Под длительным субфебрилитетом (ДС) следует понимать «беспричинное» повышение температуры тела от 37 до 38 °C, длящееся более 3 нед, нередко годы, и часто являющееся единственной жалобой больного [1, 2].

Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра в разделе «Общие симптомы и признаки» первое место отводит лихорадке неясного происхождения (рубрика R 50). Трудности расшифровки природы лихорадки у подобных больных нашли свое отражение в ставшем популярным термине «лихорадка неясного генеза» [3].

Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Центр терморегуляции состоит из нескольких анатомически и функционально раздельных единиц. Главные из них: термочувствительная область (термостат), термоустановочная область (установочная точка) и две эффекторные зоны (теплопродукции и теплоотдачи). Каждая из них выполняет свою особую роль в сложном процессе терморегуляции [4].

С учетом основ терморегуляции можно выделить 3 основных механизма повышения температуры тела. В клинической практике наиболее распространенным является увеличение температуры установочной точки. При этом установочная точка настраивается на более высокую, чем в норме, температуру и воспринимает существующую температуру как низкую. Установочная точка дает команды на увеличение теплопродукции и ограничение теплоотдачи. Этот механизм чаще всего наблюдается при острых инфекционных заболеваниях [5].

Вторым механизмом повышения температуры тела является повышение основного обмена. В этом случае возрастает метаболизм клеток, в том числе клеток скелетной мускулатуры, что сопровождается образованием большого количества тепла. Система теплоотдачи не может справиться с избыточным производством тепла, что приводит к повышению температуры тела. Этот механизм отмечается при эндокринных заболеваниях.

Третий механизм повышения температуры обусловлен нарушением отдачи тепла при физиологическом производстве тепла и нормальной температуре установочной точки. Неадекватная производству тепла теплоотдача приводит к повышению температуры тела. Так как теплоотдача контролируется вегетативной нервной системой, то ее дисфункция определяет этот механизм повышения температуры тела.

Данный механизм лихорадки отмечается при вегетососудистой дистонии подросткового и климактерического периодов, при беременности, а также вегетативных нарушениях, обусловленных функциональными и органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) [4].

Различные воспалительные очаги хронической инфекции обнаруживают примерно у 60—70% больных, страдающих ДС [1]. В настоящее время большинство авторов отмечают полиэтиологичность ДС, а также наличие взаимосвязи между функциональными нарушениями нервной системы и наличием очагов хронической инфекции. Так, по данным Л.Ю. Семеновой, те или иные заболевания нервной системы встречались у 100% детей с ДС, в то время как в группе контроля — у 52% [7].

Поэтому современные знания не позволяют говорить о том, что латентные очаги инфекции являются первопричиной Д.С. Это положение подтверждается недостаточной эффективностью тонзиллэктомии в лечении Д.С. По данным разных авторов, эффективность этой операции при длительном катамнезе подтверждается только у 60—70% больных.

В связи с этим обязательно следует проводить санацию очагов инфекции, так как они поддерживают нарушения теплообмена, но следует помнить о возможных других причинах ДС, прежде всего неврологических, с тем, чтобы скорректировать лечение пациента с учетом данных факторов.

По данным СПб НИИ уха, горла носа и речи МЗ РФ, частота ДС у больных хроническим тонзиллитом (ХТ) составляет 9,9%. В то же время у пациентов с ХТ стрептококковой этиологии (диагностированной микробиологическими и иммунологическими методами исследования) частота ДС составляет 62,6% (табл. 1).

Таким образом, наиболее часто ДС встречается в группе больных ХТ стрептококковой этиологии [6]. Учитывая эти данные, цель данной работы — разработка оптимальной лечебной тактики у больных ХТ стрептококковой этиологии, сопровождающимся ДС.

В настоящее время все имеющиеся методы лечения ХТ стрептококковой этиологии, в том числе сопровождающегося ДС, можно разделить на три группы: 1) местные санирующие мероприятия, главным образом промывания лакун небных миндалин, и различные физиотерапевтические процедуры; 2) системная антибактериальная терапия — использование антибактериальных препаратов группы макролидов с учетом внутриклеточной персистенции ГСА; 3) оперативное лечение — двусторонняя тонзиллэктомия.

Под наблюдением находились 114 больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС.

Стрептококковая этиология была подтверждена лабораторными методами исследования.

Микробиологическое определение гемолитического стрептококка группы, А (ГСА) на слизистой оболочке глотки и миндалин производили с помощью стреп-тест, А — диагностикума для выявления стрептококков группы, А в реакции коагглютинации.

Иммунологическое исследование заключалось в определении антистрептолизина-О (АСЛ-О) методом иммунотурбодиметрии на автоматическом биохимическом анализаторе Synchron CX5 PRO. Референтными являются значения АСЛ-О <144 МЕ/мл.

Из 114 пациентов, страдающих ДС на фоне ХТ стрептококковой этиологии, большинство (73%) составили женщины (83 человека), мужчин было 27% (31 пациент).

Большинство пациентов (58,8%; 67 человек) на момент обращения находились в возрасте от 21 до 30 лет, что соответствует данным литературы [8]. В возрастных группах 16—20 лет и 31—40 лет было одинаковое число пациентов — 19 (16,7%) человек, и самой малочисленной была группа в возрасте 41—69 лет — 9 (7,8%) человек. У большинства пациентов длительность заболевания ХТ составляла 1—3 года. Подавляющее количество пациентов — 74 (65%) человека с ДС никогда не болели ангинами либо болели однократно в детстве. Остальные 40 пациентов отмечали наличие ежегодных ангин (от 1 до 3 раз в год).

Длительность субфебрилитета. Все пациенты отмечали наличие ДС в среднем от 1 года до 3 лет. В основном характеризовали его как постоянный. Некоторые отмечали, что субфебрилитет может отмечаться периодами длительностью от 1 мес до нескольких месяцев, однако тут сложно оценивать его длительность, так как не все пациенты измеряли температуру тела постоянно и, возможно, привыкали к своему состоянию.

У большинства больных наряду с ДС отмечались и другие симптомы, характерные для синдрома общей интоксикации: общая слабость и разбитость, быстрая утомляемость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, снижение работоспособности. Многие жаловались на боли в суставах (44%) и сердце (18%).

Местная симптоматика в основном проявлялась постоянной или периодической болью, першением в глотке, образованием казеозных пробок, неприятным запахом изо рта. Все пациенты предварительно были обследованы терапевтом и/или ревматологом. Органические поражения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата были исключены.

При фарингоскопии у большей части пациентов небные миндалины, как правило, были увеличены до 1—2-й степени, рубцово изменены, спаяны с дужками, в лакунах имелось казеозное содержимое, реже — жидкий гной, небные дужки валикообразно утолщены, с гиперемированными краями.

Всех больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС разделили на три группы в зависимости от метода лечения. В 1-ю группу вошли 53 пациента, которым проводили системную антибактериальную терапию (препаратами из группы макролидов, учитывая данные о внутриклеточной персистенции стрептококков в тонзиллярной ткани). Во 2-ю группу вошли 39 пациентов, которым производили двустороннюю тонзиллэктомию, 3-ю группу составили 22 человека, которым проводили местные санирующие мероприятия (промывания лакун небных миндалин).

В табл. 2 приведены

Как следует из данных табл. 2, наиболее эффективным методом лечения ДС является тонзиллэктомия (82,1%, p<0,05). Немного менее эффективна системная антибактериальная терапия (73,6%). Причем лечение джозамицином превосходит по эффективности лечение кларитромицином (77,4% против 68,2% соответственно). Самый низкий эффект наблюдался в группе пациентов, получавших промывания лакун небных миндалин. Причем у большинства пациентов субфебрилитет исчез на фоне промывания, но затем появился вновь.

Мы провели анализ взаимосвязи частоты предшествующих ангин и эффективности лечения ДС (табл. 3 и 4)

Как видно из данных табл. 3, результаты лечения практически не различались в обеих группах больных (р>0,05). То есть наличие либо отсутствие ангин никак не сказывалось на результатах лечения независимо от того, какой способ лечения применялся (табл. 4).

Мы проанализировали прогностическое значение сопутствующих жалоб, таких как кардиалгии и артралгии (табл. 5).

Как следует из данных табл. 5, наличие артралгии хотя и уменьшает вероятность получения положительных результатов лечения, однако данные эти статистически не значимы (р>0,05). Наличие кардиалгии достоверно ухудшает прогноз лечения ДС.

Наши данные показали, что ДС встречается у больных с ХТ стрептококковой этиологии значительно чаще, чем у больных ХТ другой этиологии (62,6% против 9,9% соответственно). Наиболее подвержены ДС пациенты женского пола (73% против 27%). Преобладающее число пациентов находились в возрасте 21—30 лет. Никогда не болели ангинами 65% из них. Сравнение эффективности разных методов лечения показало, что наиболее эффективным лечением больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС является двусторонняя тонзиллэктомия, что совпадает с рекомендациями В.Т. Пальчуна [9]. Причем на эффективность лечения не влияли ни длительность субфебрилитета, ни длительность ХТ, ни наличие либо отсутствие ангин. Вероятность положительного результата лечения уменьшалась при наличии жалоб на кардиалгии (при отсутствии органических поражений сердца). Эти данные косвенно подтверждают, что этиологическая природа ДС в сочетании с кардиалгиями обусловлена нарушениями функций вегетативной нервной системы, и таким пациентам необходимы консультация и лечение у невролога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 3162256@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9195-128X