Хронический риносинусит — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний верхних дыхательных путей, встречающееся у людей всех возрастных групп. Данная нозология характеризуется наличием длительного вялотекущего воспалительного процесса слизистой оболочки и костной ткани околоносовых пазух (ОНП) с периодами ремиссии и обострения, продолжающегося более 3 мес. В развитии этого заболевания наибольшее значение имеют факторы, нарушающие нормальный дренаж пазух и аэрацию ОНП: полипы, аденоидные разрастания, искривление перегородки носа, хроническая персистирующая инфекция. Неблагоприятный экологический фактор, стабильно высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и нерациональное применение антибактериальных препаратов — все это определяет ежегодный прирост численности больных с хроническим гайморитом (ХГ) на 1,5—2,0% [1, 2].

Диагностика ХГ основывается на субъективных симптомах, продолжительности заболевания и объективных данных обследования пациента. ХГ является клиническим синдромом, проявление которого связано со стойким (не менее 12 нед) воспалением слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. На современном этапе выбор тактики лечения ХГ зависит от причины заболевания и характера поражения органа. Общепризнанная клиническая классификация ХГ, разработанная Б.С. Преображенским, во многом определяет вектор лечебных мероприятий, которые направлены на элиминацию или купирование воспалительного процесса. Так, при продуктивной, альтеративной и смешанной формах заболевания показана хирургическая санация верхнечелюстной пазухи [2]. На сегодняшний день мы располагаем тремя основными хирургическими подходами в лечении ХГ: унцинатэктомия с формированием или без формирования антростомы в среднем носовом ходе, доступ через переднюю (лицевую) стенку гайморовой пазухи по Caldwell—Luc и антротомия с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода. Современная медицинская техника позволяет провести лечение хронического синусита с минимальной травмой «путевых» тканей. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS — functional endoscopic sinus surgery), базисные концепции которой заложил W. Messerklinger (1972), в последнее десятилетие получила широкое признание в нашей стране. 40-летний опыт развития FESS характеризовалась только позитивным вектором, который в основном был связан с внедрением новых технологий. Основной концепцией функциональной ринохирургии является положение о том, что любой воспалительный процесс в крупных ОНП является следствием блока ее выводящих путей. Этот постулат во многом определяет тактику дальнейшего хирургического лечения хронического риносинусита с эндоназальным вскрытием пазухи через средний носовой ход. Как известно, ключевой структурой, отвечающей за нормальное функционирование передней группы ОНП, является остиомеатальный комплекс (ОМК), представляющий собой сложную систему воздухопроводящих путей. Костно-слизистые каналы, соединяющие ОНП со средним носовым ходом, обеспечивают аэрацию и дренирование синусов. Аномальное строение ОМК и хронические изменения в слизистой оболочке (СО), проявляющиеся метаплазией мерцательного эпителия в переходный и многослойный плоский, на сегодняшний день является показанием для хирургического вмешательства [3]. Но данное утверждение носит обобщающий характер, не учитывающий формы ХГ, и, на наш взгляд, требует уточнений. Трактовка в сторону универсальности FESS может привести к непоправимым последствиям.

Одной из форм хронического продуктивного воспаления гайморовой пазухи является ее кистозное поражение. Распространенность кист верхнечелюстных пазух (КВЧП) составляет 18,1% от общего числа больных с патологией околоносовых пазух [3]. Лечебная тактика при КВЧП зависит от степени клинических проявлений заболевания. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, в специальном лечении не нуждаются. Этот контингент больных подлежит динамическому диспансерному наблюдению. КВЧП больших размеров, давящие на костную стенку пазухи и вызывающие у пациентов головную боль с рефлекторным нарушением носового дыхания, подлежат удалению. Необходимо отметить, что на сегодняшний день вопрос выбора тактики хирургического вмешательства при удалении КВЧП не нашел общепринятого решения. Научная дискуссия затрагивает только вопросы возможности качественного удаления КВЧП с применением того или иного доступа к синусу и вероятности развития послеоперационных осложнений. Разработанные алгоритмы выбора методики эндоскопического удаления КВЧП базируются на локализации крепления кисты. При этом не учитывается функциональное состояние структур ОМК.

Цель работы — провести анализ применяемых методик хирургического лечения больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи в крупных ЛОР-стационарах и изучить анатомо-морфологические особенности состояния структур ОМК у данного контингента больных.

Наша работа базировалась на обследовании 12 223 пациентов. В зависимости от проводимого нами исследования все больные были разделены на три группы. I катамнестическую группу составили 12 094 больных, проходивших хирургическое лечение в 5 крупных ЛОР-клиниках Москвы: НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, Европейский медицинский центр (ЕМС), ГКБ № 12 ДЗМ, ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ. В I группе мы изучали архивный материал историй болезней больных, которые были прооперированы в связи с патологией ЛОР-органов в 2014 г. Выбранные нами стационары сопоставимы по оснащению хирургической техникой и квалификации медицинского персонала. В данной группе больных мы изучали распространенность хронического кистозного гайморита в структуре хирургической патологии ЛОР-органов и применяемый хирургический доступ при удалении КВЧП. II катамнестическая группа — 102 пациента с КВЧП, которым проводился диагностический поиск патологии носа и ОНП в отделении лучевой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ. Нами был изучен электронный архивный материал КТ-исследований ОНП. III клиническая группа — 27 больных с КВЧП, у которых во время планового хирургического лечения в условиях ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ мы проводили забор операционного материала для дальнейшего гистологического исследования. Критериями включения во II и III группу было одностороннее кистозное поражение верхнечелюстной пазухи с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин. Критериями исключения были одонтогенная этиология хронического синусита, аномалии развития структур ОМК (буллезная гипертрофия и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, гипертрофия решетчатого пузыря и аномалии развития крючковидного отростка), наличие клеток Галлера и дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи, деструктивные изменения и тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи при КТ-исследовании ОНП.

Изучение состояния структур ОМК мы проводили на спиральном томографе Brilliance CT 40 («Philips», Германия). На обзорном снимке мы оценивали состояние ОНП и структур полости носа. Программное обеспечение томографа позволило нам провести компьютерную обработку коронарных сканов верхнечелюстных пазух и дальнейшие векторные измерения. Изображение исследуемого скана мы увеличивали до 300—500%, в результате чего четко визуализировали костные структуры ОМК. Просвет решетчатой воронки (d-РВ) измеряли на всем ее протяжении. Далее определяли диаметр естественного соустья (d-ЕС) гайморовой пазухи и наибольший размер КВЧП. Результаты векторных исследований (в мм) КТ отображал автоматически на экране монитора.

В III клинической группе все больные нами были прооперированы под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом мы проводили септопластику. Если во время коррекции перегородки носа возникали разрывы СО, то ятрогенные дефекты закрывали по методике А.И. Крюкова и соавт. [4, 5]. Следующим этапом под эндоскопическим контролем частично резецировали крючковидный отросток, инструментально вскрывали решетчатую буллу и после расширения естественного соустья удаляли кисту. По завершении санации пазухи мы иссекали гипертрофированные участки нижних носовых раковин. Далее проводили шинирование перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. и тампонаду полости носа секционными гидротампонами [6, 7].

Во время резекционных этапов операции в области среднего носового хода мы проводили забор гистологического материала из трех локусов ОМК: СО латеральной поверхности крючковидного отростка, СО наружной поверхности решетчатой буллы, СО естественного соустья (всего, таким образом, был изучен 81 биоптат). Гистологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков изготавливали по 2—3 гистологических среза толщиной 3—4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином.

Полученный в результате исследований цифровой материал подвергали статистической обработке.

Анализ данных архивного материала в 5 крупных ЛОР-клиниках Москвы (истории болезни 12 094 пациентов) показал, что число хирургических вмешательств по поводу хронического поражения ОНП составило 3391 (21%), ХГ — 1933 (12%), КВЧП — 659 (4,1%) от общего числа операций, проведенных на ЛОР-органах. Также было установлено, что в стационарах с плановой госпитализацией пациентов (НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и ЕМС) кистозное поражение верхнечелюстного синуса составило 350 (31,5%), в многопрофильных стационарах со смешанным каналом поступления больных (ГКБ № 12 ДЗМ, ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ) — 309 (13,5%) от общего числа хронических синуситов. Проведя анализ совокупных данных, отражающих применяемые хирургические доступы в хирургическом лечении КВЧП, мы установили, что эндоназально (через средний носовой ход) были прооперированы 188 (28,5%), экстраназально — 454 (68,9%) верхнечелюстные пазухи. Комбинированный доступ был использован в 17 (2,6%) операциях.

Проведя векторное исследование КТ ОНП во II катамнестической группе больных в зависимости от размера КВЧП, мы выделили 3 подгруппы: II-А подгруппа (27 пациентов) — диаметр кисты не превышал 10 мм, II-В подгруппа (46 больных) — размер кисты был от 11 до 20 мм, II-С подгруппа (29 пациентов) — диаметр кисты превышал 20 мм, при этом максимальный размер составил 32 мм. Увеличение коронарных КТ-сканов до 300—500% позволило нам прицельно исследовать состояния ОМК при кистозном поражении пазухи. После изучения сложной системы «прохода», соединяющего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом полости носа, нами было отмечено, что у всех 102 пациентов (100% КТ-исследований ОНП) просвет естественного соустья и решетчатой воронки был сохранен и прослеживался на всем протяжении. Проведя анализ полученных данных векторного измерения, мы установили, что у пациентов II-А подгруппы d-ЕС=2,12±0,07 мм, d-РВ=1,37±0,03 мм, во II-В подгруппе d-ЕС=2,06±0,01 мм, d-РВ=1,29±0,02 мм, во II-С подгруппе d-ЕС=2,20±0,04 мм, d-РВ=1,32±0,01 мм (p<0,01). Пример результата векторного КТ-исследования ОМК и КВЧП показан на рис. 1.

Проведенный нами анализ данных гистологического исследования биоптатов выявил морфологическую гетерогенность хронических воспалительных изменений в СО изучаемых областей ОМК. При этом следует отметить, что ни в одном исследуемом гистологическом препарате мы не выявили морфологических признаков, свидетельствующих о наличии аллергического или инфекционно-аллергического воспаления. Выявленные морфологические изменения СО характеризуют различную степень склероза, гиперплазию слизистых желез и слабо- или умеренно выраженную хроническую воспалительную инфильтрацию. В отдельных наблюдениях отмечена атрофия слизистых желез и метаплазия эпителия в неороговевающий многослойный плоский.

При гистологическом исследовании СО латеральной поверхности крючковидного отростка была представлена мерцательным многорядным эпителием с гиперплазией и гиперпродукцией слизи, гиалинозом базальной мембраны (рис. 2, 1,

При гистологическом исследовании СО наружной поверхности решетчатой буллы мы наблюдали мерцательный многорядный эпителий с гиалинозом базальной мембраны (рис. 3, 1,

СО естественного соустья выстлана мерцательным многорядным эпителием с гиалинозом базальной мембраны (рис. 4, 1,

В результате проведенной нами работы можно сделать следующие выводы: во-первых, эндоскопические хирургические вмешательства, связанные с удалением КВЧП, составляют 4,1% от общего числа хирургических вмешательств, проведенных на ЛОР-органах, при этом в 28,5% операций оториноларингологи применяют эндоназальный, в 68,9% — экстраназальный и в 2,6% — комбинированный доступ к пазухе; во-вторых, поражение СО в области решетчатой воронки и естественного соустья верхнечелюстной пазухи носит хронический характер с развитием склероза собственной пластинки СО; в-третьих, при хроническом кистозном верхнечелюстном синусите независимо от размера ретенционной кисты просвет сложной системы сообщения пазухи с полостью носа сохраняется на всем протяжении и составляет 1,31±0,03 мм в области решетчатой воронки, 2,09±0,02 мм — в области естественного соустья (p<0,01).

Таким образом, проведенная работа и полученные данные, на наш взгляд, имеют большое практическое значение в рутинной практике оториноларинголога, так как эндоскопическое удаление КВЧП является частым хирургическим вмешательством, которое проводят специалисты в ЛОР-стационарах. Выбор тактики хирургического лечения КВЧП безусловно остается за оперирующим хирургом, и, как показали наши исследования, практически в 1/3 случаев отдается предпочтение эндоназальному доступу через средний носовой ход с разрушением структур ОМК. Но нами было установлено, что при хроническом кистозном верхнечелюстном синусите сохранена сложная система вентиляции пазухи. Вместе с этим данные гистологического (гиперсекреторная активность СО структур ОМК) и результаты рентгенологического исследования (отсутствие признаков экссудата в просвете гайморовой пазухи) косвенно свидетельствуют о том, что при КВЧП система мукоцилиарного клиренса данной области находится в сбалансированном состоянии. Все это говорит о необоснованности хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе через средний носовой ход при удалении КВЧП. На наш взгляд, практика хирургического лечения КВЧП должна включать доступ через нижний носовой ход с одномоментной пластикой антростомы слизисто-костным лоскутом или через переднюю стенку синуса, что соответствует принципам функциональной эндоскопической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: s.panasov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2392-9499