Оптимизация диагностики туберкулеза верхних дыхательных путей и уха на современном этапе

Туберкулез и сегодня остается тяжелым и трудно излечимым заболеванием [1]. За последние десятилетия заболеваемость туберкулезом приняла угрожающий характер [2]. Туберкулезная инфекция способна поражать любой из органов верхних дыхательных путей (ВДП), однако в 90% случаев страдает гортань [3]. Сведения о заболеваемости туберкулезом верхних дыхательных путей и уха весьма противоречивы, и, по различным данным, эта патология встречается у 0,2—10% больных туберкулезом легких, у 30% с длительным течением туберкулеза легких и у 70% при аутопсии умерших от туберкулеза легких [4, 5]. В высокоразвитых странах туберкулезное поражение ВДП и уха диагностируется в 25—50% случаев легочного туберкулеза. В России этот показатель, по данным ряда авторов, ниже, и составляет от 4 до 16% [6]. Эти обстоятельства требуют повышенного внимания к диагностике туберкулеза ВДП.

Для предупреждения распространения туберкулеза легких и ВДП большое значение имеет своевременная диагностика этой патологии [7]. Отсутствие патогномоничных клинических симптомов туберкулеза ВДП и уха способствует позднему обращению пациентов за медицинской помощью, а неспецифический характер проявлений вызывает трудности дифференциальной диагностики данной патологии.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики туберкулеза ВДП и уха.

Нами обследованы 365 (100%) пациентов республиканского противотуберкулезного диспансера, находящихся на лечении по поводу туберкулеза органов дыхания, в возрасте от 29 до 68 лет. Мужчин было 255 (69,9%), женщин — 110 (30,1%). Период исследования — 2014—2017 гг.

Всем больным выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование. С целью проведения цитологического, микробиологического исследований и полимеразно-цепной реакции использовали отпечатки с язв гортани, ларингеальные мазки, выделения из уха, а также отделяемое ВДП, полученное после аэрозольных ингаляций.

При проведении морфологического исследования гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также применяли дополнительно окраску по Цилю—Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий.

Рентгенологическое исследование включало в себя мультиспиральную компьютерную томографию легких, гортани и височных костей на аппарате SOMATOM emotion duo («Siemens», Германия).

Для повышения эффективности диагностики исследования всем пациентам выполняли:

— видеоэндоскопическое исследование гортани эндоскопами производства фирмы «Karl Storz» (Германия), которое позволило увидеть прямое изображение гортани, увеличить и записать информацию об изменениях в органах и тканях;

— исследование слухового анализатора с использованием отомикроскопии, тональной пороговой аудиометрии («Interacoustics», Дания), тимпанометрии («Otowave», Великобритания).

У 133 (36,4%) наблюдаемых нами больных установлен инфильтративный процесс в легких, у 102 (28,0%) — диссеминированный и у 130 (35,6%) пациентов — фибринозно-кавернозный туберкулез легких.

Среди 365 (100%) больных туберкулезом органов дыхания туберкулезное поражение ВДП выявлено у 46 (12,6%), в том числе туберкулез гортани у 44 (12,1%) пациентов и туберкулез среднего уха у 2 (0,5%) больных.

Диагностический алгоритм отоларингологического исследования больного туберкулезом органов дыхания мы сочли целесообразным разделить на следующие этапы:

— сбор анамнестических данных: срок появления и длительность нарушения голосовой функции и патологии слухового анализатора, не поддающихся стандартным методам лечения, особенности профессии, вредные привычки;

— видеофиброларингоскопия с одномоментной биопсией при необходимости;

— отомикроскопия, тимпанометрия, тональная пороговая аудиометрия;

— забор материала для микробиологической диагностики;

— рентгенологическое исследование гортани и височных костей.

У больных туберкулезом ВДП наблюдали превалирование более тяжелых и распространенных диссеминированных форм туберкулеза легких, которые часто сопровождались выраженными симптомами интоксикации — 27 (58,7%) пациентов. В 2 раза реже наблюдали инфильтративный туберкулез — 14 (30,4%) больных, а у 5 (10,9%) — фиброзно-кавернозную форму легочного процесса.

Жалобы больных туберкулезом гортани были сходны с субъективными ощущениями при неспецифических острых или хронических ларингитах. Изменение тембра голоса, начиная от легкой охриплости и вплоть до афонии, выявлено у 15 (34%) пациентов. В начальной стадии заболевания пациенты отмечали утомляемость голоса после кашля, длительного разговора и состояние улучшалось только после отдыха и покоя.

Боли в горле при глотании беспокоили 21 (47,7%) больного. Они могли быть постоянными или ощущаемыми при глотании, в некоторых случаях — при разговоре или кашле. Их интенсивность также была различна. У 2 пациентов она привела к отказу от приема пищи, воздержанию проглатывания слюны и была единственной жалобой, заставившей обратиться их к врачу. Дисфагия в ряде случаев сопровождалась оталгией, что объяснялось рефлекторной передачей боли с верхнего гортанного нерва через ствол блуждающего нерва на его ушную веточку (ramus auricularis) [8]. Жалобы на сухость в горле, жжение, царапание, першение, позывы к отхаркиванию, слабость и утомляемость, спонтанный глотательный рефлекс предъявляли 13 (29,5%) больных.

Больные туберкулезом уха предъявляли жалобы на снижение слуха на стороне поражения, незначительные выделения слизисто-гнойного характера с неприятным запахом из уха на протяжении от 1 мес до 1,5 лет, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию. У одного пациента отмечались явления периферического пареза лицевого нерва, вестибулярные нарушения не зафиксированы.

Далее всем без исключения больным проводили видеоэндоскопическое исследование гортани, с помощью которого установлено:

— наличие у подавляющего числа больных — 36 (81,8%) —инфильтративной стадии туберкулеза гортани. Из них у 20 (55,6%) больных отмечено поражение вестибулярного отдела гортани, чем и объяснялись нестерпимые боли. При этом надгортанник становился толстым, ригидным, малоподвижным, отечным и нависал над просветом преддверия гортани. Инфильтративные изменения голосовых складок обнаружены у 16 (44,4%) пациентов, при этом наблюдали гиперемию, утолщение преимущественно в задней трети голосовой складки. В выраженных формах инфильтрация голосовых складок чаще была односторонней, бледно-розовой, красной или серой окраски и имела неравномерный четкообразный вид. Поражение межчерпаловидной области фиксировали в виде асимметричного помутнения эпителия, шероховатости слизистой оболочки, вследствие чего нарушалась эластичность задней стенки и возникающие в таких случаях складки слизистой оболочки при дыхании выступали в просвет гортани; у 5 (11,4%) больных имела место экссудативная форма поражения гортани в виде язвы, покрытой грязно-серым налетом. Язвы на голосовых складках были поверхностными, лентикулярными. При обширном язвенном поражении голосовая складка представлялась изъеденной, с зубчатыми краями. У одного больного язва межчерпаловидного пространства находилась на поверхности продуктивного инфильтрата и была покрыта грязно-серым налетом.

У 3 (6,8%) пациентов обнаружены резидуальные посттуберкулезные изменения гортани в виде рубцовых изменений и деформации надгортанника. Однако из-за отсутствия данных анамнеза и характера поражения гортани в прошлом оценка ларингоскопической картины была затруднительна.

При проведении видеоэндоскопического исследования гортани 31 (70,4%) больному выполнена биопсия гортани. Гистологическое исследование в обязательном порядке выполняли пациентам с язвенной формой поражения гортани, а также всем больным без бактериовыделения. Патоморфологическое исследование позволило выявить в исследуемом материале казеозный некроз и грануляционную ткань, характерные для данного заболевания. При отрицательном результате исследования брали мазки с удаленных кусочков ткани для цитологического исследования, при котором в 3 (6,8%) наблюдениях удалось обнаружить микобактерии туберкулеза. Информативность гистологического исследования ограничивалась относительной специфичностью туберкулезной гранулемы. Похожие морфологические изменения встречались при саркоидозе и других гранулематозных процессах, а в ряде случаев при наличии иммунодефицита у больных (цитостатическая терапия, ВИЧ-инфекция) образование туберкулем нарушалось [9].

Отомикроскопически у двух больных туберкулезом среднего уха наблюдали слизисто-гнойные выделения из уха без запаха. Барабанная перепонка имела центральную перфорацию с утолщенными, некротизированными краями. Наблюдение в динамике выявило тенденцию к увеличению площади перфорации барабанной перепонки. Ни в одном из наблюдений нам не пришлось увидеть множественные перфорации при туберкулезе среднего уха. Видимые участки слизистой оболочки барабанной полости были также инфильтрированными с белесоватым налетом.

Обследуемым больным были выполнены микробиологические исследования.

«Золотым стандартом» диагностики туберкулезной инфекции на протяжении десятков лет считается сочетание бактериологического и микроскопического исследований, которое и сегодня остается актуальным, несмотря на появление новых методов диагностики. Результат микроскопического исследования позволил сделать заключение о наличии в исследуемом материле кислотоустойчивых бактерий у 12 (26,1%) пациентов без возможности дифференцировать микобактерии комплекса M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий [10].

Достоверно были выставлены диагнозы «туберкулез гортани» и «туберкулез среднего уха» лишь после выделения культуры микобактерий туберкулеза из биологического материала путем культурального метода диагностики, который имеет ряд существенных преимуществ перед микроскопией. У 9 (19,6%) пациентов с помощью бактериологического метода удалось обнаружить микобактерии туберкулеза в исследуемом материале. Однако культуральный метод диагностики имел недостаток — медленное размножение микобактерий туберкулеза, в связи с чем необходимо было использование дорогостоящих питательных сред типа BACTECMGIT 960.

Вышеперечисленными методами лабораторного исследования с помощью полимеразно-цепной реакции диагноз туберкулеза гортани подтвержден у 14 (30,4%) больных.

Всем больным выполняли рентгенографию или компьютерную томографию (КТ) легких, а при подозрении на туберкулез гортани или среднего уха — лучевую диагностику гортани или височных костей соответственно. КТ органов грудной клетки подтвердила поражение легких, что доказывает вторичность поражения верхних дыхательных путей и уха. Анализ результатов КТ гортани при поражении ее туберкулезом выявил ряд рентгенологических особенностей:

— сохранение эластичности пораженных отделов, определяемое при пробе Вальсальвы — в 2 (4,5%) наблюдениях;

— небольшую глубину патологического процесса, не распространяющегося на преднадгортанниковое пространство — у 3 (6,8%) больных;

— менее выраженная интенсивность тени туберкулезных инфильтратов по сравнению с раковой опухолью — у 5 (11,3%) больных.

У 2 больных туберкулезом среднего уха по данным КТ височных костей выявлено резкое снижение пневматизации барабанной полости и клеток сосцевидного отростка без признаков остеодеструкции.

Однако результаты рентгеновского исследования, как и КТ при туберкулезе ВДП и уха, не были специфичны.

При проведении тональной пороговой аудиометрии у 2 больных туберкулезом среднего уха выявлена кондуктивная тугоухость.

Согласно результатам проведенного исследования, наиболее информативным методом диагностики туберкулеза ВДП и уха является гистологическое исследование, с помощью которого более чем в 70% случаев был выставлен диагноз. Однако и этот метод исследования не может во всех случаях достоверно подтвердить или исключить диагноз туберкулезного поражения ВДП и уха, и лишь комплекс исследований позволяет установить специфический характер процесса.

1. Туберкулезное поражение ВДП и уха встречается чаще, чем диагностируется, что связано с недостаточной настороженностью врачей в отношении этой патологии и отсутствием алгоритма диагностики заболевания.

2. Необходимо комплексное использование набора современных методов диагностики туберкулеза ВДП и уха; только такой подход позволит с уверенностью выявить специфичность процесса.

3. Для повышения эффективности диагностики данной патологии осмотр ВДП и уха в обязательном порядке следует проводить с использованием видеоэндоскопической техники.

4. Предложенный диагностический алгоритм обследования больных туберкулезом органов дыхания позволит значительно сократить время диагностики туберкулеза ВДП, что в свою очередь положительно повлияет на прогноз, течение заболевания и качество жизни больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: gujsan@mail.ru; https://orcid.ord/0000-0001-8792-502