Введение

Грушевидная апертура, или отверстие (ГА, или ГО), образованное носовыми костями сверху, лобными и небными отростками верхней челюсти снизу, анатомически является отверстием в центральной части лицевого черепа. На сегодняшний день ГА как элементу статического компонента внутреннего носового клапана (ВНК) и как возможной причине его дисфункции не уделяется должного внимания.

Параметры грушевидной апертуры

В работе N. Yuzbasioglu и соавт. (2014), основанной на измерении данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) 120 человек турецкого населения (60 мужчин и 60 женщин), определены 7 основных типов ГА, в числе которых [1]:

1) перевернутый сердцевидный;

2) каплевидный;

3) грушевидный;

4) ромбовидный;

5) трапециевидный;

6) овальный;

7) круглый.

Авторы, помимо формы, определяли основные размеры ГА, включая высоту и ширину. У турецкого населения преобладает грушевидный или перевернутый сердцевидный варианты апертур [1], что совпадает с данными исследования российского населения, полученными Д.А. Лежневым и соавт. (2018) [1, 2].

Если рассматривать ГА как возможную причину назальной обструкции, то главным параметром является ее ширина, которая имеет прямое влияние на объем области ВНК [3]. На этом параметре сделан акцент представленной работы. Во всех исследованиях за ширину ГА принимается максимальное расстояние между контралатеральными костными краями в поперечной плоскости. Другие параметры апертуры, такие как высота, ширина в верхних отделах, площадь, индекс ГА (отношение нижней и верхней ширины ГА), прямо не влияют на область ВНК и не будут рассмотрены в данной статье. Несмотря на то, что в настоящее время опубликован ряд работ, посвященных вопросу измерения ширины ГА в различных популяциях, по-прежнему нет единого мнения о ее нормативных данных.

Впервые данные о ширине ГА у взрослых людей, основанные на измерении результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и привязанные к хирургическому лечению, описали в своей работе T. Erdem и соавт. (2004) [3]. В исследовании, в котором приняли участие 80 человек (50 мужчин и 30 женщин турецкого населения), авторы определили, что ширина ГА — мало изменяемая величина. На основании собственных данных авторы не обнаружили статистической разницы, обусловленной полом, и получили очень слабую корреляцию ширины ГА в зависимости от возраста, подразумевая очень небольшие изменения ширины апертуры после 18 лет. В результате исследования T. Erdem и соавт. получили следующие данные ширины ГА: без учета пола 21,6±2,2 мм (диапазон 17—27 мм), 21,9±2,1 мм (диапазон 18—27 мм) для мужчин и 21,0±2,2 мм (диапазон 17—26 мм) для женщин [3].

В упомянутой выше работе N. Yuzbasioglu и соавт. (2014) с исследованием данных МСКТ 120 человек турецкого населения (60 мужчин и 60 женщин) при измерении ширины ГА получены немного большие, но похожие результаты: 24,6±2,1 мм (20,1—29,7 мм) для мужчин; 23,3±2,0 мм (18,2—29,1 мм) для женщин; комбинация обоих полов 23,9±2,2 мм (18,2—29,7 мм) [1]. Однако в работе получена статистическая разница в увеличении ГА у мужчин. Авторы не сравнивали ширину ГА в различных возрастных группах.

В исследовании, ретроспективно проведенном S. Meyvaci и соавт. (2019) на данных МСКТ 83 пациентов в возрасте 21—30 лет (41 мужчина и 42 женщины) неврологического отделения с подозрением на внутричерепное кровоизлияние, ширина ГА измерена не только в самой широкой части апертуры, а также в области горизонтальной линии, проведенной через foramen infraorbitalis с двух сторон [4]. На наш взгляд, измерение ГА через подглазничные отверстия отражает его форму, но не имеет практического применения в отношении назальной обструкции, поэтому не обсуждается нами. Авторы получили следующие результаты статистически значимо наибольшей ширины ГА: в подгруппе возраста 21—25 лет у мужчин — 23,35±1,75 мм, у женщин — 22,23±2,31 мм; в подгруппе возраста 26—30 лет у мужчин — 23,40±2,10 мм, у женщин — 21,81±1,32 мм [4]. В представленной работе установлена статистически значимая разница ширины ГА в зависимости от пола в сторону увеличения у мужчин обеих исследуемых возрастных подгрупп.

В самой значительной по выборке работе H. Kaplanoglu и соавт. (2017), ретроспективно проведенной на данных МСКТ 363 пациентов (199 мужчин и 164 женщины), исследованы различные параметры лицевого скелета, включая ширину ГА [5]. Возраст исследуемых пациентов составил 45,32±5,9 года (18—83 года), а группы разделены только соответственно полу. Ширина ГА у мужчин составила 23,54±2,96 мм, у женщин — 23,24±2,29 мм. Работа A. Kabakci и соавт. (2020), также довольно значительная по выборке, включила 200 человек (106 мужчин и 94 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет, которым ранее проведена МСКТ головного мозга [6]. Исследование показало, что ширина ГА была больше у мужчин, чем у женщин (p<0,001). У мужчин ГА составила 24,98±2,85 мм (19,00—34,80 мм), у женщин — 23,46±2,15 мм (19,00—30,30 мм). Кроме того, получены статистически значимые данные о том, что происходит увеличение ГА соответственно возрасту пациентов. Наибольшее значение отмечали у лиц возрастной группы 51—60 лет, а наименьшее, соответственно, во втором и третьем десятилетиях. Таким образом, в отличие от других работ, но при значительной выборке получены данные об увеличении ГА с возрастом.

В работе F. Aksu и соавт. (2013), проведенной на 101 черепе, ширина ГА без учета возраста и пола составила 23,24±2,0 мм [7]. T. Ulcay и соавт. (2021) отметили, что этот параметр равен 24,25±1,56 мм (21,32—28,40 мм) [8]. Для народов Анатолии, что соответствует азиатской части Турции, при длинных носовых костях (30,61 и 29,01 мм у мужчин и женщин соответственно) в исследовании D. Karadag и соавт. (2011), проведенном на данных МСКТ 48 мужчин и 32 женщин, получена наименьшая ширина ГА: 18,83±2,17 и 18,19±1,85 мм у мужского и женского населения соответственно [9]. Это может говорить о длинных и узких носах у жителей этого региона.

В работе B. Hoffman и соавт. (1991), проведенной на 182 мужских черепах, ширина ГА у белых американцев без учета пола составила 23,7 мм, у чернокожих американцев 26,7 мм [10]. F. Ofodile (1994) представил антропометрические данные, полученные при измерении 20 черепов чернокожего населения без учета половой принадлежности, в соответствии с которыми ширина ГА у народов Ашанти западной Африки составила 26,50 мм (24—29 мм), у американских индейцев — 24,60 мм (22—26 мм), у чернокожих американцев — 23,60 мм (20—25 мм), а у чернокожих австрийцев — 22,6 мм (19—27 мм) [11]. Таким образом, наименьшее значение было у австрийцев, наибольшее — у африканцев Ашанти. Несмотря на прослеживаемую закономерность в увеличении ГА у лиц, проживающих в условиях более жаркого и влажного климата, выборка в исследовании очень мала.

У европейского населения (исследование включило данные КТ 116 человек, проживающих в центральной Германии), C.P. Hommerich и A. Riegel (2002) установили, что ширина ГА составляет 22,6 мм и 23,6 мм у женщин и мужчин соответственно, суммарно 23,1 мм без учета пола. При этом наименьшее значение ГА обнаружено у лиц в возрасте 10—19 лет, а наибольшее — в возрасте 40—49 лет [12]. У корейского населения соответствующее значение составило 25,4 мм у женщин и 25,7 мм у мужчин (T.S. Hwang и соавт., 2005) [13]. В исследовании S.H. Lee и соавт. (2008) по данным МСКТ корейского населения, получены меньшие значения: 24,34 мм у мужчин и 22,82 мм у женщин [14].

В исследовании E. Mureddu и соавт. (2013), проведенном на основании данных МСКТ у 170 французов (91 мужчина и 79 женщин), ширина ГА составила 24,00±1,77 (18,91—29,25) мм у женщин и 25,32±1,86 (21,27—30,53) мм у мужчин [15]. У населения Ирана в работе Z.A. Naser и соавт. (2014), основанной на измерении в процессе выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) челюстно-лицевой области 74 человек (37 мужчин 19—69 лет, средний возраст 37 лет; 37 женщин 20—64 лет, средний возраст 34 года), ширина ГА у мужчин составила 25,67±1,79 мм, у женщин — 23,77±2,58 мм. При этом не обнаружена статистически значимая разница, обусловленная половой принадлежностью (p=0,25) [16].

В бразильском исследовании T. de-Araújo и соавт. (2018), проведенном на 64 черепах (39 мужских и 25 женских), получены равные результаты ширины ГА у мужчин и женщин, 25,7±1,9 (22,5—31,0) мм и 25,7±2,5 (20,2—30,5) мм соответственно [17]. В другом бразильском исследовании L. Cantín и соавт. (2009), проведенном на 90 черепах, получены похожие результаты ширины ГА: у мужских черепов размер составил 26,87±4,8 мм, у женских — 25,27±2,61 мм [18]. Однако в дополнение к этому авторы последнего исследования, помимо возрастной принадлежности, разделили все 90 черепов на 3 группы в зависимости от цвета кожи: на «белые», «коричневые» и «черные». Для мужских черепов получили следующие значения соответственно группам — 26,48±7,99 мм, 26,13±2,11 мм, 28,00±1,34 мм; для женских черепов результаты соответственно составили 24,74±2,8 мм, 25,34±2,44 мм и 25,71±2,67 мм. Результаты говорят о большей ширине ГА у «черного» бразильского населения.

У населения южноиндийского происхождения в исследовании G. Durga и соавт. (2018), проведенном на 51 черепе (26 мужских и 25 женских), получены редкие результаты, в которых ширина ГА у женских черепов оказалась немногим больше мужской, 24,4±2,3 и 24,03±1,4 мм соответственно [19]. В другом индийском исследовании A. Asghar и соавт. (2016), проведенном на 40 черепах (28 мужских и 12 женских старше 50 лет), получены результаты: ширина ГА составила 24,9±1,59 мм у мужчин и 22,77±1,57 мм у женщин [20].

В исследовании E.J. Jaiyeoba-Ojigho и соавт. (2019), проведенном на 51 черепе нигерийского населения без учета возраста и пола, максимальная ширина ГА составила 27,07±2,30 мм [21]. В данной работе также измерена приблизительная площадь ГА, которая определена как площадь трапеции в математике — произведение половины суммы ее оснований на высоту: S=¹/₂h(a+b). На наш взгляд, такое метод измерения является ошибочным, учитывая значительную вариативность формы ГА, отличную от простой трапеции.

В египетской популяции согласно результатам работы R. El-Farouny и соавт. (2021), основанной на измерении данных 89 МСКТ (43 мужчины в возрасте 47,44±16,54 года и 46 женщин в возрасте 44,52±15,56 года), все параметры ГА (ширина, высота, площадь) были статистически значимо больше у мужского населения (p<0,001). При этом ширина ГА у женщин составила 22,78±1,53 мм, у мужчин — 24,31±1,52 мм [22]. В данном исследовании площадь ГА измерялась автоматическим вычислением в программном обеспечении данных КТ.

Обсуждение

Анализируя представленные результаты исследований, можно обнаружить следующие закономерности. В большинстве работ, за исключением G. Durga и соавт. (2018) и T. de-Araújo и соавт. (2018), и во всех работах, в которых измерение проводилось при помощи данных КТ, ширина ГА у мужчин превосходит женскую.

C.P. Hommerich и A. Riegel (2002), A. Kabakci и соавт. (2020), которые проводили свои исследования в различных возрастных группах, обнаружили увеличение ширины ГА в процессе старения [6, 12]. Ширина ГА увеличивается не только с младенчества до зрелого возраста, но ее размеры продолжают расти и после второго десятилетия [17, 18]. Эти данные подтверждают механизм увеличения ГА, связанный с селективной резорбцией костной ткани лицевого скелета при старении и описанный в работах J.E. Pessa и соавт. (1999) и B. Mendelson и соавт. (2012, 2020), что необходимо учитывать [23—26]. В работе E. Topal и соавт. (2021), основанной на анализе 393 компьютерных томограмм пациентов без травмы, патологии и хирургического анамнеза, установлено, что в результате внутрикостных изменений с возрастом происходит уменьшение размеров околоносовых пазух, а ГА, напротив, увеличивается [27].

ГА — это структура, демонстрирующая значительную вариативность между различными расами. В проведенных исследованиях показано, что ширина ГА статистически значимо шире у «черного» населения, чем у «белых». Широкая ГА у темнокожих ассоциирована с более объемным носовым дыханием, и некоторые авторы предполагают, что по этой причине чернокожее население планеты может демонстрировать большую физическую способность и быть более успешным во многих видах спорта [7, 12].

Размеры ГА, как представлено в проведенных исследованиях, можно определять с помощью данных КТ и прямым измерением черепов. На сегодняшний день, по нашему мнению, использование лучевых методов, таких как КТ, имеет значительные преимущества, прежде всего в удобстве использования. Компьютерное программное обеспечение позволяет быстро и точно измерять интересующие нас параметры. В большинстве представленных работ ретроспективно исследованы данные МСКТ черепа, которые для чистоты исследования выполнены у пациентов без ринологических проблем. Однако все большее распространение в современном мире имеет КЛКТ, которая отличается от МСКТ сниженной лучевой нагрузкой при высокой разрешающей способности и быстроте выполнения. Данные величины ГА, полученные при помощи КЛКТ, представлены только в иранском исследовании A.Z. Naser и P. Mariyya (2014) [16]. С учетом преимуществ КЛКТ имеет хорошие перспективы для изучения морфометрических особенностей лицевого скелета человека и, в частности, ГА.

Выводы

Нет сомнений, что достаточная ширина и стабильность костного и хрящевого носового скелета имеют большое значение как для физиологического носового дыхания, так и для оценки пациентов с показаниями к функциональной хирургии носа [28]. При этом значение ширины грушевидного отверстия, как части области носового клапана, влияет на функцию носового дыхания. По этой причине морфологические данные грушевидной апертуры представляют важную информационную ценность не только в теории медицинских исследований, но и в практической оториноларингологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, пульмонологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.