней до 3 мес с момента дебюта симптомов заболевания.
Активно разрабатываются факторы, оказывающие влияние на выздоровление после перенесенного ВН. Ряд исследователей предполагают, что показатели межлабиринтной асимметрии по данным vHIT имеют значение при определении прогноза заболевания [15]. В то же время исследование Q. Arshad и соавт. демонстрирует, что превалирующая роль в долгосрочном прогнозе при ВН принадлежит не остаточной вестибулярной функции, а сопутствующей патологии: сочетание ВН с мигренью, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, визуальным головокружением препятствует симптоматическому восстановлению после ВН [16].
Выводы
1. Чувствительность клинических тестов у пациентов с вестибулярным нейронитом зависит от сроков обследования пациента.
2. Статокоординаторные и статокинетические тесты обладают наиболее высокой чувствительностью в остром периоде вестибулярного нейронита, в сроки до 7 дней с момента дебюта симптомов.
3. Глазодвигательные тесты под контролем зрения обладают наиболее высокой чувствительностью в остром периоде вестибулярного нейронита, в сроки до 7 дней с момента дебюта заболевания. С 7-го по 14-й день благодаря активации статических компенсаторных процессов происходит значительное снижение спонтанной симптоматики, поэтому в подостром периоде вестибулярного нейронита необходимо использование специальных инструментов (очков Френзеля или видеонистагмографии), исключающих фиксацию взора, для повышения чувствительности глазодвигательных тестов (в первую очередь спонтанного нистагма и нистагма в тесте встряхивания головы).
4. В подостром периоде вестибулярного нейронита происходит прогрессирующее снижение чувствительности теста поворота головы и теста динамической остроты зрения. Отсутствие отчетливо видимой глазом саккады в тесте поворота головы и улучшение показателей динамической остроты зрения в подостром периоде вестибулярного нейронита свидетельствуют не только о восстановлении вестибулярной функции, но и об успешной центральной компенсации и формировании скрытой саккады.
5. Сроки процессов восстановления вестибулярной функции после перенесенного вестибулярного нейронита индивидуальны: спустя 14 дней восстановление вестибулярной функции зафиксировали у 52% (n=27) пациентов, спустя 1 мес — у 62% (n=32), спустя 3 мес — у 71% (n=37) больных верхним вестибулярным нейронитом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.