Травматическая перилимфатическая фистула с люксацией стремени в преддверие

Фистулы окон лабиринта, вызывающие снижение слуха и появление вестибулярных нарушений, характеризуются большим разнообразием причин и характера повреждений структур среднего и внутреннего уха. Разрывы мембраны круглого окна могут произойти при резком изменении давления в барабанной полости (удар по уху, интенсивное сморкание, выполнение форсированной пробы Вальсальвы, погружение на глубину, взрыв) [1, 2], а также в силу ятрогенных причин (например, при выполнении парацентеза).

Повреждение окна преддверия, как правило, сопряжено с прямой или непрямой травмой этой области. Причинами фистул окна преддверия могут быть черепно-мозговые травмы [3, 4], осложнения стапедопластики [5]. Иногда повреждения оссикулярной цепи, сопровождающиеся люксацией стремени в преддверие и перилимфатической фистулой, могут быть последствиями манипуляций в ухе, производимыми самими больными [6, 7]. В этих случаях у больного в момент травмы появляются вестибулярные нарушения, смешанная или сенсоневральная тугоухость, шум в ухе [8, 9].

В этой статье мы описываем редкий случай травматической перилимфатической фистулы с люксацией стремени в преддверие, диагностированной в предоперационном периоде по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Больная Ж., 63 лет, обратилась 23.08.18 по поводу значительного снижения слуха на правое ухо, шума в ухе, шаткости походки. Эти симптомы возникли 29.03.18 после травмы правого уха: больная чистила ухо ватной палочкой и получила сильный удар по руке пружинным механизмом. В момент травмы появились резкая боль в ухе, значительное снижение слуха на правое ухо, шум в ухе, выраженная шаткость походки. Машиной скорой помощи больная доставлена в ЛОР-отделение городской больницы № 1, куда была госпитализирована с диагнозом: разрыв правой барабанной перепонки. Через 8 дней целостность барабанной перепонки восстановилась, но слух не улучшился, сохранялась шаткость походки, при надавливании на козелок больная ощущала «толчок» в сторону.

При осмотре 23.08.18: правое ухо: наружный слуховой проход свободен, барабанная перепонка серого цвета, рубцово изменена; левое ухо: наружный слуховой проход свободен, кожа его не изменена, барабанная перепонка без патологических изменений. Слух: ШР справа — 0 м, слева — 5 м; РР справа — 0,5 м, слева — более 6 м.

Данные тональной пороговой аудиометрии: справа — снижение слуха по cмешанному типу с наличием костно-воздушного интервала по всей тон-шкале до 50 дБ, слева — возрастная норма слуха (рис. 1).

На СКТ височных костей (рис. 2)

30.08.18 проведена операция — ревизионная тимпанотомия со стапедопластикой справа. Под общим обезболиванием и местной ультракаиновой инфильтрационной анестезией произведены разрез по Геерману (тип А) и наружный поперечный разрез кожи слухового прохода. После отсепаровки кожи задней, верхней и нижней стенок слухового прохода произведена тимпанотомия, с помощью бора снят навес над окном преддверия. Обнаружено, что цепь слуховых косточек несколько дислоцирована кзади, имеются спайки в области окна преддверия. Спайки рассечены, визуализировано стремя с сохраненной суперструктурой. Определяется смещение заднего полюса подножной пластинки стремени в преддверие с истечением перилимфы (перилимфатическая фистула). Отмечается несостоятельность наковальнестременного сочленения, обусловленное нарушением жесткости соединения. Попытка репозиции стремени не увенчалась успехом. Принято решение о проведении стапедэктомии. После удаления стремени в нишу преддверия уложен фрагмент жировой ткани (взят из мочки уха). На жировой трансплантат установлен титановый протез типа К-пистон (L=4,25 мм; D=0,4 мм), который фиксирован на длинном отростке наковальни. Истечение перилимфы прекратилось, сформированная цепь звукопроведения состоятельна при зондировании. Барабанная перепонка уложена на место. Полость слухового прохода выстлана перчаточной резиной, тампонада спонгостаном, мероцелем и турундами с раствором цефтриаксона. На кожный разрез наложены швы. Повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на правое ухо несколько улучшился, интенсивность вестибулярных симптомов заметно уменьшилась.

Диагностика перилимфатической фистулы после проникающей травмы уха, как правило, не вызывает затруднений, поскольку в момент травмы появляется характерный комплекс симптомов: вестибулярные нарушения, смешанная или нейросенсорная тугоухость, шум в ухе. Гораздо труднее бывает оценить характер повреждения структур среднего уха перед хирургическим вмешательством. Травматическая люксация стремени в преддверие — редкое осложнение проникающих ранений среднего уха [6, 7]. Обнаружение на СКТ пузырьков воздуха в преддверии, свидетельствующих о наличии пневмолабиринта, является признаком наличия перилимфатической фистулы с переломом или дислокацией стремени [10, 11].

В представленном наблюдении перилимфатическая фистула с люксацией стремени была диагностирована предоперационно на основании обнаружения пневмолабиринта и изменения положения рукоятки молоточка на СКТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Банников С.А. — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ГАУ РО «ОКДЦ»; e-mail: sabannikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4450-9696

Бойко Н.В. — д.м.н., проф. кафедры болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета; Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: nvboiko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061

Писаренко Е.А. — врач-рентгенолог ГАУ РО ОКДЦ, Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: pisarenko73@gmail.com

Колесников В.Н. — к.м.н., ассистент кафедры болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: vn_kolesnikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1123-8677

Как цитировать:

Банников С.А., Бойко Н.В., Писаренко Е.А., Колесников В.Н. Травматическая перилимфатическая фистула с люксацией стремени в преддверие. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):61-64. https://doi.org/otorino201984031