Введение
Заложенность носа является одной из наиболее распространенных жалоб в оториноларингологической практике и может оказывать значительное влияние на качество жизни и общее состояние здоровья [1, 2]. Наибольшие нарушения качества жизни испытывают пациенты с сопутствующими заболеваниями нижних дыхательных путей, такими как астма, хронические обструктивные заболевания легких, муковисцидоз, бронхоэктазы [3—6].
Заложенность носа — это многофакторное состояние, возникающее вследствие комплекса анатомических, физиологических и патологических изменений. Оценка носовой обструкции (НО) имеет решающее значение для точной диагностики и выбора тактики лечения [5, 7, 8]. Однако в измерении НО нет четко определенного «золотого стандарта», и оценка назальной респираторной функции представляет собой нерешенную проблему. Предложены три инструмента для оценки НО: сведения, полученные от пациента, картина, наблюдаемая врачом, и объективные измерения. Ринопикфлуометрия (РПФ) — это неинвазивное объективное измерение, которое оценивает пиковый назальный инспираторный поток (ПНИП) и все чаще используется при оценке респираторной функции носа.
Цель исследования — обобщить данные об использовании измерения ПНИП в объективной оценке нарушения носового дыхания.
Материал и методы
Поиск материала был проведен в двух базах: PubMed и eLibrary. Для анализа использованы публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в этих базах данных. Выбор материала осуществлен по ключевым словам: ринопикфлуометрия, оценка нарушения носового дыхания, пиковый носовой инспираторный поток, обструкция носовых путей.
Результаты и обсуждение
Первые сведения о попытке провести оценку носового дыхания датируются примерно 320 годом до нашей эры. На фреске гробницы в Пестуме найдены следы зеркала, когда-то использовавшегося для проверки последнего вздоха умирающей женщины [9]. Истоки функциональной диагностической ринологии восходят к 1894 г. и 1895 г., когда голландский ученый H. Zwaardemaker, который изобрел ольфактометр, вдохновленный исследованиями профессора F. Dondersa, офтальмолога из Утрехтского университета, рекомендовал держать охлажденную металлическую пластину под носом во время выдоха, чтобы оценить степень НО, исходя из относительного количества конденсированного воздуха [10]. В 1901 г. E. Glatzel модифицировал концепцию H. Zwaardemaker, выгравировав серию равноудаленных дуг на своем металлическом зеркале для дополнительной количественной оценки конденсированного пара в выдыхаемом воздухе [11]. В дальнейшем технологические достижения заменили этот инструмент оценки методами функциональной диагностики, такими как риноспирометрия, ринопневмометрия, риноманометрия и проч. [12, 13].
По аналогии с исследованиями функции внешнего дыхания, основанными на измерениях потока воздуха, предложен метод РПФ. В 1980 г. L. Youlten модифицировал пикфлоуметр Райта и представил прибор для измерения скорости носового воздушного потока [14]. К настоящему времени разработано множество различных субъективных и объективных тестов для оценки назальной респираторной функции, но место и роль РПФ в определении НО остается существенной [15, 16].
В основе метода РПФ лежит измерение максимально возможной для данного пациента скорости носового воздушного потока. Воздушный поток испытывает сопротивление, возникающее в результате проходящей через полость носа струи воздуха и оказываемое внутриносовыми структурами. Объем потока зависит от градиента давления и обратно пропорционален резистентности полости носа [17].
Измерение пикового воздушного потока возможно как во время выдоха, так и во время вдоха. Измерение ПНИП производится с помощью портативного устройства, которое измеряет поток воздуха, проникающего в полость носа при форсированном вдохе. В большинстве исследований используется метод остаточного объема, при котором рекомендуется начинать маневр с конца полного выдоха [18—20]. Измерение скорости вдыхаемого воздушного потока имеет несомненные гигиенические преимущества по сравнению с исследованием экспираторного воздушного потока и считается предпочтительным тестом при определении НО [21]. Метод имеет хорошую точность с чувствительностью от 87% до 98,4% и специфичностью от 52% до 87,5% [22, 23].
В отличие от передней активной риноманометрии и акустической ринометрии, которые проводятся на сложном и дорогостоящем оборудовании, сопровождаются ресурсными затратами на выполнение и интерпретацию результатов, РПФ представляет собой простой, практичный и доступный тест. Одним из преимуществ РПФ является минимальная потребность в сотрудничестве пациента с врачом, что позволяет широко использовать метод как в клинической практике, так и в домашних условиях для объективной оценки НО [16]. Тестирование до и после устранения отечности слизистой оболочки полости носа дает возможность дифференцировать причины НО (отек, фиксированная структурная деформация, патологическое ремоделирование слизистой оболочки) [24, 25]. Определение функции носового дыхания, при котором применяется анализ динамики воздушного потока, пригодно для изучения носовых циклов и для сравнения дыхания разных половин полости носа [26]. В отличие от риноманометрии РПФ может быть использована у больных с полной односторонней заложенностью носа при выборе хирургического вмешательства, а также при оценке результатов лечения [27, 28]. Согласно исследованиям M. Holmström и соавт., РПФ оказалась информативна не только для контроля состояния носового дыхания до и после септопластики, но и как критерий отбора пациентов для оперативного вмешательства [29]. Метод использован для предоперационной и послеоперационной оценки носового дыхания в нескольких исследованиях у взрослых при турбинэктомии [19, 30], а в детской практике при аденотомии и функциональной риносептопластике [31, 32]. ПНИП также оценивался у пациентов, перенесших удаление миндалин. Так, S. Bathala и R. Eccles отметили, что у 72% пациентов после тонзиллэктомии значения ПНИП увеличились на 22% [33].
В работе G. de Oliveira и соавт. изучена полезность измерений ПНИП в качестве объективного прецизионного параметра для диагностики НО у пациентов с аллергическим ринитом (АР) [22]. Следует отметить, что у большинства пациентов с АР, особенно с персистирующим его течением, НО наблюдается в течение многих лет и даже в малосимптомные и бессимптомные периоды заболевания воспаление слизистой оболочки и заложенность носа могут сохраняться в той или иной степени. Однако некоторым пациентам трудно достоверно определить наличие и интенсивность хронической заложенности носа [34]. R. Starling-Schwanz и соавт. при оценке ПНИП у пациентов с АР выяснили, что результаты измерения ПНИП коррелируют с тяжестью симптомов ринита [35]. У пациентов с АР выявлены более низкие значения ПНИП по сравнению со здоровыми людьми, и предложены эталонные значения для определения выраженности симптомов НО при АР [22]. R.U.F. Teixeira и соавт., изучая ПНИП как инструмент для оценки дыхательной функции носа у 78 человек в возрасте от 19 до 67 лет без ринита и с АР, также сообщили о более низких значениях ПНИП у лиц с АР (114 л/мин) по сравнению с лицами без АР (154,3 л/мин) [36]. Таким образом, снижение носового потока у пациентов с АР может быть косвенным признаком НО, поскольку ПНИП у этих пациентов количественно ограничен в сравнении с нормальными значениями [37].
К определению ПНИП можно прибегать как к критерию эффективности иммунотерапии аллергенами [38] для объективной оценки изменений отечности слизистой оболочки носа после воздействия аллергенов, в том числе при эндоназальных аллергопробах [39] и при фармакологических исследованиях [40, 41]. Так, в ряде работ продемонстрировано, что после провокации назальным аллергеном путем измерения ПНИП можно оценить назальную проходимость в поздней фазе аллергической реакции, в том числе и в домашних условиях [22, 42]. Провокации с аллергенами клещей домашней пыли, пыльцой луговых и сорных трав, деревьев приводили к значительному (p<0,05) снижению ПНИП по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, получены положительные корреляции между ПНИП и пиковым объемом выдоха, ростом и весом, обратные корреляции между ПНИП и общей оценкой субъективных назальных симптомов [43, 44].
РПФ успешно применялась в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, чтобы продемонстрировать эффективность стероидных назальных спреев у пациентов с различными состояниями [45, 46]. Исследования показали значительное улучшение ПНИП у взрослых в группах лечения интраназальными кортикостероидами по сравнению с группами плацебо. Часть исследований показывает, что ПНИП увеличивается по мере уменьшения симптомов НО на фоне терапии АР [47, 48]. Через час после приема препарата лоратадин/псевдоэфедрин наблюдалось клинически значимое увеличение ПНИП — на 31%, после использования флутиказона пропионата — на 8,6% [49]. L. Greiff и соавт. использовали ежедневно оцениваемые пациентами показатели ПНИП для сравнения эффективности водных назальных спреев мометазона фуроата и будесонида у пациентов с сезонным АР [50], а E.O. Meltzer и соавт. — для объективной оценки НО при приеме триамцинолона, терапии ацетонидом и флутиказона пропионатом [51]. Мониторинг ПНИП в сочетании с другими методами оценки НО использовали для демонстрации эффективности топических стероидов у пациентов с АР, рецидивирующим синуситом, эозинофильным ринитом и полипозом носа [52, 53]. S.M. Mucha и соавт. использовали определение ПНИП в клинических исследованиях H1-антигистаминного препарата в комбинации либо с антагонистом рецептора Cys-лейкотриена-1, либо с псевдоэфедрином для демонстрации эффективности комбинированной терапии при заложенности носа [54].
В литературе представлены различные мнения относительно корреляции между ПНИП и объективными и субъективными измерениями НО. По мнению одних авторов, между результатами ПНИП и субъективными и объективными методами имеется хорошее согласие [55—57], по мнению других, эти показатели могут плохо коррелировать [5, 58, 59].
Наличие носового цикла, спонтанной реципрокной заложенности и деконгестии слизистой оболочки носа обусловливает отсутствие корреляции между объективными и субъективными показателями [26, 60]. Местное применение назального противоотечного спрея часто используется для устранения этого мешающего эффекта. Так, T. Kjaergaard и соавт. продемонстрировали значительную корреляцию между изменениями показателей ПНИП и визуальной аналоговой шкалы НО после применения назальных деконгестантов [61]. Эти результаты наряду с другими исследованиями позволили установить ценность проведения постдеконгестантных измерений и возможности ПНИП в объективной оценке проходимости носа до и после терапевтических вмешательств, а также оценить влияние фармакологического агента или провокационного стимула на заложенность носа [24, 36, 62].
Портативность метода позволяет проводить последовательные измерения ПНИП и использовать РПФ в диагностике профессиональных заболеваний, объективно оценивать профессиональную заложенность носа и отслеживать прогрессирование патологических изменений [63, 64].
Диагностическую точность этого метода исследовали J.M. Klossek и соавт., C. Bermüller и соавт. [18, 65]. В этих работах авторы приходят к выводу, что показатели РПФ могут быть неточными из-за непонимания пациентами инструкций, из-за отсутствия возможности измерения потока воздуха при нормальном дыхании и зависимости исследования от наличия обструкции верхних или нижних дыхательных путей. При тотальной обструкции носовых путей, например при гипертрофии глоточной миндалины 4-й степени, при тяжелой форме полипоза, проведение исследования крайне затруднено, а иногда и вовсе невозможно.
В литературе продолжается дискуссия о влиянии функционального состояния нижних отделов респираторного тракта и задействованной дыхательной мускулатуры на результаты измерений ПНИП [66—68]. Так, некоторые авторы заявили, что значения ПНИП могут давать ложное впечатление о проходимости носа, когда усилие дыхательного маневра максимально, внутрилегочное динамическое сопротивление повышено или динамическое сопротивление носа низкое. Исследователи предположили, что ложных показаний можно избежать, сравнивая пиковую скорость вдоха, измеренную через рот, и/или скорость вдоха с ПНИП [21, 67]. Существует обратное мнение, что при оценке проходимости носа нет клинической необходимости измерять пиковый поток орального вдоха или вычислять индекс проходимости носа [69].
Результаты исследования S.B. Phagoo и соавт. продемонстрировали, что ПНИП зависит от изменений размеров нижних дыхательных путей [70]. C. Silva и соавт. в исследовании, проведенном с включением детей и подростков, установили наличие более низких значений ПНИП у пациентов с астмой [71]. ПНИП является полезным показателем изучения носовой проходимости у пациентов с хронической бронхолегочной патологией, который может помочь в диагностике заболеваний носа, но низкие значения ПНИП должны быть подтверждены спирометрическим исследованием, поскольку они могут быть отражением низкой вентиляционной активности, а не заложенности носа [21, 68].
Однако, несмотря на большое количество исследований ПНИП, на сегодняшний день не описаны референтные значения для здоровых лиц и для пациентов с НО, и поэтому интерпретация снижения уровня ПНИП ограничена с точки зрения клинического применения этого показателя. В работе S. Mo и соавт. представлены обобщение и метаанализ данных ПНИП. Полученные результаты подтверждают разницу между средними значениями ПНИП в популяциях с заложенностью носа и без нее. По данным анализа, среднее значение у испытуемых без заложенности носа составляет 138,4 л/мин, а у пациентов с НО — 97,5 л/мин, что согласуется с опубликованными в Европейских рекомендациях по диагностике в ринологии рекомендуемыми нормальными значениями ПНИП [37, 72]. В то же время стандартизация измерений ПНИП имеет определенные сложности, поскольку этнические факторы, а также индивидуальные характеристики, такие как рост, возраст и пол, могут влиять на результаты измерения. Установлено, что в популяции детей и подростков носовое сопротивление уменьшается с возрастом и имеются различия между девочками и мальчиками [73, 74]. Исследования, выполненные в популяции пожилых людей, выявили, что значения ПНИП снижаются с возрастом. Заложенность носа у пожилых людей является распространенной проблемой, и соответствующая диагностика и лечение важны для улучшения качества их жизни [20]. В некоторых работах ПНИП использовался при определении силы дыхательных мышц у пожилых людей и при оценке метаболического здоровья [75, 76].
Одним из недостатков метода является его зависимость от выполнения дыхательного маневра и положения пациента [34, 40, 67, 77]. В работах J.M. Klossek и соавт., C. Bermüller и соавт. отмечается, что результаты РПФ могут быть неточными из-за непонимания пациентами инструкций по выполнению маневра. Недостаточность функционирования носового клапана, а в некоторых случаях коллапс крыльев носа, возникающий при сильном вдохе, делает проведение измерения невозможным [18, 65].
Таким образом, на значения ПНИП могут влиять такие факторы, как заложенность носа, сотрудничество пациента, техника проведения дыхательного маневра и ограничение воздушного потока в нижних дыхательных путях. Учет этих факторов и интерпретация значений ПНИП в сочетании с клинической оценкой имеют решающее значение.
Заключение
Ринопикфлуометрия — это неинвазивный метод исследования назальной респираторной функции, который может быть легко выполнен в клинике и в домашних условиях. Метод обладает высокой воспроизводимостью, позволяя проводить многократные измерения для получения среднего значения, что повышает диагностическую точность и эффективность исследования. Согласно имеющимся публикациям, ринопикфлуометрия используется уже более 20 лет, но необходимы долгосрочные исследования, оценивающие ценность значений пикового носового инспираторного потока в прогнозировании исходов заболевания и реакции на лечение. Несмотря на включение ринопикфлуометрии и риноманометрии в международные согласительные документы для объективной оценки назальной респираторной функции, их практическое применение ограниченно. Из исследований, представленных в литературе, видно, что эти методы хорошо коррелируют друг с другом и что они могут быть альтернативно использованы как в научных исследованиях, так и в клинической практике [37, 78]. В перспективе целесообразно рассмотреть возможность создания национальных стандартизированных протоколов измерения пикового носового инспираторного потока. Интеграция измерений пикового носового инспираторного потока с другими методами диагностики, такими как эндоскопия носа, акустическая ринометрия или цитология носа, позволит существенно облегчить объективную оценку носового дыхания и использовать данный метод в мониторинге лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.