Хронический тонзиллит остается актуальной социальной и медицинской проблемой [1, 2]. С одной стороны, основную группу пациентов с этим заболеванием составляют лица трудоспособного возраста, с другой — это заболевание может повлечь развитие тяжелых постстрептококковых осложнений [3, 4].
Тонзиллэктомия нередко рассматривается врачами как простое хирургическое вмешательство, поскольку это одна из наиболее часто выполняемых операций. Однако эта операция может повлечь за собой развитие самых разнообразных осложнений, начиная от кровотечения [5, 6] и посттравматического воспаления [7] и заканчивая редкими осложнениями, такими как повреждение языкоглоточного нерва и сонной артерии [8]. Одним из редких осложнений тонзиллэктомии являются подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, описания которого в литературе единичны [9—11].
Клинические проявления подкожной эмфиземы: появление припухлости мягких тканей и наличие крепитации при пальпации этой зоны. Наличие пневмомедиастинума может вызвать такие симптомы, как одышка, дисфагия, аритмия, боль в области груди, цианоз, симптом Хаммана [12].
Представляем клиническое наблюдение пациента с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом, развившимися во время выполнения двусторонней тонзиллэктомии.
Больной Ш., 19 лет, поступил в ЛОР-отделение городской больницы № 1 06.06.18 с жалобами на отек шеи, боль в грудной клетке при дыхании и физической нагрузке. Эти симптомы появились 05.06.18 во время выполнения операции двусторонней тонзиллэктомии.
Из анамнеза: часто болел ангинами. 07.05.18 больному был вскрыт паратонзиллярный абсцесс справа, от предложенной абсцесстонзиллэктомии отказался. В начале июня 2018 г. появились боли в глотке слева, отмечался подъем температуры тела до 38 °C, тризм жевательной мускулатуры, увеличение лимфоузлов на шее. Больному был поставлен диагноз: левосторонний паратонзиллярный абсцесс, 05.06.18 произведена операция — двусторонняя тонзиллэктомия под местной анестезией. Во время выполнения хирургического вмешательства у больного появились неприятные ощущения в шее справа и припухлость на правой боковой поверхности шеи, а затем присоединились боли в грудной клетке при дыхании. 06.06.18 больной был транспортирован в ЛОР-отделение горбольницы № 1.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/70 мм рт.ст., частота дыхательных движений — ЧДД 14 в 1 минуту, температура тела 37,0 °С. На правой боковой поверхности шеи имеется припухлость, при пальпации которой определяется крепитация. Крепитация определяется и в подчелюстной области.
При осмотре ротоглотки: имеется незначительный отек небных дужек и неба, в миндаликовых нишах — тонкий фибринозный налет. В анализе крови от 06.06.18 отмечен лейкоцитоз (11,4·109) с небольшим сдвигом влево (палочкоядерные нейтрофилы — 5). Патологических изменений в анализах мочи и биохимических показателях крови не обнаружено.
06.06.18 больному произведена КТ шеи и органов грудной клетки по программе спирального сканирования (СКТ) с толщиной среза 0,62 мм с последующей реконструкцией через 3 мм, без контрастного усиления. На серии аксиальных томограмм: органы шеи и гортань расположены обычно. Лимфоузлы шеи не увеличены. Нарушения целостности хрящей гортани и трахеи, подъязычной кости и позвонков не выявлено. В мягких тканях шеи и в верхнем отделе переднего средостения имеется скопление воздуха (рис. 1). 
Больному назначена антибактериальная терапия: ампициллина сульбактам 1,5 г 2 раза в день внутривенно, метронидазол 0,5% 100,0 внутривенно 3 раза в день, амикацин 500 мг 3 раза в день внутримышечно, инфузионная терапия. Все последующие дни отмечалась положительная динамика, уменьшение распространения подкожной эмфиземы, показатели крови нормализовались. На СКТ от 13.06.18 воздуха в мягких тканях шеи и средостения не обнаружено (рис. 2). 
Подкожная эмфизема с последующим пневмомедиастинумом может развиться при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей на любом уровне — от ротоглотки до альвеол. Механизм развития эмфиземы после тонзиллэктомии до конца не выяснен. В литературе обсуждаются 2 возможных пути проникновения воздуха в мягкие ткани: непосредственно через миндаликовую нишу [9] или через разрыв маргинальных альвеол в результате повышенного внутрилегочного давления [10] — реализация этого пути возможна в основном при выполнении операции под интубационным наркозом.
При прямом распространении воздуха через миндаликовую нишу он должен пройти через несколько слоев. Дном миндаликовой ниши является основноглоточная фасция. Она покрывает верхний сжиматель глотки, под которым расположен средний слой глубокой фасции шеи [13]. В ряде случаев верхний сжиматель глотки не доходит до верхнего полюса миндалины, и тогда в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и двух листков фасций шеи [14]. При выполнении тонзиллэктомии диссекция должна ограничиваться основноглоточной фасцией, но при наличии спаек всегда возможно повреждение ткани миндаликовой ниши [12], что прокладывает путь в парафарингеальное пространство с формированием подкожной эмфиземы лица и шеи [11]. Благодаря наличию связей между парафарингеальным и ретрофарингеальным клетчаточными пространствами, а также отрицательному давлению в грудной клетке на вдохе, воздух в дальнейшем легко может проникнуть в средостение.
В литературе описаны различные сроки развития эмфиземы шеи — от 15 мин [9] до нескольких часов после окончания операции [14, 15]. Максимально позднее возникновение данного осложнения описано D. Tran и соавт. [13] — через 4 сут после вмешательства. Такое отсроченное формирование эмфиземы авторы объясняют тем, что во время операции был сформирован очень маленький дефект в фасции, и воздух проникал в мягкие ткани постепенно, при кашле, пока его количество не достигло клинически значимого объема.
Поскольку в описываемом нами случае хирургическое вмешательство выполнялось под местной анестезией, и симптомы эмфиземы мягких тканей шеи появились во время операции, единственно возможной причиной развития данного осложнения может быть глубокое проникновение в ткани миндаликовой ниши во время выделения миндалины, которое не было замечено во время операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Б., Ю.Т.
Сбор и обработка материала — Ю.Т., Л.Ф.
Написание текста — Н.Б., Ю.Т.
Редактирование — Н.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Бойко Н.В. — е-mail: nvboiko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061
Тюкин Ю.В. — e-mail: doctorlor3@gmail.com
Флджян Л.Ю. — e-mail: lusynda_@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Бойко Н.В. — е-mail: nvboiko@gmail.com
Бойко Н.В., Тюкин Ю.В., Флджян Л.Ю. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум — редкое осложнение тонзиллэктомии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):81-84. https://doi.org/10.17116/otorino201984051