Среди всех существующих в настоящее время методов коррекции облитераций вертикального отдела слезоотводящих путей (СОП) наиболее эффективными и результативными, по мнению большинства авторов, являются хирургические [1, 2]. «Золотым стандартом» общепризнана дакриоцисториностомия (ДЦР) — создание соустья между слезным мешком и полостью носа. Впервые методика ДЦР с применением наружного доступа предложена A. Toti в 1904 г. [3]. Впоследствии данная операция претерпела множество модификаций [1, 2].

Важным этапом в развитии хирургии СОП явилась разработка внутриносового доступа к слезному мешку, описанная в 1893 г. G. Caldwell и позднее примененная в клинической практике ринологом J. West. В процессе этого вмешательства резецировали медиальную стенку слезного мешка [4, 5]. Такой подход имел ряд преимуществ перед наружным доступом.

Наиболее полно достоинства данного метода сформулированы В.Г. Белоглазовым, активно развивавшим эндоназальную хирургию СОП. Автор подчеркивал, что эндоназальную ДЦР отличает малая травматичность и соответственно минимальное интраоперационное кровотечение, что в большинстве случаев нивелирует возрастные противопоказания к проведению операции. Еще одним важным достоинством метода является возможность проведения оперативного вмешательства в период обострения хронического процесса. При проведении эндоназальной ДЦР возможна одномоментная коррекция структур полости носа, изменения которых нередко являются непосредственной причиной нарушения слезоотведения. В результате существенно повышается результативность оперативного вмешательства. Эндоназальный доступ позволяет выполнить одномоментное двустороннее вмешательство при наличии соответствующих показаний. Наконец, бесспорными преимуществами являются косметичность доступа и сохранение нормальной анатомии структур внутреннего угла глазной щели [6, 7].

Тем не менее широкое признание в клинической практике эндоназальный доступ получил не сразу, поскольку визуализация области оперативного вмешательства оставалась затруднительной. Появление ринохирургического эндоскопического оборудования позволило решить данную проблему. Впервые методика эндоскопической эндоназальной ДЦР (ЭЭДЦР) описана M. McDonogh и J. Meiring в 1989 г. [8], и на сегодняшний день она по-прежнему является наиболее часто выполняемой операцией. Эффективность методики, по данным источников литературы, достигает 84—97% [1, 2, 6, 9].

Несмотря на то что постоянно появляются модификации ЭЭДЦР, основные этапы операции остаются неизменными. Первым этапом является обнажение латеральной костной стенки полости носа в области проекции слезного мешка и верхних отделов носослезного протока с возможным сохранением лоскута слизистой оболочки полости носа. Далее, на втором этапе, проводят удаление фрагмента костной стенки с созданием костного окна и обнажением медиальной стенки слезного мешка и протока. На третьем этапе вскрывают медиальную стенку слезного мешка и формируют собственно дакриостому.

Продолжается обсуждение вопросов об инструментарии, применяемом для проведения операции, о необходимости сохранения лоскута слизистой оболочки латеральной стенки полости носа, о методах создания костного окна и способах формирования самой дакриостомы [1, 2, 6, 10—13]. Большинство хирургов предпочитают при проведении разрезов слизистой оболочки полости носа и стенки слезного мешка использовать скальпель [1, 2, 6, 9, 10, 14]. В настоящее время для проведения данных манипуляций предложен радиочастотный скальпель, что, по мнению авторов, позволяет провести хорошую коагуляцию краев разреза, обеспечивая полноценный гемостаз [2, 15]. В зависимости от методики формирования костного окна также применяют различный инструментарий. Так, при выполнении «нижней щадящей ДЦР» по M. Yung и S. Hardman-Lea резецируют наиболее тонкую часть костной стенки в области перехода слезного мешка в носослезный проток, что позволяет использовать только костный выкусыватель [16]. При выполнении «силовой» ДЦР по методике P. Wormald целью является максимальная экспозиция слезного мешка, соответственно необходим инструментарий для удаления более толстой части лобного отростка верхней челюсти на уровне прикрепления средней носовой раковины и выше [14, 17]. Применяют различные костные долота, а также микрохирургические боры, при этом использование алмазных фрез позволяет существенно снизить травматичность оперативного вмешательства [1, 2].

По вопросу целесообразности сохранения лоскута слизистой оболочки латеральной стенки полости носа существуют две диаметрально противоположные позиции. Некоторые авторы утверждают, что сохранение мукопериостального фрагмента не является обязательным этапом, а функциональные результаты у пациентов с обнаженной костной стенкой и с закрытием ее лоскутом слизистой оболочки сопоставимы и не имеют статистически значимых различий [11, 13, 18, 19]. Так, по данным L. Kansu и соавт., несмотря на наличие грануляций, функциональные результаты оперативного вмешательства с сохранением лоскутов и без них оказались сопоставимыми [11]. V. Ramakrishnan и соавт. также пришли к выводу, что сохранение слизистой оболочки в области проекции слезной ямки не повлияло на результаты ДЦР, и положительный результат при этом получен в 93% случаев [18]. Тем не менее известно, что оставление обнаженной костной стенки является фактором риска развития грануляционной ткани с последующей функциональной несостоятельностью дакриостомы вплоть до ее полного заращения. Для профилактики данного осложнения предложены способы закрытия обнаженного костного фрагмента лоскутами слизистой оболочки полости носа различной формы — так называемая техника одного лоскута слизистой оболочки (single-mucosal flap technique) [13]. Возможно выкраивание второго лоскута слизистой оболочки из переднемедиальной стенки слезного мешка — «техника двойного лоскута» (double mucosal flap technique). Описаны и применяются различные способы формирования таких лоскутов: C-,V-, H- и U-образной формы с различными способами их фиксации. Возможно также формирование двух лоскутов из стенки слезного мешка, при этом один из них откидывается кпереди, а другой — кзади по типу «створок окна». Важно учитывать, что данный метод технически применим только при достаточно крупных размерах слезного мешка [13, 20]. По мнению M. Bani-Ata и соавт., техника двойного лоскута дает сопоставимо меньшее количество осложнений, поскольку увеличивается площадь покрытия оголенной костной ткани [13].

Укладка и фиксация двойных лоскутов в области дакриостомы также может значительно варьировать. Так, например, D. Wang и соавт. описывают рассечение мукопериостального лоскута на две части с последующим закрытием верхним фрагментом костной стенки над сформированным костным окном (рис. 1). При этом нижний фрагмент, который также прикрывает часть костного окна, соединяют со сформированным из слизистой оболочки заднемедиальной части слезного мешка лоскутом [21]. Схожей тактики придерживались и A. Majumder и соавт., эффективность операции по их данным составила 93,3% [22].

Рис. 1. Пластическое формирование дакриостомы по D. Wang и соавт. (схема) [21].

Латеральная стенка левой половины полости носа в области проекции слезного мешка. На первом этапе проводят полукруглый разрез диаметром около 20 мм, начинающийся приблизительно на 8 мм выше места прикрепления средней носовой раковины и заканчивающийся на уровне верхней части нижней носовой раковины (1). Следующий этап — отсепаровка мукопериостального лоскута от нижележащей кости (2), при этом лоскут во время дальнейших манипуляций защищен специальными протекторами. Фрагмент лобного отростка верхней челюсти и слезной кости в области проекции слезного мешка удаляют с помощью инструмента Керрисона. Далее зондируют слезный мешок и вскрывают его. Вскрытие мешка проводят от наиболее высоко расположенной его области со смещением разреза в сторону его передней части до места перехода мешка в носослезный проток. Формируют больший по размеру заднемедиальный лоскут слизистой оболочки слезного мешка (3), который впоследствии откидывают кзади (4). Из лоскута слизистой оболочки полости носа с помощью горизонтального разреза формируют верхний и нижний фрагменты соответственно размерам участков оголенной кости над и под сформированной дакриостомой. При этом нижний фрагмент соединяют со сформированным из слизистой оболочки заднемедиальной части слезного мешка лоскутом (5).

В.Г. Белоглазов подчеркивал важность пластического формирования дакриостомы для снижения риска рецидива дакриоцистита после оперативного лечения. Формируя С-образный лоскут из медиальной стенки слезного мешка, автор отворачивал его, прикрывая костный участок латеральной стенки полости носа [6, 7].

Н.Н. Краховецким и соавт. разработан иной способ пластического формирования дакриостомы (см. рис. 2—4). На первом этапе из слизистой оболочки полости носа в области проекции слезной ямки выделяют два фрагмента. Первый лоскут, имеющий П-образную форму и расположенный кпереди от области будущей дакриостомы, откидывают книзу. Второй — расположен в области проекции слезной кости, имеет вертикальное основание. Созданное следующим этапом костное окно имеет овальную конфигурацию. Медиальную стенку слезного мешка иссекают снизу вверх, до края костного окна, затем разрез продолжают спереди назад. Из второго мукопериостального лоскута выделяют третий, вертикальный, лоскут на ножке в верхней его части, которым закрывают оголенную кость в верхней части будущей дакриостомы. Фрагмент, сформированный из стенки слезного мешка, откидывают кзади и книзу, при этом необходима шовная фиксация его к уложенному на место второму мукопериостальному лоскуту. Первый лоскут также укладывают на прежнее место [23].

Рис. 2. Латеральная стенка правой половины полости носа в области проекции слезного мешка.

Процесс выкраивания лоскута слизистой оболочки, покрывающей лобный отросток верхней челюсти (1) и слезную кость (2). Нижней границей является место прикрепления нижней носовой раковины. Формирование костного «окна» (3) в области слезной ямки.

Рис. 3. Иссечение медиальной стенки слезного мешка (4), выкраивание из нее лоскута слизистой оболочки и откидывание его кзади.

Рис. 4. Формирование третьего вертикального лоскута на ножке в верхней его части.

Этим лоскутом (5) прикрывают оголенную кость в верхней части будущей дакриостомы (6). Далее сформированный первым П-образный лоскут слизистой оболочки латеральной стенки полости носа укладывают на прежнее место.

Эффективность ЭЭДЦР, выполненной с пластическим формированием дакриостомы, составляет до 97% [6, 9—11, 22—25].

Многие авторы применяют технику, при которой лоскуты слизистой оболочки полости носа и слезного мешка не фиксируют непосредственно между собой, заканчивая операцию введением в область дакриостомы турунды [1, 2, 10]. Тем не менее, по мнению N. Gupta, такой подход предрасполагает к возможной дислокации фрагментов с последующим закрытием дакриостомы [26]. Для профилактики описанного осложнения предложены методы шовной фиксации, основными недостатками которых считаются излишняя травматизация мягких тканей и последующее формирование грануляций [23, 26, 27]. Методику «бесшовной» фиксации применял С.Ф. Школьник, «склеивая» раневые поверхности лоскутов при помощи радиоволнового воздействия [28]. S. Ceylan и соавт. использовали в аналогичных целях фибриновый биоклей [29]. Большинство авторов приходят к выводу, что отдаленные функциональные результаты при применении подобных методик выше, а риск рецидива заболевания вследствие рубцовых процессов сведен к минимуму [6, 10, 22, 24, 25]. Однако не всегда удается выполнить пластическое формирование дакриостомы. В частности, это крайне затруднительно при узкой полости носа у пациента. Невозможно выкроить лоскут из медиальной стенки слезного мешка в случае его фиброзно-рубцового изменения или изначально его небольшого размера [15].

Одним из методов создания искусственного соустья является ДЦР с использованием микродебридера (шейвера) с различными насадками. Обычно ее выполняют следующим образом. После разреза и отсепаровки слизистой оболочки латеральной стенки полости носа удаляют сформированный лоскут с помощью режущей насадки с функцией аспиратора. Далее агрессивной насадкой-бором с аспиратором, а также выкусывателем Керрисона убирают костный массив в области проекции слезного мешка. После рассечения медиальной стенки мешка серповидным скальпелем микродебридером с режущей насадкой проводят аспирацию содержимого слезного мешка с последующим удалением фрагмента переднемедиальной его стенки. Несомненным преимуществом микродебридера является наличие в его рабочей части функции аспиратора, что обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля, благодаря постоянному удалению резицированных тканей и крови, и в целом сокращает время оперативного вмешательства [30]. По мнению S. Yoon и соавт., к преимуществам метода относится возможность создания большой по размеру дакриостомы с минимальным повреждением тканей операционной области, что снижает риск последующего формирования грануляционной ткани и спаечного процесса [30].

Существует также методика лазерной ДЦР (трансканаликулярной и эндоназальной), основными преимуществами которой считаются точность формирования дакриостомического отверстия, снижение интенсивности кровотечения и относительная простота выполнения. Впервые при выполнении лазерной ДЦР B. Massaro и соавт. эндоназально, а J. Christenbury трансканаликулярно применили аргоновый лазер [31, 32]. В настоящее время предпочтение отдается диодным и гольмиевым лазерам, достаточно мощным для выполнения остеотомии. При их использовании достигается хороший гемостаз за счет высокой абсорбции меланином и гемоглобином. Несомненным преимуществом гольмиевого лазера является безопасность для органа зрения хирурга и персонала. При этом сама установка является компактной и портативной [2]. Основными недостатками лазерной ДЦР являются появление ожогового струпа и сопутствующая травматизация окружающих тканей, что способствует возникновению рубцовых процессов и приводит к несостоятельности дакриостомы. Частицы карбонизата должны быть удалены, а края дакриостомы обработаны инструментально. Помимо этого, в некоторых ситуациях (особенности анатомического строения, посттравматический дакриоцистит, деформации и эктазии слезного мешка, наличие рубцово-спаечных изменений мешка и др.) создание дакриостомы с помощью лазера в необходимом для оптимального слезооттока месте бывает затруднительным, что может приводить к неудовлетворительным функциональным результатам. В таких случаях появляется необходимость с помощью ринологического инструментария корректировать локализацию и размер полученной дакриостомы эндоназально. В.А. Ободов и соавт. предложили с этой целью использовать шейвер [33]. В.Г. Белоглазов и соавт. подчеркивали, что после проведения лазерных вмешательств целесообразно выполнение интубации СОП, что также является недостатком по сравнению с традиционными методами, при которых в большинстве случаев интубация СОП не является обязательной [7].

Кроме того, одним из методов проведения ЭЭДЦР является кобляция. Данная методика основана на проведении высокочастотной абляции тканей с применением холодной плазмы. При этом происходит низкотемпературная молекулярная дезинтеграция тканей, а не ее ожог, что позволяет достичь адекватного гемостаза и существенно снизить степень повреждения окружающих тканей и возможные последующие изменения, связанные с фибротическими процессами [34]. По данным Г.С. Школьник и соавт., эффективность методики достигает 93,5% [35].

Следует отметить, что в ряде публикаций представлены данные исследований, показывающие, что при правильном выполнении основных этапов ЭЭДЦР, независимо от способов проведения оперативного вмешательства, эффективность операции остается высокой, а различия в результатах разных авторов не являются статистически значимыми [11, 36, 37].

Тем не менее в ряде случаев хирургическое лечение оказывается неэффективным. В.А. Ободов отмечал, что при ЭЭДЦР рецидивы случаются статистически реже (2—16% случаев), чем при ДЦР, выполненных наружным доступом (9—23%) [38]. Основной причиной неэффективности ЭЭДЦР является заращение дакриостомы в послеоперационном периоде [6, 21, 39, 40]. К этому приводят как процессы рубцевания самой области вновь созданного соустья, так и формирование грануляционной ткани и синехий в полости носа. Неблагоприятное влияние оказывает наличие сопутствующей патологии полости носа, которая может поддерживать персистирующий хронический воспалительный процесс в ней. В настоящее время научные работы направлены на детальное изучение этапов процесса фибротизации и поиск терапии, препятствующей избыточному рубцеванию. Установлено, что основную роль может играть наличие и длительное сохранение в послеоперационной области миофибробластов, которые способствуют «созреванию» коллагена и замещению грануляционной ткани более плотной рубцовой. Изучение цитокинов, способствующих трансформации клеток-предшественников в миофибробласты, позволило выявить несколько ключевых факторов роста — это различные изоформы трансформирующего фактора роста β (TGF-β) и фактора роста соединительной ткани (CTGF). Экспериментально установлено наличие тесной корреляционной связи между концентрацией цитокина CTGF и отрицательным результатом ДЦР [40]. Обнаружены и естественные антагонисты указанных цитокинов, например фактор роста фибробластов (FGF-2), предотвращающий трансформацию фибробластов в миофибробласты и угнетающий процессы рубцевания [41]. Таким образом, разработка препаратов, направленных на инактивацию CTGF и TGF-β или, напротив, сходных по эффекту с FGF-2, может быть перспективным направлением и позволит предотвратить избыточное рубцевание в области операции.

Что касается подхода к предупреждению рубцовых процессов после ДЦР, то в клинической практике в настоящее время единая концепция до сих пор не сформирована. Для профилактики избыточного рубцевания в области дакриостомы разрабатывают и применяют различные хирургические методы, а также медикаментозные способы. Суть медикаментозного предупреждения процессов фибротизации состоит в использовании различных веществ, влияющих на определенные этапы жизнедеятельности клеток соединительной ткани и процессы формирования межклеточного матрикса. Чаще всего профилактику фиброзных осложнений после ДЦР проводят, применяя временную тампонаду дакриостомы марлевыми турундами, тампонами или губками, пропитанными различными лекарственными препаратами. Наиболее часто используемым препаратом, обладающим антифибротическим действием, является цитостатик — митомицин. Основной эффект препарата состоит в угнетении митотической активности клеток соединительной ткани. В России митомицин C впервые использовал В.Г. Белоглазов, а его идею в дальнейшем развивали Е.Л. Атькова и соавт. [6, 42]. Чаще всего препарат применяют аппликационно на финальных этапах ДЦР, после формирования дакриостомы. По данным некоторых авторов, такой способ применения препарата не всегда эффективен [43, 44], поэтому предложено вводить митомицин C инъекционным способом в ткани области краев дакриостомы [42].

К хирургическим методам относят описанные выше различные методики формирования дакриостомы, а также проводят интубацию дакриостомы моно- и биканаликулярными лакримальными имплантатами (ЛИ) и различными модификациями дилататоров дакриостом (ДДС) [6, 9, 10, 14].

В настоящее время ЛИ и ДДС изготавливают, как правило, из силикона, реже — из полипропилена [1, 2, 45]. На данный момент появились работы по применению ЛИ из биодеградируемых материалов, например из соединений полимолочной кислоты (poly-L-lactic acid-polycaprolactonepolyethylene glycol — PLLA-PCL-PEG) [46]. Выбор материала определяется, прежде всего, его биоинертностью, эластичностью в сочетании с достаточной прочностью, а также косметичностью.

Материалы временной тампонады подлежат удалению в раннем послеоперационном периоде, в то время как ЛИ и ДДС удаляют через 1,5—3 мес после вмешательства [1, 2, 14].

Выделяют следующие показания к интубации СОП с помощью ЛИ при проведении ДЦР: рубцовые изменения или малый размер слезного мешка, рецидивирующий характер течения заболевания, а также наличие сопутствующих патологических изменений слезных канальцев или их устья [1, 2, 6, 9, 10]. Чаще всего применяют биканаликулярные ЛИ.

Следует отметить, что не все исследователи считают интубацию дакриостомы при проведении ДЦР эффективным методом профилактики ее последующего заращения [9, 28].

Специальным устройством, основным назначением которого является профилактика заращения дакриостомы, является ДДС. Основоположниками в разработке ДДС были В.Г. Белоглазов и Б.Ф. Черкунов [10, 47]. В дальнейшем предложены более совершенные модификации ДДС, например носослезный катетер Griffiths в форме катушки, модифицированный стент Rains, применяемый в оториноларингологии для стентирования носолобного кармана (modified Rains stent), Т-образные имплантаты [48]. По мнению D. De Castro и соавт., установка имплантата в просвет слезного мешка должна проводиться в случаях высокого риска заращения дакриостомы, например при системных воспалительных заболеваниях, предрасполагающих к повышенному рубцеванию послеоперационной области, при грубых нарушениях анатомического строения лицевого скелета с сопутствующим нарушением проходимости СОП и др. Авторы отмечают, что у таких пациентов в анамнезе имеются предшествующие эпизоды хирургии СОП [48]. B. Yu и соавт. также полагают, что высокоэффективным является применение ДДС у пациентов с небольшим по размеру слезным мешком [49].

Предложенный X. Wang и соавт. «стент устья дакриостомы» (lacrimal ostial stent — LOS) представляет собой полую силиконовую Т-образную трубку 6—8 мм в диаметре, на одном конце которой расположено 4 фиксатора, устанавливаемых в просвет слезного мешка. Второй конец представляет собой плоскую эллипсовидную поверхность, которую хирург располагает в устье дакриостомы, на латеральной стенке полости носа [50]. Однако, по мнению Y. Yildirim и соавт., силикон является слишком мягким материалом для такого имплантата, поэтому имплантат может мигрировать из области дакриостомы, и необходима дополнительная его фиксация. Критике также подверглась широкая часть имплантата, располагающаяся в полости носа. Авторы считают, что ее конструкция способствует разрастанию рубцовой ткани вокруг дакриостомического отверстия [51].

ДДС, разработанный Н.Н. Краховецким, представляет собой конструкцию, состоящую из двух полых силиконовых цилиндров, соединенных между собой под углом, которые устанавливают в дакриостоме с помощью биканаликулярного ЛИ. По мнению автора, данный ДДС предотвращает не только развитие рубцовых изменений в слезных канальцах и их устье, но и препятствует образованию синехий в полости носа, что позволяет достичь более высоких функциональных результатов после ДЦР [10].

Необходимо отметить, что многие хирурги традиционно выбирают радикальный и результативный хирургический метод лечения облитерации вертикального отдела СОП — ДЦР. Однако в настоящее время появляется и укрепляется тенденция при впервые выявленной облитерации СОП с коротким анамнезом заболевания отдавать предпочтение менее инвазивному методу лечения — реканализации СОП (зондирование с последующей установкой ЛИ в просвет СОП) и баллонной дакриопластике (БДП). Существуют разные типы ЛИ для биканаликулярной интубации СОП, наиболее распространенными из которых являются системы по Ritleng и Crawford [1, 2, 45]. Методика реканализации по Ritleng является достаточно простой процедурой и может быть выполнена в амбулаторных условиях под проводниковой и местной инфильтрационно-проводниковой анестезией полости носа. После расширения коническим зондом горизонтального отдела СОП проводят зонд Ritleng до устья носослезного протока. Из зонда удаляют мандрен, затем через канал проводят сам ЛИ, дистальный конец которого захватывают под контролем эндоскопа в нижнем носовом ходе и выводят из полости носа. Таким образом, имплантат проводят через верхнюю и нижнюю слезные точки, а оба дистальных конца фиксируют между собой различными способами, например с помощью узлов либо силиконовой муфтой. L. Teo и соавт. описывают методику фиксации дистальных концов с помощью фрагмента силиконовой губки, предназначенной для экстрасклерального пломбирования [52]. При этом важным моментом является регуляция натяжения межпальпебральной дуги имплантата [1, 2, 6, 52]. При фиксации силиконовой муфтой либо фрагментом силиконовой губки при необходимости можно свободно отрегулировать натяжение ЛИ в послеоперационном периоде. Эффективность данного вмешательства составляет 57—93% [6, 52]. Однако методика не лишена недостатков, а при проведении процедуры возможно развитие осложнений, главное из которых — создание ложного хода. Избыточное натяжение межпальпебральной части ЛИ нередко приводит к рассечению слезных канальцев. К другим осложнениям, развитие которых возможно при биканаликулярной интубации СОП, относится эктопия слезных точек, эпителиопатии роговицы, аллергический конъюнктивит.

Более щадящей методикой, позволяющей не интубировать без показаний один из интактных слезных канальцев, является моноканаликулярная интубация СОП [52, 53]. К преимуществам данного способа интубации относят отсутствие необходимости регуляции натяжения межпальпебральной дуги имплантата и меньшее раздражение бульбарной конъюнктивы на период нахождения ЛИ в СОП. Фиксирующаяся часть моноканаликулярных имплантатов менее подвижна, что позволяет избежать развития осложнений, характерных для биканаликулярной интубации. Однако пациентов, которым проведена интубация моноканаликулярными ЛИ, чаще беспокоит слезотечение, чем пациентов с биканаликулярными ЛИ, что, вероятно, связано с устройством плоской проксимальной фиксирующей части имплантата, которая плотно прилежит к слезной точке, затрудняя отток слезы [53]. Несмотря на хорошие результаты, которых удается добиться при применении такого типа имплантата, ряд авторов признают более эффективными биканаликулярные ЛИ [6, 52].

В настоящее время оптимальным сроком нахождения ЛИ в СОП при реканализации считается 1,5—2 мес. Более длительно установленный ЛИ может спровоцировать рост грануляций и развитие воспалительных процессов [1, 2, 52, 53].

Необходимо отметить, что поверхность любых ЛИ может служить субстратом для роста бактериальных биопленок и поддерживать воспалительный процесс в системе слезоотведения, в связи с чем перспективным направлением является разработка специальных покрытий для ЛИ, оказывающих непосредственное противомикробное действие либо снижающих степень бактериальной адгезии [6, 54].

Модификацией традиционной процедуры реканализации является БДП. Впервые данная методика применена P. Munk и соавт. в 1990 г. и заключалась в проведении баллонного катетера в СОП ретроградно по проводнику. При этом требовалось проведение интраоперационной рентгеноскопии и не предполагалась последующая интубация СОП [55]. В настоящее время суть методики заключается в зондировании СОП, а затем антеградном введении в них баллонного катетера и кратковременной дилатации баллона с помощью повышения давления в нем. При этом важно контролировать положение баллона и длительность поддержания в нем высокого давления [56].

Нерешенным остается вопрос о необходимости последующей интубации СОП. Доказано, что ее применение позволяет значительно повысить результативность вмешательства, особенно при локализации нарушения проходимости в области устья носослезного протока [57, 58].

Положительный результат при применении БДП, по данным разных авторов, составляет от 71 до 100% [56—58].

Следует отметить, что методы реканализации и БДП являются более органосохраняющими и менее травматичными по сравнению с ДЦР и могут применяться амбулаторно [1, 2, 58].

Что касается консервативного лечения (промывания СОП), то в настоящее время при облитерации СОП его применяют не как самостоятельную процедуру, а в качестве дополнения после основного лечения (реканализации или ДЦР), так как в отсутствие проходимости СОП имеется риск развития осложнений при проведении данной манипуляции. К ним относят растяжение и повреждение СОП, возникновение острого дакриоцистита или флегмоны слезного мешка. СОП промывают растворами антисептических средств, однако применяют и другие лекарственные препараты, например кортикостероиды, антибактериальные и синтетические противомикробные препараты. Эффективным признано промывание с использованием ферментных препаратов, например трипсина и Химотрипсина, Коллагеназы КК или Лекозима [6].

Многократное бужирование СОП является высокотравматичной процедурой и не всегда позволяет добиться хорошего эффекта, в связи с чем применяют его в настоящее время не часто [6].

Заключение

Таким образом, по данным изученных источников литературы, наиболее часто применяемым методом лечения облитераций вертикального отдела слезоотводящих путей на современном этапе является эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия. Несмотря на различия используемых инструментов и методик выполнения операции, данное вмешательство является высокорезультативным. Однако обращает на себя внимание факт отсутствия унифицированности работ по числу пациентов, входящих в исследование, примененных методов обследования слезоотводящих путей, выявленному уровню их облитерации, методам выполнения отдельных этапов эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, используемым способам профилактики рубцевания дакриостомы, критериям определения эффективности проведенного лечения и срокам наблюдения за пациентами после вмешательства, что затрудняет анализ и оценку полученных данных. Остается открытым вопрос о сравнительной эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии и реканализации при облитерации вертикального отдела слезоотводящих путей.

Перспективным направлением является изучение молекулярных механизмов развития рубцовых процессов в области дакриостомы, что позволит разрабатывать новые методы профилактики ее возможного рубцевания и функциональной несостоятельности и повысит успешность хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.