Введение

Сосудистые новообразования составляют 1—7% среди всех доброкачественных новообразований человека [1].

Впервые сосудистые образования отнесли к опухолевым процессам Н.Н. Петров и С.А Холдин («Злокачественные опухоли», 1932 г.) [2]. С середины 70-х годов ХХ века в научной литературе стали разделять ангиодисплазии и гемангиомы как отдельные нозологические формы.

Гемангиома — это доброкачественное новообразование сосудистого происхождения с эпителиальной пролиферацией [3].

Данное сосудистое новообразование может возникать из любой ткани, в состав которой входит сосудистый компонент (это кожа, слизистая оболочка, мышцы, железы и кости) [4]. Встречается как у мужчин, так и у женщин, во всех возрастных группах. Чаще встречается у детей, подростков и женщин репродуктивного возраста и составляет 20% от всех доброкачественных новообразований полости носа [5].

По данным C. Delbrouck и соавт., частота различных локализаций гемангиомы полости носа распределена следующим образом: латеральная стенка полости носа — в 71,9% случаев, преддверие носа — в 15,6% случаев, перегородка носа — в 12,5% случаев [6]. По данным других авторов, гемангиома локализуется чаще на перегородке носа (65%), реже на латеральной стенке полости носа (18%) и еще реже в преддверии носа (16%) [5, 7, 8]. В литературе описаны случаи внутрикостной кавернозной гемангиомы (ВККГ) средней и нижней носовых раковин, а также лобной кости [8—10]. В зарубежной литературе сообщалось лишь о четырех случаях ВККГ средней носовой раковины [5, 8, 11, 13].

Классической клинической картиной гемангиомы полости носа является односторонняя носовая обструкция в сочетании с рецидивирующими носовыми кровотечениями из одноименной половины носа, но последние проявляются на более поздних стадиях развития заболевания. При эндоскопическом осмотре гемангиома слизистой оболочки выглядит как округлое солитарное образование красного или красно-багрового цвета, иногда с бугристой поверхностью, покрытое корками и кровоточащее при прикосновении носовым зондом [7]. При компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП) гемангиома слизистой оболочки определяется как мягкотканное новообразование без признаков костной деструкции и инвазии в мягкие ткани. Образование активно накапливает контрастный агент при внутривенном контрастировании [13]. Описаны случаи эндофитного и инфильтративного роста гемангиом, локализующихся на латеральной стенке полости носа [14, 15].

Внутрикостную гемангиому (ВКГ) впервые, в 1849 г., описал Stanley, включая центральную и периферическую разновидности. Это образование встречается крайне редко и составляет менее 1% всех внутрикостных опухолей [5, 10]. Центральная ВКГ берет свое начало в центральной части костной ткани и распространяется по направлению к надкостнице, тогда как периферическая ВКГ берет свое начало в сосудах надкостницы и распространяется в центральную часть кости [16].

ВКГ — медленно растущее образование, которое в большинстве (~99%) наблюдений не имеет каких-либо клинических симптомов. Исключение составляют случаи, когда за счет экспансивного роста образование сдавливает окружающие структуры, приводя к внешне заметному выбуханию и отеку пораженной области, что наиболее характерно для костей черепа. При больших размерах и локализации в критически значимых зонах могут отмечаться патологические переломы. Большинство ВКГ имеют кавернозную структуру, и чаще всего такие опухоли локализуются в позвонках и костях черепа [11].

К главным КТ-характеристикам ВКГ относят:

— участок склеротического или смешанного (склеротически-жирового) характера;

— трабекулярную структуру;

— крапчатый вид (узор «в горошек») на аксиальных срезах;

— поперечную исчерченность (симптом «бревенчатого моста») на коронарных и сагиттальных срезах [17].

Постановка заключительного диагноза при любом виде гемангиом возможна только после проведения гистологического исследования биопсийного материала. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ с контрастированием важны для определения степени распространения опухоли в окружающие ткани, оценки степени васкуляризации, что необходимо для определения тактики хирургического лечения и профилактики интраоперационной кровопотери [13].

В большинстве описанных в литературе случаев ВКГ были удалены. Во избежание рецидива авторы рекомендуют проводить полное удаление опухоли — с подлежащими неизмененными тканями [11]. Иногда перед непосредственным удалением выполнялись эмболизация и склеротерапия, но эффективность этих методов не всегда оправданна. По данным некоторых исследований, эмболизация является необходимой процедурой для снижения риска развития профузного интраоперационного кровотечения [13]. В то же время другие авторы считают предварительную эмболизацию сосудов необязательной. Операция может быть выполнена эндоназальным доступом с удалением образования единым блоком [8].

В данной статье впервые в отечественной литературе представлены два клинических случая внутрикостной центральной гемангиомы средней носовой раковины.

Клинический случай №1

В лор-отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ 15.11.21 обратилась женщина 84 лет с жалобами на заложенность носа и затруднение носового дыхания через правую половину полости носа в течение 4 лет. Носовые кровотечения и травмы лица отрицает. При передней риноскопии было обнаружено значительное увеличение переднего конца средней носовой раковины, достигающей дна полости носа, по типу гигантской concha bullosa. При пальпации консистенция гипертрофированной раковины соответствовала костной плотности. Образование было покрыто неизмененной слизистой оболочкой, без признаков гиперваскуляризации (рис. 1).

Рис. 1. Передняя риноскопия. Визуализируется объемное образование костной плотности, перекрывающее общий носовой ход справа.

Других патологических изменений при обследовании головы и шеи обнаружено не было. КТ ОНП показала наличие неоднородного образования с участками костной плотности, четкими контурами, исходящее из области передних отделов средней носовой раковины. Окружающие ткани без патологических изменений, эрозий и деструкций не обнаружено. Наблюдалось минимальное отклонение перегородки носа (рис. 2). Мы не проводили МРТ, потому что сосудистая патология не предполагалась.

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной (а) и аксиальной (б) проекциях.

В передних отделах полости носа определяется исходящее из переднего конца средней носовой раковины образование овоидной формы с четкими ровными контурами, неоднородной структурой с выраженной трабекулярностью.

Дооперационное обследование пациентки было ограничено проведением КТ ОНП без контрастного усиления, так как отсутствовали клинические признаки гиперваскуляризации образования и КТ-признаки инвазивного роста. Образование имело преимущественно костную структуру. Изменения были расценены как гипертрофия средней носовой раковины.

Пациентке была проведена резекция средней носовой раковины в пределах здоровой ткани эндоназальным эндоскопическим доступом. Пораженный участок был размером 2×2,5 см. Интраоперационно отмечалось умеренное кровотечение, которое было купировано при помощи электрокоагулятора. С целью гемостаза полость носа тампонировали тампоном Merocel (Medtronic, США). Тампон был удален через сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана на 2-е сутки после операции. Пораженный участок средней носовой раковины состоял из костных трабекул и анастомозирующих сосудистых каналов кавернозного типа (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная эндоскопическая картина. Трабекулярное строение опухоли.

Гистологическое исследование: доброкачественное новообразование, состоящее из наполненных кровью тонкостенных сосудов между костными трабекулами; субэпителиальная строма очагово фиброзирована с наличием рассеянной лимфоплазмоцитарной инфильтрации, определяются паретически расширенные и очагово сливающиеся кровеносные сосуды капиллярного типа без пролиферации эндотелия; определяются многочисленные костные трабекулы.

Гистологическая картина была расценена как ВККГ средней носовой раковины (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Гистологическая картина удаленного новообразования.

1 — строма; 2 — микроплазмоцитарная инфильтрация; 3 — кровеносные сосуды капиллярного типа; 4 — костные трабекулы; 5 — респираторный эпителий. Окраска гематоксилином и эозином. ×5, ×10.

При контрольном обследовании пациентки через 9 мес после оперативного лечения, по результатам КТ ОНП и эндоскопического исследования, данных за рецидив новообразования не получено (рис. 5). Пациентка жалоб не предъявляла.

Рис. 5. По результатам КТ ОНП (а) и эндоскопического осмотра (б) данных за рецидив новообразования не получено.

Клинический случай №2

В лор-отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ 11.05.22 обратилась женщина 39 лет с жалобами на затруднение носового дыхания через правую половину полости носа в течение 5 лет. Пациентка отрицала носовые кровотечения и травмы лица в анамнезе. При проведении передней риноскопии определялось значительное увеличение переднего конца правой средней носовой раковины, достигающей дна полости носа, по типу гигантской concha bullosa. При дотрагивании зондом консистенция гипертрофированной раковины соответствовала костной плотности. Поверхность образования была представлена неизмененной слизистой оболочкой без признаков гиперваскуляризации (рис. 6).

Рис. 6. Передняя риноскопия. Визуализируется объемное образование костной плотности, перекрывающее общий носовой ход справа.

Других видимых патологических изменений при осмотре лор-органов, лица, головы и шеи обнаружено не было. На основании данных КТ на уровне переднего конца средней носовой раковины справа определялось объемное образование округлой формы с четкими ровными контурами, однородной костной структурой и наличием кортикального слоя (рис. 7). При обследовании данной пациентки МРТ не проводилась, так как сосудистая патология не предполагалась.

Рис. 7. КТ ОНП околоносовых пазух в коронарной (а) и аксиальной (б) проекциях.

Справа в передних отделах полости носа, на уровне переднего конца средней носовой раковины, определяется округлое костное образование с четкими ровными контурами, слизистая средней носовой раковины утолщена.

Дооперационное обследование данной пациентки было ограничено проведением КТ ОНП без контрастирования, так как при объективном осмотре отсутствовали признаки гиперваскуляризации и КТ-признаки инвазии образования в окружающие ткани. Образование было представлено преимущественно костной тканью. Учитывая вышеизложенное, данная патология была расценена как гипертрофия средней носовой раковины.

Пациентке была проведена резекция правой средней носовой раковины в пределах здоровой ткани эндоназальным эндоскопическим доступом, размеры пораженного участка составили 2×2 см. Интраоперационно отмечалось умеренное кровотечение, которое было купировано при помощи электрокоагулятора. Произведена тампонада правой половины полости носа тампоном Merocel (Medtronic, США) с целью гемостаза. Тампон был удален через сутки после проведения хирургического лечения. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Пациентка была выписана на 2-е сутки после операции. Пораженный участок правой средней носовой раковины состоял из костных трабекул и анастомозирующих сосудистых каналов кавернозного типа (рис. 8).

Рис. 8. Интраоперационная эндоскопическая картина. Трабекулярное строение опухоли.

Гистологическое исследование: полиповидные фрагменты слизистой оболочки, выстланные респираторным эпителием, отечная строма, сосуды венозного типа; по периферии образования определяются единичные фокусы лимфоцитарной инфильтрации и очаговый склероз; обнаруживаются крупные костные трабекулы.

Гистологическая картина была расценена как ВККГ средней носовой раковины (рис. 9 на цв. вклейке).

Рис. 9. Гистологическая картина удаленного новообразования.

1 — респираторный эпителий; 2 — сосуды венозного типа; 3 — очаг склероза; 4 — фокус лимфоцитарной инфильтрации; 5 — слизистая железа; 6 — костная трабекула. Окраска гематоксилином и эозином. ×5, ×10.

При динамическом обследовании пациентки через 9 мес после хирургического лечения, по результатам КТ ОНП и эндоскопического исследования, данных за рецидив новообразования не получено (рис. 10). Пациентка жалоб не предъявляла.

Рис. 10. По результатам КТ ОНП (а) и эндоскопического осмотра (б) данных за рецидив новообразования не получено.

Заключение

Внутрикостные гемангиомы носовых раковин, особенно средних носовых раковин, крайне редки в практике оториноларинголога. При выраженной гипертрофии носовой раковины следует исключать данный вариант патологии. Как и при других опухолевых образованиях, диагностические методы должны включать КТ с внутривенным контрастированием и/или МРТ головы, а также морфологическое исследование. Так как в представленных клинических случаях в предоперационном периоде вопрос о сосудистой патологии средней носовой раковины не рассматривался, то КТ с контрастированием и МРТ не проводились. Однако данные исследования дают возможность выявить гиперваскуляризацию новообразования, что позволяет предупредить интраоперационные осложнения и провести дифференциальную диагностику со злокачественными образованиями.

Поскольку в обоих клинических случаях выраженного интраоперационного кровотечения не наблюдалось, можно сделать вывод, что предварительная эмболизация данного рода новообразований нецелесообразна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.