Введение

Эндоскопическая хирургия в сфере ринологии значительно эволюционировала за последние несколько десятилетий. Применение эндоскопических методов для коррекции перегородки носа впервые было описано в 1991 г. D. Lanza и соавт. [1] и H. Stammberger [2]. Сообщается о многочисленных преимуществах этого метода, включая лучшую визуализацию, более широкое и беспрепятственное поле зрения, сокращение времени операции, контроль кровотечения, минимальные послеоперационные осложнения, более точное определение области перегородки, которая подлежит коррекции, также эндоскопическая операция в сочетании с видеоизображением ценна для обучения медицинского персонала [3]. Помимо этого, эндоскопическая септум-операция является полезным методом для улучшения хирургического доступа при вмешательствах на латеральной стенке полости носа (например, при эндоназальной дакриоцисториностомии, функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух) [4].

Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭДЦРС) является эффективной и безопасной операцией, направленной на восстановление свободной проходимости слезоотводящих путей [5]. Такой подход к зоне оперативного вмешательства имеет несколько преимуществ: отсутствие внешних изменений лица, уменьшение срока нахождения пациента в стационаре, сохранение целостности структур придаточного аппарата глаза, способствующих «насосной» функции слезной системы, и, что наиболее важно, возможность коррекции патологии полости носа, которая препятствует восстановлению слезоотведения [6]. Неудачный результат операции часто связан с дефектами анатомических структур носовой полости [7].

Частота проведения сочетанных операций при ЭДЦРС доходит до 78% [8, 9]. Симультанное хирургическое вмешательство с целью коррекции носовой перегородки проводится для комфортного хирургического подхода к месту формирования дакриоцисториностомы, что упрощает выполнение операции, а также снижает риск возникновения рубцовых изменений в полости носа [10].

Цель исследования — оценить частоту выполнения эндоскопической септум-операции при проведении ЭДЦРС.

Методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 212 пациентов (21 мужчина, 191 женщина), которым проводилась эндоскопическая ЭДЦРС в клинике оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова с января 2014 г. по декабрь 2019 г.

С целью выявления анатомических вариаций, которые могли бы затруднить эндоскопический эндоназальный подход к зоне наложения дакриоцисториностомы, всем пациентам проводился осмотр полости носа при помощи ригидного эндоскопа. Помимо этого, каждому была выполнена конусно-лучевая компьютерная 3D-томография (3D КЛ КТ) системы слезоотведения с введением контраста (рис. 1), что помогало обнаружить уровень непроходимости, дать оценку анатомическим отношениям между слезным мешком и структурами полости носа, особенно с носовой перегородкой.

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей.

Определяется девиация носовой перегородки вправо в зоне выполнения ЭДЦРС, контрастное вещество в правом слезном мешке.

В качестве дополнительного метода оценки состояния слезоотводящих путей в сложных ревизионных, а также посттравматических случаях выполнялся эндоскопический осмотр слезных канальцев, слезного мешка при помощи лакримального эндоскопа (рис 2).

Рис. 2. Эндоскопический осмотр слезоотводящих путей при помощи лакримального эндоскопа.

а — нижний слезный каналец; б — полость слезного мешка.

Указанные исследования помогают принять решение касательно проведения наряду с эндоскопическим эндоназальным вмешательством на слезных путях сочетанной операции.

При невозможности обеспечить адекватный доступ к области слезного мешка проводилась симультанная эндоскопическая септум-операция (рис. 3): при помощи скальпеля выполнялась инцизия в каудальной части носовой перегородки, после этого, используя распатор, проводилось отделение субмукоперихондриального лоскута от хряща носовой перегородки, таким же способом подслизисто выполнялись манипуляции и с противоположной стороны. Участки септального хряща, которые были искривлены, удалялись щипцами по BLAKESLEY.

Рис. 3. Эндоскопическая картина правой половины полости носа.

а — до септум-операции; б — после септум-операции.

После коррекции структур перегородки носа был обеспечен свободный доступ к зоне формирования дакриоцисториностомы. Выполняя первичное вмешательство, начальным этапом, используя полупроводниковый лазер, проводилось выделение участка слизистой оболочки, из которой в дальнейшем формировался лоскут. Вторым этапом, применяя холодный инструментарий (кусачки по Kerrison и бор), удалялась костная ткань, обнажался слезный мешок, который при помощи серповидного скальпеля перфорировался. Далее происходило формирование стойкой стомы между слезным мешком и носовой полостью.

В случае ревизионной хирургии вначале выполнялась коррекция рубцовых изменений, приведших к рецидиву дакриостеноза, далее через верхний и нижний слезные канальцы выполнялась интубация дакриостомы биканаликулярным силиконовым стентом с последующей его фиксацией в полости носа.

На этапе послеоперационного ведения пациентам проводилось закапывание в конъюнктивальный мешок глазных капель, содержащих тобрамицин и дексаметазон, выполнялось орошение полости носа раствором NaCl 0,9%, интраназальное введение препарата Полидекса с фенилэфрином по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 раза в сутки в течение 5 дней. Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином содержит фиксированную комбинацию активных компонентов (антибиотик неомицин и полимиксин В, дегидрированная форма дексаметазона, фенилэфрин) и не имеет аналогов в России. Препарат предотвращает развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, быстро уменьшает отек и воспаление слизистой оболочки полости носа. Все это способствует более быстрому заживлению слизистой оболочки носа и нормализации носового дыхания.

Результаты и обсуждение

За период с января 2014 г. по декабрь 2019 г. было проведено 232 операции по поводу хронического дакриостеноза у 212 пациентов, среди которых 21 мужчина и 191 женщина. Средний возраст прооперированных 54,3 года (от 19 до 87 лет). 192 пациентам было проведено оперативное вмешательство на одной стороне, 20 — на двух. Сочетанная септопластика была необходима в 36 (15,5%) случаях.

Искривленная перегородка носа является одной из самых распространенных ринологических патологий, поэтому нет ничего необычного в том, что частота выполнения септум-операции у пациентов со стенозом дистальных отделов слезоотводящих путей довольно-таки высока. Так, M. Ali и соавт. в серии наблюдений оценили группу из 202 человек, которым выполнялось 269 эндоскопических ЭДЦРС. Сопутствующая хирургия на перегородке носа оказалась необходимой в 47% случаев, на долю остальных симультанных операций при ЭДЦРС пришлось лишь 6% [10]. E. Figueira и соавт. провели ретроспективную оценку 576 эндоназальных вмешательств по поводу дакриостеноза и выяснили, что 11,9% пациентов нуждались в сопутствующей эндоскопической септопластике, а общая доля симультанных операций в этой группе составила 14,1% [11]. M. Nussbaumer и соавт. описали 21,5% сопутствующих ЭДЦРС операций, среди них в 16,4% случаев выполнялась септум-операция [12].

Многолетний опыт клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова показывает высокую эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим дакриостенозом. Ключевую роль на дооперационном этапе играет оценка состояния системы слезоотведения и окружающих ее анатомических структур, включающая тщательный эндоскопический осмотр полости носа, а в наиболее сложных сюжетах — и слезных путей, рентгенологических исследований, из которых наиболее предпочтительным является 3D КЛ КТ с введением контрастного вещества. Все эти методы позволяют выбрать оптимальный объем вмешательства на слезоотводящих путях и принять решение о необходимости сочетанной хирургии, которая направлена на снижение возможности возникновения рубцовых изменений в полости носа и, как следствие, рецидива дакриостеноза. Послеоперационное ведение, включающее уход за дакриостомой и адекватную местную терапию полости носа, направлено на скорейшее купирование воспалительной реакции и формирование стойкого сообщения между слезным мешком и полостью носа. Такой подход повышает вероятность конечного успешного исхода эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.