Введение

Лобная пазуха (ЛП) всегда была наиболее трудной для хирургического доступа и наименее предсказуемой в отношении результатов хирургического лечения хронического фронтита [1—4]. Внедрение эндоскопических подходов в хирургическое лечение различных форм хронического синусита позволило значительно улучшить его результаты, однако проблема высокой технической сложности и недостаточной эффективности хирургического лечения воспалительных заболеваний ЛП, особенно после выполнения ряда безуспешных операций, остается крайне актуальной [5, 6]. Это обусловлено двумя фундаментальными причинами — сложным анатомическим строением ЛП и пути ее оттока, а также высокой предрасположенностью лобного кармана к послеоперационному рубцеванию. В отличие от верхнечелюстной пазухи, где удалось практически полостью отказаться от применения наружного доступа, в хирургии ЛП наружные доступы все еще пользуется большой популярностью среди ринологов [7—9]. При этом единое мнение об оптимальном хирургическом подходе в этой области не выработано, что обусловлено риском вторичного рубцевания соустья ЛП и техническими сложностями при использовании любых способов вмешательства [10].

Цель исследования — описать эволюцию подходов в хирургии лобной пазухи и существующие на сегодняшний день проблемы и противоречия.

Материал и методы

Проведен обзор литературы, посвященной хирургии лобной пазухи. Поиск литературных источников осуществляли в базах данных научных публикаций eLibrary, Scopus и PubMed по ключевым словам: «лобная пазуха», «эндоскопическая фронтотомия», «наружная фронтотомия», «расширенная ринохирургия», «frontal sinus surgery», «extended frontal sinus surgery», «Draf III», «modified Lothrop», «frontal drillout», «frontal sinus obliteration». Кроме этого, в обзор включены монографии и руководства по хирургии околоносовых пазух.

Результаты и обсуждение

Исторические предпосылки современного подхода в хирургии лобной пазухи

История хирургии ЛП насчитывает несколько столетий: первое сообщение о подобной операции датировано 1750 г. [11]. Эволюция хирургических вмешательств в этой области происходила по пути от радикальных подходов с применением наружного доступа к малоинвазивным и эндоскопическим техникам. Эру трепанопункции и радикальной фронтотомии сменила эра эндоназальной фронтотомии, начало которой положил H.A. Lothrop в 1899 г. [12], а также наружной фронтоэтмоидотомии [11]. Результаты этих операций оставляли желать лучшего, поскольку нередко заканчивались вторичным стенозом носолобного соустья и сопровождались внутричерепными осложнениями. В 1958 г. предложен остеопластический доступ в ЛП через ее переднюю стенку. Использование модификации последнего с дополнительной облитерацией полости пазухи мягкими тканями способствовало улучшению отдаленных результатов и привлекло хирургов отсутствием косметического дефекта [13]. Тем не менее многие оториноларингологи считали эту операцию слишком инвазивной и технически сложной, поиск более простых и менее травматичных подходов продолжился [11, 13, 14]. До внедрения интраоперационных методов визуализации эндоназальное вскрытие ЛП широко не использовалось в связи с высоким риском интраоперационных осложнений. Так, в своем докладе по эндоназальной хирургии ЛП на III съезде отоларингологов в 1913 г. А.И. Иванов сообщил, что никогда нельзя быть уверенным в том, что инструмент оказался в ЛП, клетке решетчатого лабиринта или в полости черепа [15]. Несмотря на это, Я.С. Темкин и соавт. (1947) указывали на сложность и высокий риск осложнений вплоть до смертельного исхода при «больших» операциях на ЛП с наружным доступом. Авторы рекомендовали ограничиваться эндоназальным освобождением лобно-носового канала с помощью петли и конхотома с возможной дополнительной резекцией переднего конца средней носовой раковины, а также зондированием ЛП [16]. Ф.С. Бокштейн детально описывал эндоназальные методы вскрытия ЛП с помощью долота и фрез и обращал внимание на необходимость избегать удаления слизистой оболочки лобного кармана посредством ложек, чтобы предотвратить рубцевание [17].

Авторы Атласа оперативной оториноларингологии под ред. В.С. Погосова (1983) рекомендовали применять эндоназальное вскрытие ЛП по Галле и только в случаях его неэффективности прибегать к фронтотомии наружным доступом по методу Киллиана или Рети [18].

Первые эндоскопические операции на ЛП, направленные на восстановление их вентиляции, разработаны W. Messerklinger (1980), W. Draf (1991), M.E. Wigand, W. Hosemann (1989), которые детально описали важные анатомические ориентиры для выполнения вмешательств на ЛП: переднюю решетчатую артерию, медиальную стенку орбиты и среднюю носовую раковину [19—21].

Первые эндоскопические операции в Советском Союзе были выполнены в 80-е годы Г.З. Пискуновым и врачами Первого медицинского института под руководством Н.А. Преображенского, а первые результаты опыта применения эндоскопов в ринологии опубликовали А.В. Староха и Н.Ф. Бабич [22].

D.W. Kennedy и B.A. Senior (1997), опираясь на положения концепции W. Messerklinger, подробно описали технику хирургических вмешательств на ЛП. H. Stammberger и W. Posawetz (1990) популяризировали подход W. Messerklinger, расширив показания к эндоскопическим вмешательствам на ЛП, детально описав анатомию этой области и технику вмешательства, известную как метод «очищения скорлупы яйца» (uncapping the egg) [23, 24].

Большой вклад в раннюю эндоскопическую хирургию ЛП внесли S.D. Schaefer и L.G. Close (1990), которые адаптировали методы W. Messerklinger и M. Wigand [25]. В 1990 г. W. Draf представил результаты применения расширенного доступа в ЛП на первом международном симпозиуме по эндоскопической ринохирургии (First International Symposium on Contemporary Sinus Surgery, Питтсбург, США) [26].

В 1991 г. W. Draf опубликовал результаты хирургического лечения 378 пациентов с хроническим фронтитом, которым проводили различные по объему эндоназальные вмешательства на ЛП: «простое» дренирование (191 пациент), «расширенное» дренирование (186 пациентов) и «срединное» дренирование (12 пациентов), которые позже автор классифицировал по трем типам вмешательств: Draf I, Draf IIa, b, Draf III. Операции выполнялись под контролем операционного микроскопа и эндоскопа, в ряде случаев с применением наружного доступа и, по сообщению авторов, приводили к излечению в 90% случаев при полном отсутствии осложнений [11]. В 1991 г., основываясь на технике W. Draf, M. May подробно описал анатомию лобного кармана и технику расширенного вмешательства на ЛП с применением эндоназального эндоскопического подхода [27].

В 1994 г. L.G. Close впервые описал модифицированную операцию Лотропа (Lothrop) на 11 пациентах, идею которой он услышал от W.F. Thumfart и E. Stennert при личном общении в 1993 г. Модификация автора отличалась использованием исключительно эндоназального подхода на протяжении всей операции с применением эндоскопа [28]. Модифицированную операцию Лотропа также описали W.E. Gross и D. Becker в 1995 г., она была предварительно апробирована на кадаверах, затем успешно применена в лечении 14 пациентов, при этом использовался исключительно эндоскопический подход. В своей статье авторы указали на чрезвычайно агрессивный подход, который предлагал использовать W. Draf в качестве «простого» дренирования у пациентов с полипозным риносинуситом при отсутствии изменений в ЛП. Кроме того, исследователи обратили внимание на высокое сходство операции «срединного» дренирования, описанной W. Draf, и эндоназальной модификации операции Лотропа, причем различие заключалось лишь в использовании микроскопа и эпизодическом применении наружного доступа [29].

Одновременно развивались и внедрялись методы функциональной эндоскопической ринохирургии, которые основывались на предложенных W. Draf техниках выполнения хирургических вмешательств на ЛП [30]. Но, несмотря на прогресс в области развития технологий, проблема формирования устойчивого фронтита сохранилась, в настоящее время она остается актуальной и при применении эндоскопических подходов.

Классификация эндоскопических вмешательств на лобных пазухах и противоречия в ее интерпретации

Классификация объемов эндоскопических вмешательств на ЛП по W. Draf с момента ее первого описания не изменилась. В настоящее время она используется чаще всего. Однако, несмотря на подробное описание автором каждого объема вмешательства, в литературе зачастую встречаются различные интерпретации этих подходов. Наблюдаемые несоответствия относятся преимущественно к операциям Draf I и Draf IIa. Что касается эндоскопической фронтотомии Draf IIb и Draf III, большинство авторов придерживаются оригинального описания метода, хотя техника выполнения Draf III нередко различается у разных авторов.

Рассмотрим оригинальное описание операций на лобных пазухах и наиболее частые вариации их интерпретаций.

Операцию Draf I автор метода называл «простым» дренированием, объем вмешательства включает этмоидотомию с удалением всех клеточных перемычек в области лобного кармана и сохранением слизистой оболочки [20]. Идентично объем операции Draf I интерпретируют C. Georgalas и соавт. [31]. Однако в большинстве случаев описание этого варианта вмешательства принципиально отличается от оригинального. Так, R. Weber и соавт. (2001) определяют операцию Draf I как «удаление патологических тканей лобного кармана ниже уровня соустья лобной пазухи», что включает удаление клеток решетчатого лабиринта, заполняющих лобный карман, без вмешательства непосредственно на соустье лобной пазухи [32]. Draf II исследователи определяют как удаление решетчатых клеток, пролабирующих в ЛП, что идентично методу «очищения яйца», описанному F.A. Kuhn и H. Stammberger. Авторы называют эти этапы как «удаление дна лобной пазухи между бумажной пластинкой и средней раковиной (Draf IIа) или перегородкой носа» (Draf IIв). Однако противоречие заключается в том, что удаление клетки решетчатого лабиринта, пролабирующей в ЛП, никак не связано с процессом удаления дна ЛП, поскольку дно пазухи образовано другими структурами — лобной костью, лобными отростками верхней челюсти, назальной остью и верхними отделами перегородки носа [28].

C.S. Dassi и соавт. (2020) в обзорной статье определили Draf I как удаление крючковидного отростка и медиальной ламеллы клетки agger nasi с возможным дополнительным удалением передней стенки решетчатой буллы [33]. Другие манипуляции, по мнению авторов, должны быть исключены, чтобы не увеличить риск рубцевания лобного кармана. При этом исследователи ссылаются на автора метода, который, в свою очередь, описывает его иначе, а также на обзорную статью R.K. Weber и W. Hosemann (2015), откуда как раз и приведена цитата, хотя авторы этой статьи не приводят ссылку на источник [34].

R. Weber (2009) под операцией Draf I подразумевает лишь удаление крючковидного отростка, в то время как W.M. Abuzeid и соавт. (2016) — переднюю этмоидотомию без выполнения манипуляций в области самого лобного кармана, однако не уточняя, какие именно клетки решетчатого лабиринта должны быть удалены [35, 36].

A.S. DeConde и T.L. Smith (2016) подразумевают тотальную этмоидотомию без манипуляций в самой узкой части лобного кармана, однако остается неясным, изменяется ли объем операции при наличии клеток, пролабирующих в ЛП [37]. N.A. Cohen и D.W. Kennedy (2005) рассматривают щадящий эндоскопический подход в хирургии ЛП как тотальную этмоидотомию без непосредственного вмешательства в ЛП (Draf I) или с проведением фронтотомии (Draf IIa) [38].

В других работах не уточняется тип выполненной операции на ЛП, авторы называют ее функциональной фронтальной синусотомией, при этом в большинстве случаев подразумевается тщательное и полное удаление клеток решетчатого лабиринта, заполняющих лобный карман, с сохранением слизистой оболочки [39]. В более поздней статье N.A. Cohen и D.W. Kennedy (2006), описывая техники операций на ЛП, приводят три возможных объема операции:

— стандартная эндоскопическая хирургия ЛП, подразумевающая тщательное удаление клеток решетчатого лабиринта из лобного кармана, допускающая проведение дополнительной трепанопункции;

— операция «спасения» ЛП — дальнейшее расширение соустья пазухи за счет удаления костного массива;

— операция Draf III — двустороннее высверливание как последнее вмешательство на ЛП перед осуществлением облитерации ЛП [40].

Операцию Draf II автор определял как «расширенное» дренирование ЛП, подразумевающее после удаления клеток решетчатого лабиринта расширение соустья ЛП за счет удаления дна ЛП между бумажной пластинкой и средней раковиной (Draf IIa) или перегородкой носа (Draf IIb) кпереди от обонятельной ямки (определив положение 1-го обонятельного нейрона) посредством эндоскопа, после чего осуществляли переход на микроскоп для обеспечения возможности работы двумя руками (либо операцию проводили в четыре руки) [20].

Однако W.M. Abuzeid и соавт. (2017) данное вмешательство интерпретируют иначе — как одностороннее расширение пути оттока в области лобного кармана без удаления дна ЛП (Draf IIa) или с его удалением (Draf IIb) [41]. В свою очередь, A.S. DeConde и T.L. Smith (2016) определяют вмешательство Draf IIa как удаление тканей лобного кармана с сохранением слизистой оболочки, а Draf IIb как удаление передневерхнего прикрепления головки средней раковины и дна ЛП до перегородки носа. Авторы отдельно выделяют расширенную операцию Draf IIb, при которой предыдущая операция дополняется высверливанием носолобного выступа [37].

Ряд исследователей в качестве ключевого различия между операциями Draf IIa и Draf IIb рассматривают расширение лобного кармана медиально в сторону перегородки носа [34]. Однако медиально от средней раковины находится горизонтальный сегмент ситовидной пластинки, и расширение в медиальном направлении может привести к ее повреждению. W. Draf при описании техники акцентировал внимание на необходимости определения положения первого обонятельного нейрона, от которого следует идти вперед, удаляя лобный выступ, и только потом медиально, однако другие авторы этого не указывают. Кроме того, расширение лобного кармана в медиальном направлении позволяет увеличить размер неосоустья лишь на несколько миллиметров в отличие от расширения вперед.

Если обратиться к работам авторов, анализирующих причины неудач эндоскопических вмешательств на ЛП, основными «хирургическими» причинами называют не полностью удаленный купол клетки agger nasi и не удаленные при первичном вмешательстве клетки лобного кармана, тем самым подтверждая, что минимальный объем первичной эндоскопической фронтотомии должен включать эти этапы [1, 42, 43].

С целью оценки совершенствования хирургических навыков при выполнении операций на ЛП группой авторов — ведущих специалистов в области эндоскопической ринохирургии предложена классификация объемов эндоскопической хирургии лобных пазух — EFSS (Classification of the Extent of Endoscopic Frontal Sinus Surgery). Согласно этой классификации, уровни 0—3 соответствуют операциям на лобном кармане, при которых удаляют лобно-решетчатые клетки, уровни 4—6 — вмешательствам, включающим удаление кости для расширения соустья. Авторы делают акцент на том, что полное освобождение лобного кармана от решетчатых клеток является крайне важным этапом хирургии ЛП и что неполное удаление решетчатых клеток лобного кармана является фактором, предрасполагающим к развитию рубцевания и сохранению воспаления в лобной пазухе [44].

A.G. Chiu и W.C. Vaughan (2004) считают, что при эндоскопических операциях на ЛП минимальный подход должен включать полное удаление клеток лобного кармана, в том числе пролабирующих в ЛП, и приводят статистику клиники Университета Пенсильвании, где таким образом было выполнено 717 эндоскопических фронтотомий, успех которых превышал 92% первичных и 86,6% ревизионных случаев [1]. По мнению авторов, альтернативой использованию этого объема вмешательства может служить только выполнение модифицированной операции Лотропа [42].

Таким образом, эндоскопическая фронтотомия Draf I подразумевает полное удаление клеток лобного кармана, в том числе пролабирующих в ЛП, без удаления окружающей кости (носолобного выступа) и повреждения покрывающей его слизистой оболочки. Существующие различия в интерпретации объемов эндоскопического вмешательства на ЛП порождают сложности при сравнении результатов эндоскопической фронтотомии, а также могут способствовать выбору неадекватного объема вмешательства при эндоскопической хирургии ЛП.

Встречаются и описания модификации операций Draf I и Draf II, к которым относится предложенный P.J. Wormald (2002) метод эндоскопической фронтотомии с формированием аксиллярного лоскута, а также метод с сохранением решетчатой буллы [44, 45]. Другие авторы предложили расширить предложенную классификацию [46]. Так, M.K. Al Komser и A.N. Goldberg (2013) дополнили оригинальную классификацию по Draf фронтотомией Draf IIc, при которой операция Draf IIb дополнялась созданием отверстия в перегородке ЛП [47]. В свою очередь, J.A. Eloy и соавт. (2011) разработали такие операции, как модифицированная геми-операция Lothrop [48, 49], модифицированная мини-операция Lothrop [50], модифицированная субтотальная операция Lothrop [51, 52] и впоследствии расширили классификацию Draf II, добавив Draf IIc и Draf IId [53]. V. Bhalla и соавт. (2019) предложили модифицированный подход, при котором операция Draf II дополняется верхней септэктомией, однако ее апробация ограничена пока лишь использованием кадаверного материала [54].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.