Введение

Ринолит (носовой камень, от греч. rhino — нос, lithos — камень) — конкремент, образующийся вследствие отложения минеральных солей вокруг инородного тела полости носа. В качестве потенциального ядра для осаждения солей может служить экзогенное или эндогенное инородное тело. Сужение носовых ходов из-за искривления перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, нарушение мукоцилиарного транспорта и воспалительные изменения слизистой оболочки при хроническом рините или риносинусите могут привести к задержке слизистого отделяемого в полости носа, изменению pH, чрезмерному насыщению секрета кристаллоидами, инициировать кристаллизацию вокруг ядра и отложение солей [1—4].

В настоящее время ринолитиаз встречается достаточно редко, примерно у 1 из 10 000 амбулаторных оториноларингологических пациентов. Ринолит состоит из карбоната кальция (20,69%), фосфата кальция (44,7%), фосфата магния (19,46%), воды (2,9—5,9%) и органических компонентов (13,2%) [5], а также сидерита (FeCO₃), ферригидрита и ядра с высоким содержанием железа [6]. По мнению D. Brehmer и R. Riemann, соединения железа в ринолите имеют экзогенное происхождение [7]. По данным В.И. Катковой и В.Н. Филиппова, минеральной составляющей ринолитов является нестехиометрический карбонатгидроксилапатит [8].

Клинические симптомы при ринолите неспецифичны: постоянные слизисто-гнойные выделения из носа с неприятным запахом, длительное одностороннее затруднение носового дыхания [9]. Реже наблюдаются слезотечение, корки в носовых ходах, аносмия, головная боль [2, 3]. При длительном пребывании инородного тела в носовой полости возможно развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки, стенок полости носа, носовых кровотечений, лицевой боли, орбитальных и внутричерепных осложнений. Бессимптомное или малосимптомное течение, более характерное для ринолитов диаметром до 1,0 см, приводит к несвоевременной диагностике или может быть случайной находкой [10].

Согласно предложенной В.М. Бобровым классификации, выделяют 4 группы ринолитов [11]. В основе деления последних на группы лежат следующие показатели: длительность пребывания ринолита в носу с момента попадания инородного тела, вес, размеры, отрицательное воздействие ринолита на структуры носа, околоносовых пазух (ОНП) и соседние органы. Классификация ринолитов представлена в таблице.

Классификация ринолитов (В.М. Бобров, 2012)

Дифференциальную диагностику ринолита проводят с другими интраназальными образованиями: остеомой, остеосаркомой, хондросаркомой, дермоидной одонтомой, туберкулезным обызвествлением [2, 3, 12, 13].

Мы представляем клиническое наблюдение больной, у которой, несмотря на периодические осмотры врачами-оториноларингологами, ранее ринолит не диагностирован, что привело к деструктивным изменениям внутриносовых структур и функциональным нарушениям.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 62 года, обратилась 19 апреля 2022 г. в консультативное отделение ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на неприятный запах из носа, затруднение носового дыхания, более выраженное слева; гнойное отделяемое из полости носа, дискомфорт в области левой верхнечелюстной пазухи, стекание отделяемого по задней стенке глотки. Указанные жалобы беспокоили пациентку более 15 лет. Неоднократно обращалась к оториноларингологам, получала ирригационную терапию при обострении хронического ринита, верхнечелюстного синусита. Самостоятельно периодически использует сосудосуживающие капли в нос, интраназальные глюкокортикоиды с кратковременным положительным эффектом. Пациентка более 20 лет проработала на стройке в должности шпаклевщика. Консультирована врачом-профпатологом по поводу постоянных слизисто-гнойных выделений из полости носа, данных о наличии пневмокониоза (асбестоза) не было. В связи с отсутствием положительного эффекта от консервативного лечения для исключения специфических заболеваний (сифилис, аутоиммунные заболевания) врачом-профпатологом назначено обследование: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) для диагностики сифилиса, cANCA, pANCA; результаты отрицательные.

При наружном осмотре: область ОНП визуально не изменена. При пальпации и перкуссии ОНП пациентка отмечает чувствительность в проекции левой верхнечелюстной пазухи. При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, влажная, умеренно отечная. Перегородка носа искривлена влево в хрящевом отделе. Нижние носовые раковины полностью не визуализируются. Общие носовые ходы с двух сторон заполнены слизисто-гнойным отделяемым, обтурированы образованием бронзового цвета, каменистой плотности, проникающим из левой половины полости носа в правую через перфорацию перегородки носа в среднем отделе (рис. 1). Размер перфорации 2,0×1,5 см. Хоаны, свод носоглотки не визуализируются ввиду обтурации полости носа образованием. Носовое дыхание затруднено.

Рис. 1. Ринолит полости носа, эндоскопическая картина.

Проведено микробиологическое (культуральное) исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы отделяемого из полости носа для исследования микрофлоры и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. По результатам исследования выделены S. aureus 10² КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 10³ КОЕ/мл. Грибы рода Candida не выявлены.

По данным компьютерной томографии (КТ) ОНП от 3 февраля 2022 г., в левой верхнечелюстной пазухе определяются солидные массы (плотность около 24 HU), субтотально выполняющие просвет, распространяющиеся в левую половину полости носа (размеры интраназального компонента 35×21×32 мм. Отмечается искривление перегородки носа вправо, в центральном отделе с участками деструкции. Контуры носовых раковин слева четко не дифференцируются, с пролабированием через дефект перегородки носа в правую половину полости носа; отмечаются неправильной формы высокоплотные структуры (плотность около 2000 HU). Изменения левой верхнечелюстной пазухи, полости носа более соответствуют воспалительным, необходимо дифференцировать с инородным телом левой половины полости носа с вторичным воспалением, опухолевым процессом, рекомендована морфологическая верификация образования (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томография. Картина ринолита полости носа.

а — сагиттальная проекция; б — аксиальная проекция.

На основании результатов обследования установлен диагноз: «Ринолит полости носа. Перфорация перегородки носа. Искривление перегородки носа. Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит. Киста левой верхнечелюстной пазухи». Определены показания к хирургическому лечению в объеме: септопластика, удаление ринолита полости носа, левосторонняя риноантростомия с удалением кисты верхнечелюстной пазухи.

20 апреля 2022 г. под комбинированной эндотрахеальной анестезией под контролем эндоскопа (Karl Storz SE & Co. KG, Германия) 0° диаметром 4 мм после аспирации экссудата (белесоватого цвета, творожистой консистенции, с неприятным запахом) в области общего носового хода слева определяется образование плотной консистенции, не спаянное с окружающими тканями, каменистой плотности при зондировании, проникающее в правую половину носа через перфорацию перегородки носа. С помощью прямых прокусывающих щипцов произведено фрагментарное удаление образования, представляющего собой инородное тело (макроскопическое описание: бронзового цвета, плотной консистенции), расположенного в области общего носового хода слева. После удаления инородного тела определяется пастозная слизистая оболочка, единичные грануляции в области перфорации перегородки носа (размерами 2×3 см). На завершающем этапе проведены левосторонняя риноантростомия, в пазухе обильное слизистое отделяемое, киста, заполняющая ²/₃ пазухи. Произведено удаление слизистого отделяемого и кисты левой верхнечелюстной пазухи.

Удаленный материал направлен на гистологическое исследование (рис. 3). Заключение гистологического исследования от 26 апреля 2022 г.: в микроскопическом препарате определяются аморфные ацеллюлярные эозинофильные фрагменты с гранулами пигментов (вероятно, экзогенных), фокально — элементы мицелия. Заключение: инородное тело полости носа с элементами грибковой флоры.

Рис. 3. Интраоперационное фото. Удаленный ринолит.

При контрольном осмотре через 2 нед после операции у пациентки не было жалоб на слизисто-гнойное отделяемое из носа, затруднение носового дыхания. При риноскопии отмечается влажная розовая слизистая оболочка, перегородка носа расположена по средней линии, края перфорации перегородки носа эпителизированы, носовые раковины не увеличены, носовые ходы проходимы, патологического отделяемого нет (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина через 2 мес после оперативного вмешательства.

а — правая половина носа; б — левая половина носа. На изображениях цифрами обозначены: 1 — перфорация перегородки носа; 2 — нижние носовые раковины; 3 — хоаны; 4 — дно полости носа.

Обсуждение

Описанный нами ринолит — это, вероятно, конкремент, образовавшийся в результате продолжительного воздействия минеральной пыли в период работы пациентки на стройке. Инородные частицы пыли, длительное время поступающие в полость носа, в результате адгезии могли стать ядром, вокруг которого формировался ринолит.

В результате несвоевременной диагностики ринолита развились воспалительные изменения слизистой оболочки, субтотальная перфорация перегородки носа, деструкция латеральной стенки полости носа.

Заключение

Данное наблюдение представляет интерес в связи с относительной редкостью, большой (более 15 лет) длительностью пребывания инородного тела в полости носа, вызвавшей воспалительные изменения слизистой оболочки с деструкцией стенок носовой полости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Товмасян А.С., Поляева М.Ю., Колбанова И.Г., Алексанян Т.А.

Сбор и обработка материала — Товмасян А.С., Шведов Н.В., Мосин В.В.

Написание текста — Кишиневский А.Е., Крюкова М.С.

Редактирование — Товмасян А.С., Поляева М.Ю., Колбанова И.Г., Алексанян Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.