Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с различными типами приобретенной холестеатомы

Главной задачей хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха является полная элиминация патологического субстрата и профилактика рецидива заболевания [1, 2]. Зачастую, особенно в случаях экстенсивного процесса, вопрос сохранения или улучшения функции слуха отходит на второй план [3, 4]. В то же время требования современной жизни, стремление к улучшению качества жизни таких пациентов, в частности в детском и молодом возрасте, ставят перед хирургом цель не только создания «сухого, безопасного уха», но и получения хорошего функционального результата [5]. Дискуссии о преимуществах разных типов хирургического вмешательства и видов используемого технологического оборудования занимают значительную долю в научных кругах [6—9]. Тем не менее работ, обобщающих результаты хирургического лечения пациентов разных возрастных групп с различными типами приобретенной холестеатомы и видами применяемой хирургической техники, исследующих динамику изменений функциональных исходов операции, недостаточно в современной литературе.

Цель исследования — изучить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения пациентов с приобретенной холестеатомой, их зависимость от возраста больных, типа холестеатомы и вида операции.

Произведен ретроспективный анализ функциональных результатов хирургического лечения 436 пациентов (332 взрослых, средний возраст 43±12,4 года, и 104 детей, средний возраст 11,02±9,66 года) с различными типами приобретенной холестеатомы среднего уха, прооперированных первично на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина».

Данные дооперационной отомикроскопии и радиологического обследования, позволяющие определить тип холестеатомы, показали, что наиболее распространенным является аттикальный тип (56,2%), встречающийся приблизительно с равной частотой как у детей, так и у взрослых (45,2% и 59,6% соответственно). Холестеатома синуса обнаружена у 17,8% взрослых и 39,4% детей. Первичная приобретенная холестеатома натянутой части барабанной перепонки наблюдалась у 16,6% взрослых пациентов и 15,4% детей, в то время как вторичная выявлена только у взрослых (у 6,0%) (табл. 1).

Таблица 1. Тип холестеатомы в зависимости от возраста пациентов

Выбор оперативного вмешательства определялся локализацией и распространением холестеатомы, степенью патологических изменений элементов среднего уха, уровнем дооперационного слуха, типом пневматизации височной кости, возрастом и социально-демографическими условиями проживания пациента. Различные вариации закрытой операции выполнены у 54,2% взрослых и 82,7% детей; открытой — у 45,8% и 17,3% соответственно (табл. 2, 3).

Таблица 2. Вид оперативного вмешательства у взрослых пациентов в зависимости от типа холестеатомы

Примечание. РО — радикальная операция.

Таблица 3. Вид оперативного вмешательства у детей в зависимости от типа холестеатомы

Примечание. РО — радикальная операция.

Аудиологическое обследование включало стандартный комплекс субъективных и объективных методов. Оценку изменения слуховой функции производили путем сравнения средних значений воздушной проводимости (ВП) и костно-воздушного интервала (КВИ) на частотах 0,5 кГц, 1 кГц и 2 кГц за сутки до операции и на разных этапах послеоперационного наблюдения. Анализ динамики показателей в случае сравнения двух периодов выполняли на основе непараметрического критерия Уилкоксона, в случае сравнения трех и более периодов — на основе непараметрического критерия Фридмана. Статистическую значимость различных значений для бинарных и номинальных показателей определяли с использованием критерия c² Пирсона.

Средний период послеоперационного наблюдения с активным вызовом пациента к оперирующему хирургу не менее одного раза в год составил 51 мес (от 12 до 72 мес).

Исследование усредненных показателей ВП и КВИ на этапе до операции продемонстрировало, что максимальное снижение слуховой функции (ВП — 52,09±8,32 дБ; КВИ — 36,21±6,17 дБ) отмечалось у взрослых пациентов с вторичной холестеатомой натянутой части барабанной перепонки, что зачастую обусловлено не столько интенсивностью холестеатомы, сколько наличием у всех больных очагов тимпаносклероза, вовлекающих оссикулярную цепь. Статистически значимых различий предоперационного состояния слуха при других типах холестеатомы как у детей, так и у взрослых не было (табл. 4).

Таблица 4. Показатели функции слуха в зависимости от типа холестеатомы перед операцией

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±S. ВП — воздушная проводимость; КВИ — костно-воздушный интервал.

Изучение отдаленных функциональных результатов выявило улучшение показателей слуха и достаточно стабильный результат в течение всего этапа послеоперационного наблюдения как у взрослых, так и у детей вне зависимости от типа холестеатомы. Улучшение средних значений ВП отмечалось на 18 дБ у детей и на 20 дБ у взрослых, а уменьшение усредненных показателей КВИ — на 17 дБ и 21 дБ соответственно (рис. 1—4).

Рис. 1. Динамика средних значений показателя воздушной проводимости в зависимости от типа холестеатомы у детей.

Рис. 2. Динамика средних значений показателя костно-воздушного интервала в зависимости от типа холестеатомы у детей.

Рис. 3. Динамика средних значений показателя воздушной проводимости в зависимости от типа холестеатомы у взрослых.

Рис. 4. Динамика средних значений показателя костно-воздушного интервала в зависимости от типа холестеатомы у взрослых.

Перед операцией у всех пациентов, которым планировалось проведение открытой операции, отмечались худшие показатели функции слуха, чем у больных с запланированной закрытой техникой. Средние значения ВП у детей, прооперированных открытым способом, составили 49,04±7,56 дБ, КВИ — 41,19±7,31 дБ. У взрослых значения ВП колебались в пределах 41,43±11,93 дБ, КВИ — в пределах 31,70±8,64 дБ.

У больных, которым планировалось выполнение закрытого вида операции, средние значения ВП составили 34,86±10,36 дБ у детей и 40,04±10,67 дБ у взрослых; средние показатели КВИ равнялись 30,45±8,65 дБ и 31,36±9,00 дБ соответственно.

Анализ послеоперационной динамики слуховой функции в зависимости от вида перенесенной операции продемонстрировал, что у пациентов, подвергшихся открытому вмешательству, отмечались более низкие значения уровня ВП (на 8—9 дБ у детей и на 5—8 дБ у взрослых) по сравнению с показателями у больных, прооперированных с использованием закрытой техники. Средние значения КВИ у пациентов обеих возрастных групп после открытых вмешательств также были на 18—20 дБ хуже, чем после закрытых. В то же время не отмечена статистически значимая тенденция к прогрессированию ухудшения слуховой функции после операции (рис. 5—8).

Рис. 5. Динамика средних значений показателя воздушной проводимости в зависимости от вида операции у детей.

Рис. 6. Динамика средних значений показателя костно-воздушного интервала в зависимости от вида операции у детей.

Рис. 7. Динамика средних значений показателя воздушной проводимости в зависимости от вида операции у взрослых.

Рис. 8. Динамика средних значений показателя костно-воздушного интервала в зависимости от вида операции у взрослых.

Полученные данные могут свидетельствовать в пользу выполнения открытых вмешательств при экстенсивном холестеатомном процессе. Хороший зрительный контроль в ходе операции, возможность визуального наблюдения состояния прооперированного уха, неплохой и стабильный функциональный результат показывают некоторое преимущество открытых методов оперативного лечения у такой категории больных.

1. Не отмечены статистически значимые различия показателей функции слуха у взрослых и детей в зависимости от типа приобретенной холестеатомы, исключая группу взрослых пациентов с вторичной холестеатомой натянутой части барабанной перепонки. В значительной доле случаев это обусловлено наличием тимпаносклероза различной степени выраженности и локализации.

2. В послеоперационном периоде у пациентов обеих возрастных групп вне зависимости от типа холестеатомы отмечается улучшение показателей воздушной проводимости (в среднем на 18 дБ у детей и на 20 дБ у взрослых) и уменьшение костно-воздушного интервала (в среднем на 17 дБ у детей и на 21 дБ у взрослых).

3. Функциональные результаты после открытых операций несколько хуже, чем после закрытых, у пациентов обеих возрастных групп: средние значения воздушной проводимости ниже на 5—9 дБ, средние значения костно-воздушного интервала выше на 18—20 дБ.

4. В послеоперационном периоде отмечалось улучшение средних значений воздушной проводимости как у детей (в среднем на 18 дБ), так и у взрослых (в среднем на 20 дБ) и снижение средних значений костно-воздушного интервала (на 17 дБ у детей и на 21 дБ у взрослых). Статистически значимых отклонений этих показателей в течение всего периода послеоперационного наблюдения в обеих возрастных группах не было.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.