Введение

Область грушевидного отверстия (ГО), или грушевидной апертуры (ГА), как объект хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух известна с начала XX века из работ A. Denker (1906) и D. Sturmann (1908) [1, 2]. Однако в то время в своей практике хирурги использовали часть ГО только в качестве расширенного доступа к верхнечелюстной пазухе.

Цель настоящей работы — представить систематический обзор литературы по вопросу резекционной хирургии ГО как самостоятельного метода купирования хронической назальной обструкции.

Материал и методы

Поиск источников для систематического обзора проведен в базах данных Medscape и PubMed. Для поиска использованы следующие ключевые слова: грушевидное отверстие, грушевидная апертура; резекция, пластика грушевидного отверстия (грушевидной апертуры); стеноз, узость грушевидного отверстия (грушевидной апертуры); купирование назальной обструкции. Для получения исчерпывающего перечня современных методик хирургии ГО и возможных осложнений в обзоре учтены все работы с описанием клинического случая или серии наблюдений. При этом исключены публикации о патологии ГО врожденного или травматического характера, а также с описанием пациентов младше 18 лет.

Результаты

Родь ГО в лечении назальной обструкции впервые описана в работе B. Douglas (1952) в журнале Plastic and Reconstructive Surgery [3]. Исследователь обратил внимание на то, что деформация носовой перегородки с симптомами назальной обструкции должна быть исправлена путем подслизистой резекции носовой перегородки. Мнение B. Douglas совпало с мнением его коллег-оториноларингологов. Однако B. Douglas также отмечал, что некоторые пациенты, которым ранее была проведена резекция перегородки носа и нижних носовых раковин, не ощущали существенного улучшения носового дыхания и повторно обращались за медицинской помощью. Таким образом, автор первым обратил внимание на возможное влияние ГО на затруднение носового дыхания. В то время отсутствовали подробные работы о физиологии носового клапана, а понятия области носового клапана еще не существовало. B. Douglas описал технику простой подслизистой резекции края ГО из эндоназального доступа и ее применение на практике для лечения 7 взрослых пациентов и одного ребенка с врожденным сифилисом. B. Douglas рассматривал данную операцию как простое дополнение к подслизистой резекции носовой перегородки, которое можно успешно выполнить под местной анестезией, не опасаясь тяжелых осложнений. В работе нет четких показаний к этой операции, кроме жалоб пациента и субъективного наличия вестибулярной носовой обструкции, а объем резецируемых тканей определялся интуитивно во время операции. Не было также объективных критериев оценки эффективности хирургического лечения, которая определялась только по наличию или отсутствию жалоб пациента, однако автор с уверенностью сделал вывод об эффективности предложенного метода лечения назальной обструкции, поскольку у 7 взрослых пациентов был получен положительный результат. При этом двум пациентам ранее была проведена коррекция носовой перегородки с недостаточным положительным эффектом. Для закрепления эффекта, достигнутого во время операции, и формирования нового, расширенного, носового хода пациентам в полость носа на 7 дней устанавливался резиновый катетер соответствующего диаметра (приблизительно 1,5 см). Таким образом, оригинальная методика, описанная B. Douglas в 1952 г., включает в себя S-образный разрез с перемещением лоскутов наподобие Z-пластики в проекции края ГО, поднадкостничное выделение края грушевидного гребня, его резекцию с помощью долота и щипцов типа Rongeur с последующей обработкой рашпилем и послеоперационное стентирование [3].

Следующим, кто также с позиций пластической хирургии обратил внимание на суженное ГО как возможную причину назальной обструкции, был L. Rozner (1964). Он отметил, что у большинства людей при тщательном обследовании обнаруживается искривление перегородки носа и связанное с этим неравенство дыхательных путей, но нет жалоб, связанных с функцией носа, и нет травм в анамнезе [4]. Это говорит о том, что положение перегородки может оказывать влияние на внешний вид носа, но оно не всегда имеет такое же значение для носовой функции. L. Rozner добавил уточняющие характерные детали в хирургическую технику, направленную на увеличение ГО у пациентов, узость ГО у которых связана с вариантами развития без травматического анамнеза. Так, L. Rozner указал размер удаляемой кости (приблизительно 5×10 мм свободного края ГО, при этом ширина удаляемого костного фрагмента не должна быть меньше 5 мм, поскольку это может привести к неудовлетворительному функциональному результату), который определяется с помощью интраоперационной пальпации, автор применял послеоперационную тампонаду полости носа в течение 2 сут и не использовал стентирование [4]. Несмотря на более детальное описание хирургической техники удаления костного фрагмента, автор представил только один успешный клинический случай ее применения, однако у довольно сложной пациентки, ранее перенесшей две операции на носовой перегородке и нижних носовых раковинах, которые привели к седловидной деформации и свисающему кончику носа при отсутствии значимых субъективных функциональных улучшений.

Впервые упоминание о хирургических вмешательствах на ГО для купирования заложенности носа в оториноларингологии появилось в работе R. Shetty (1977). Автор описал свою модифицированную и упрощенную эндоназальную методику, при которой для удаления необходимого костного края ГО использовался бор, в конце операции отсутствовала необходимость как в закрытии хирургического разреза, так и в использовании стентов, автор применял только переднюю тампонаду носа и внешнюю давящую повязку во избежание образования мертвого пространства [5]. Автор отметил безопасность методики, однако предупредил о необходимости сохранить интактными нижний носовой ход и угол верхнечелюстной пазухи, чтобы не повредить носослезный канал. В своей технике операции R. Shetty, так же как и предыдущие авторы, рекомендовал резецировать значительный костный фрагмент — протяженностью около 10 мм, сохраняя нетронутыми носовые кости во избежание внешней деформации. В связи с отсутствием объективных визуализирующих методов исследования диагноз суженной ГА устанавливался при осмотре с помощью носового зеркала, когда обнаруживался выступающий костный край ГО в задних отделах преддверия полости носа, иногда почти соприкасавшийся с перегородкой и закрывающий для осмотра вид носовой полости в более глубоких отделах. R. Shetty описал серию из 30 взрослых пациентов (28 мужчин и 2 женщин), перенесших коррекцию ГО по поводу носовой непроходимости. В 19 случаях причиной суженного ГО являлась травма, в 11 случаях — особенности развития костной пирамиды носа. В результате хирургического лечения 26 (87%) пациентов избавились от жалоб, 2 (6,5%) пациента отметили улучшение, 2 (6,5%) пациента не почувствовали положительного эффекта. Автор пришел к выводу, что операция проста в выполнении, эффективна и заслуживает определенного места в ринологии. На тот момент это был самый большой опубликованный материал по проблеме суженного ГО, однако в нем также не были сформулированы четкие показания к операции, кроме субъективных жалоб и наличия выступающего в преддверие носа костного гребня [5].

Несмотря на ранее опубликованные положительные результаты хирургии ГА в лечении назальной обструкции, эта тема была забыта в литературе до 1995 г., пока C.J. Woodhead, опубликовавший статью по этому вопросу, не описал свою методику лечения коллапса крыла носа путем резекции края ГО. Автор дополнил существующие ранее методики Z-пластикой в области разреза в проекции края ГА, что, по его мнению, должно уменьшить рубцевание и создать дополнительное необходимое натяжение тканей в области внутреннего носового клапана [6]. C.J. Woodhead также не уточнил, как можно определить точный объем удаления костной ткани у конкретного пациента, но указывал на необходимость костной резекции довольно значительного объема, ограниченного дном полости носа и передней стенкой верхнечелюстной пазухи. Чтобы избежать коллапса в области верхнего латерального хряща, автор рекомендовал не удалять костный фрагмент в области его прикрепления к краю ГО, т.е. сохранить носовые кости и прилегающий к ним лобный отросток верхней челюсти, так же как в технике R. Shetty, однако у последнего этот маневр отмечен как необходимый для предотвращения внешнего дефекта. Согласно современным анатомическим диссекционным работам R.K. Daniel и P. Palhazi (2018), эта локализация соответствует вертикальной грушевидной связке, сохранение которой позволяет обеспечить стабильность в данной зоне [7]. Показаниями к применению своей хирургической техники C.J. Woodhead считал наличие назальной обструкции с положительным тестом Коттла в сочетании с выступающим в преддверие краем ГО и суженным ГО. Автор отметил хорошие перспективы метода, однако существенным недостатком его работы является исключительно описательный ее характер и отсутствие каких-либо клинических примеров эффективности метода.

В XXI в. первая работа по данной проблеме была опубликована в 2004 г.: в работе T. Erdem и соавт. представлены не только результаты измерения ширины ГО, основанные на объективных данных компьютерной томографии 80 человек, но и два собственных клинических случая с явным стенозом апертуры шириной 12 мм и 10 мм у пациентов с жалобами на двустороннее затруднение носового дыхания [8]. Авторы применили и описали сублабиальный доступ для расширения ГО у взрослых пациентов, до этого широко применявшийся для лечения врожденного стеноза ГО [9]. Показаниями к операции авторы считали узость апертуры по данным компьютерной томографии (КТ), отсутствие девиации носовой перегородки, наличие узких носовых ходов и угла внутреннего носового клапана при риноэндоскопическом исследовании (без их объективного измерения). С помощью высверливания бором серповидных участков костной ткани ГО (без конкретного указания на объем удаляемых фрагментов) им удалось расширить ГО до 24 мм и 21 мм соответственно (измерено при выполнении КТ) — с послеоперационной тампонадой полости носа в течение 5 дней [8]. Обоим пациентам в данной работе выполнена комбинированная операция, которая помимо хирургии ГО в обоих случаях включала применение расширяющих внутренний клапан и спинку носа трансплантатов (spreader graft), устанавливаемых из открытого ринопластического доступа. Авторы отметили успешный результат лечения, заключающийся в отсутствии субъективных жалоб пациентов через 6 мес после операции.

W. Smith и соавт. в 2009 г. представили свою серию клинических наблюдений, которая насчитывает 40 пациентов, успешно прооперированных с помощью резекции края ГО [10]. Несмотря на самую большую выборку случаев по данному вопросу, работа имеет ряд существенных недостатков: отсутствуют объективные показания и оценка эффективности операции, не уточняется точное место и количество удаляемого фрагмента костной ткани. В работе не представлены данные об измерении ГО, а показаниями к операции являлись только субъективные жалобы пациента на затруднение носового дыхания и наличие коллапса крыла носа при отсутствии искривления носовой перегородки и гипертрофии нижних носовых раковин. Авторы указывают на то, что хирургическое вмешательство на ГО является хорошим дополнением к традиционным операциям, улучшающим носовое дыхание, таким как септопластика и редукция нижних носовых раковин, однако неясно, в каких случаях следует применять изолированно описанную технику, а когда методы необходимо комбинировать. Степень эффективности также оценена на основании субъективного отсутствия жалоб пациентов в послеоперационном периоде.

В статье пластических хирургов J.E. Gilde и соавт. (2015) описана ретроспективная серия случаев пациентов, перенесших расширение ГО с одновременной Z-пластикой в области края ГО по поводу носовой непроходимости [11]. Впервые в данной проблеме субъективные жалобы пациентов на назальную обструкцию анализировались с помощью оценки симптомов по опроснику NOSE и статистической обработки. Технически сама операция напоминает технику C.J. Woodhead (1995), который впервые описал Z-пластику с одномоментным расширением ГО, но авторы в отличие от последнего все-таки сделали акцент на количестве удаленного костного фрагмента, высота которого составляла около 10 мм, ширина 5—8 мм. Сама же хирургическая процедура состоит из выполнения разреза перед нижней носовой раковиной, вдоль нижнего края ГО, выкраивания лоскутов для Z-пластики, поднадкостничного выделения удаляемого участка кости с его резекцией, транспозиции ранее выделенных лоскутов с фиксацией швами и двухдневной послеоперационной тампонады. С применением описанной методики успешно прооперированы 6 пациентов. Несмотря на малую выборку, авторы получили статистически значимое улучшение суммы симптомов по данным опросника NOSE. Но в 5 из 6 случаев эта операция комбинировалась с другими, также направленными на улучшение носового дыхания: в 4 случаях — с вторичной ревизионной риносептопластикой и редукционной хирургией раковин, в 1 случае — с септопластикой и хирургическим вмешательством на нижних носовых раковинах. У 1 пациента применена только описанная техника, в анамнезе была септопластика с сопутствующей операцией на нижних носовых раковинах с неудовлетворительным результатом. Рецидив односторонней назальной обструкции возник у 1 пациента через год после операции, но с учетом общего улучшения это не потребовало ревизионной операции. В своей хирургической практике авторы не используют рутинно КТ, поэтому ее не применяли в описанных случаях, что значительно усложняет, на наш взгляд, определение показаний к хирургической операции на ГО, особенно в связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев применена комбинация различных хирургических методов.

S. Roy и соавт. (2015) предположили, что пациентам с дисфункцией внутреннего носового клапана может помочь операция, направленная на коррекцию анатомического сужения носовых дыхательных путей в области ГО [12]. Они опубликовали свой опыт хирургии ГО у 26 европеоидных пациентов, которые были отобраны с учетом наличия суженного ГО и/или рецидива назальной обструкции после ранее перенесенной септопластики или операции на внутреннем носовом клапане. Улучшение состояния при симптоме затруднения носового дыхания оценивали с помощью 4-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по сравнению с дооперационными данными. В своей работе авторы впервые описали применение пьезоинструмента для удаления участка костной ткани ГО. В отличие от предыдущих случаев, в которых удаляли довольно значительный фрагмент костной ткани (не менее 5 мм шириной), S. Roy и соавт. (2015) резецировали участок костного края ГО шириной только 2 мм с резекцией также верхней части головки нижней носовой раковины. Несмотря на наличие в показаниях к операции суженного ГО, КТ с измерением ширины ГО выполнено только у 12 из 26 пациентов, а сужение апертуры определялось при субъективном осмотре и пальпации. В большинстве случаев (23 пациента, 88%) авторы говорят об успешности хирургического лечения и уменьшении назальной обструкции по ВАШ. Однако оценка эффективности хирургии ГО здесь невозможна по причине применения во всех случаях комбинированной операции, включающей также резекцию верхней части головки нижних носовых раковин и методы коррекции динамического коллапса внутреннего клапана носа, направленные на увеличение угла внутреннего носового клапана или жесткости хрящевого каркаса (трансплантаты, расширяющие спинку носа, крыльные и краевые хрящевые аутотрансплантаты). Авторы отмечают, что, несмотря на хорошие показатели эффективности и безопасности предложенного метода, требуются дополнительные объективные исследования для оценки его эффективности и области применения [12].

В исследование O.B. Sofia и соавт. (2018) включены 8 пациентов, прооперированных на ГО через сублабиальный доступ [13]. Авторы указали на 7 положительных результатов, наблюдаемых в течение 90 дней после операции, подтвержденных не только оценкой субъективных жалоб пациентов по шкале NOSE, но и данными передней активной риноманометрии. В одном случае операция оказалась неэффективной, в результате сохранились жалобы на заложенность носа, отсутствовали изменения при оценке по шкале NOSE. Саму операцию авторы назвали пластикой грушевидного отверстия, а показанием к ней считали только субъективные данные, такие как жалобы пациентов на назальную обструкцию и положительный тест Коттла. Авторы не уделили внимания размерам ГО, а потому не использовали его измерения по результатам КТ лицевого скелета. Таким образом, данную операцию сложно отнести именно к пластике ГО, так как технически она представляет собой простую резекцию ГО из сублабиального доступа без костнопластических элементов.

Следует отметить, что ГО является областьтю интереса хирургов, занимающихся ринопластикой. Y. Saban и соавт. указывают на необходимость резекции края ГО в двух случаях: при необходимости опускания спинки носа с билатеральной резекцией основания костной пирамиды носа (техника ринопластики let down, сохраняющей спинку носа) и при стенозе в области ГО для профилактики назальной обструкции, в том числе возникшей после сохраняющей ринопластики по методике push down [14, 15]. B. Çakir предлагает надламывать и отодвигать кость этой зоны латерально, он называет свою технику «разлом треугольника Вебстера» [16]. Однако авторы [14—16] детально не описывают свою технику для лечения назальной обструкции, и остается неясным, какое количество кости необходимо удалить или отодвинуть, а если сдвинуть, то каким образом фиксировать, не уточнены объективные показания к применению предложенных методов, — эти вопросы в источниках [14—16] остаются без ответа, авторы не приводят никаких примеров функциональной эффективности методов.

Обсуждение

Тема хирургии ГО как области внутреннего носового клапана в лечении назальной обструкции, судя по анализу литературы, практически в равной степени интересует оториноларингологов и пластических хирургов. В представленных работах отмечено, что всего прооперированы 120 пациентов. Подавляющее большинство авторов отдают предпочтение эндоназальному доступу для решения данной проблемы: с применением эндоназального доступа прооперированы 110 человек, из них 105 — с положительным результатом, заключающимся в купировании или уменьшении симптома затруднения носового дыхания. Однако среди них в большинстве случаев применена комбинированная хирургия назальной обструкции, и по представленным данным невозможно определить, у какого количества пациентов использовалась операция только на ГО. Сублабиальный подход применен в двух работах: в общей сложности прооперированы 10 человек, 9 из которых — с положительным эффектом. Главным преимуществом внутриротового доступа является сохранение слизистой оболочки полости носа или кожи преддверия, что препятствует возможности гипотетически неблагоприятного рубцевания этой зоны с усугублением назальной обструкции. На наш взгляд, при таком подходе есть существенный недостаток, заключающийся в повреждении ветвей подглазничного нерва с последующей длительной гипостезией этой области, что нивелирует преимущества.

Несмотря на различие в техниках, применяемых исследователями, можно найти много общего в принципиальных моментах операции. Большинство авторов не видят необходимости в Z-пластике в области внутриносового разреза, которая в описанных случаях применена только у 6 пациентов, а подробно описавший ее C.J. Woodhead не привел конкретных примеров и результатов [6]. Для уменьшения послеоперационного рубцевания B. Douglas использовал S-образный разрез, который применен у 7 взрослых пациентов [3]. Таким образом, применение простого изогнутого разреза, повторяющего край ГО, описано в подавляющем большинстве представленных работ — в общем у 97 пациентов, прооперированных билатерально. Если в первых работах отмечено, что для резекции костного края ГО применяли молоток, долото и костные щипцы, то в современных работах чаще использовали бор или пьезоинструменты. Этот факт обусловлен техническим развитием медицины и не дает принципиального преимущества. Дискуссионным остается необходимый объем резекции костной ткани, и это еще предстоит выяснить. Если некоторые авторы, особенно на заре разработки метода, рекомендуют не экономить и удалять значительный фрагмент (размером в высоту 10 мм, шириной 5—8 мм), то S. Roy и соавт. (2015) резецировали участок шириной только около 2 мм [4—6, 12].

Анализ литературы показал, что операции, направленные на расширение ГО, являются достаточно эффективными и безопасными. Вместе с тем, как и в любой области хирургии, потенциальные осложнения возможны. R. Shetty (1977) в своей работе призывает сохранять интактным нижний носовой ход во избежание повреждения носослезного протока и описывает единичный случай эпифоры, которая самопроизвольно разрешилась [5]. В настоящее время в связи с четкой визуализацией слезно-носового канала на КТ, которая в качестве предоперационного обследования необходима при всех ринологических операциях, данное осложнение маловероятно. К тому же по меркам ринохирургии между краем ГО и слезными путями очень большое расстояние, а единичный случай эпифоры в изученных работах скорее связан с нарушением оттока слезы при послеоперационной тампонаде полости носа, чем с прямым повреждением слезно-носового канала или клапана Гаснера. S. Roy и соавт. (2015) отметили у 4 (15%) из 26 пациентов незначительный отек и рубцевание в области разреза в преддверии носа, которые были купированы топическими инъекциями глюкокортикостероидов [12]. Ряд авторов предупреждают о послеоперационном отеке, экхимозе вокруг основания крыла носа и болевом синдроме [3—5]. Однако эти постоянные атрибуты хирургического лечения сложно отнести к тяжелым осложнениям. Ни один из авторов проанализированных работ не отметил изменений внешнего вида носа за время наблюдения в послеоперационном периоде, поэтому операция считается эстетически безопасной. W. Smith и соавт. в 2009 г. для периоперационной оценки фотографий применили метод слепого контроля независимым исследователем, но также не нашли различий [10]. Одним из самых неприятных осложнений является рецидив назальной обструкции. К сожалению, на сегодняшний день нет надежного метода его прогнозирования.

Наибольшей проблемой в понимании хирургии ГО, в которой только предстоит разобраться, на наш взгляд, является определение показаний к операции. В настоящее время не существует нормативов размеров ширины ГО, а в большинстве представленных работ ее не определяли. Несмотря на очевидные примеры эффективности хирургии ГО, необходимо решить, какова же граница между стенозом и нормой? Для этого нужно больше случаев, чтобы определить наименьшую ширину ГО, не вызывающую обструктивных симптомов. До сих пор неясно, как узкое ГО может привести к обструктивным симптомам. Основными критериями отбора пациентов в представленных работах являлись наличие субъективных жалоб изолированно или при оценке по ВАШ в баллах, иногда с применением положительного теста Коттла, и/или наличие крыльного коллапса. R. Shetty отмечал, что суженное ГО свойственно узким длинным носам, характерным для европеоидного населения, однако это утверждение пока не получило убедительного подтверждения и не всегда соответствует действительности [5]. Несмотря на то что в большинстве представленных случаев авторы описывают эффективность представленных методов, по большей части они представлены не изолированно, а в комбинации с другими методами, направленными на улучшение носового дыхания, что еще более усложняет оценку эффективности и определение наличия показаний к операции, особенно без измерения ГО.

Заключение

В будущем необходимы исследования с объективными измерениями, контролем и долгосрочным тщательным наблюдением, чтобы лучше изучить влияние расширения грушевидного отверстия на купирование назальной обструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.