Иноземцев Е.О.

Научный отдел экспериментальной хирургии с виварием Иркутского научного центра хирургии и травматологии, Иркутск, Россия, 664003

Курганский И.С.

Научный отдел экспериментальной хирургии с виварием Иркутского научного центра хирургии и травматологии, Иркутск, Россия, 664003

Лепехова С.А.

Научный отдел экспериментальной хирургии с виварием Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России, Иркутск, Россия, 664003

Григорьев Е.Г.

ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутск, Россия

Возможности предупреждения несостоятельности швов трахеи

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 94-97

Просмотров : 14

Загрузок :

Как цитировать

Иноземцев Е. О., Курганский И. С., Лепехова С. А., Григорьев Е. Г. Возможности предупреждения несостоятельности швов трахеи. Вестник оториноларингологии. 2018;83(3):94-97. https://doi.org/10.17116/otorino201883394

Авторы:

Иноземцев Е.О.

Научный отдел экспериментальной хирургии с виварием Иркутского научного центра хирургии и травматологии, Иркутск, Россия, 664003

Все авторы (4)

Несмотря на совершенствование хирургической техники и появление новых шовных материалов, оперативные вмешательства на трахее нередко осложняются несостоятельностью швов. Так, при выполнении циркулярной резекции несостоятельность анастомоза возникает в 3,6—26,3%, что приводит к развитию осложнений: флегмоны шеи, медиастиниту, эмпиемы плевры. Летальность достигает 18,2% [1, 2].

Считается, что неблагоприятные результаты связаны с натяжением швов трахео-трахеального анастомоза и плохой адаптацией слоев стенки трахеи. В результате их смещения относительно друг друга анастомоз деформируется и это негативно сказывается на процессах репарации, приводя к развитию стеноза в области шва [3].

Отдельную проблему составляют травматические повреждения трахеи, в том числе ятрогенные. Частота разрыва трахеи при интубации варьирует от 0,05—1% при плановом вмешательстве до 29% при экстренной интубации. По мнению большинства авторов, ушивание разрыва трахеи всегда должно сопровождаться укреплением швов [4, 5].

Предложены разные варианты укрепления швов: наложение дополнительных швов, использование клеевых композиций и сетчатых конструкций, стентирование трахеи, аппликация собственных тканей, фиксация сшиваемых сегментов трахеи, уменьшение натяжения в зоне операции, сочетание различных методик.

Эти варианты используют как при резекции трахеи, так и при ушивании линейных травматических дефектов.

М.И. Перельман [6] отмечал, что трахео-трахеальный анастомоз формируется, как правило, однорядно; адвентициальный шов необходим для дополнительной герметизации анастомоза окружающими тканями. Б.В. Петровский и соавт. [7] подчеркивали, что для срастания трахео-трахеального анастомоза первостепенную роль играет первый ряд швов; все методы укрепления анастомоза играют второстепенную роль. При циркулярной резекции некоторые авторы предлагают связывать между собой лигатуры-держалки на проксимальном и дистальном сегменте трахеи [8]. P. Schilt и соавт. [9] предложили использовать хрящевые армирующие швы. Они накладываются после формирования анастомоза, при этом захватывается хрящевое полукольцо выше и ниже линии анастомоза. Авторы использовали предложенную методику на трупном материале и доказали, что ее использование увеличивает прочность анастомоза.

Для профилактики осложнений, возникающих при ушивании дефектов трахеи и формировании анастомозов шейного и грудного отделов, используются тканевые лоскуты с сохраненным осевым кровотоком межреберной, диафрагмальной, широчайшей, кивательной мышц; перикардиальный, плевро-надкостничный лоскуты; ткани тимуса, жировой клетчатки средостения.

Например, межреберная мышца выкраивается в блоке с плевральным компонентом, его основание формируется у места отхождения межреберной артерии. Отмечена активная васкуляризация тканей в зоне анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Мышечные лоскуты используются в клинической практике с удовлетворительными результатами [10—12].

K. Kalkwarf и соавт. [13] использовали двойной межреберный лоскут с сохраненным осевым кровотоком для укрепления большого посттравматического дефекта трахеи. Успешное применение диафрагмального лоскута с осевым кровотоком — (внутренняя грудная артерия) описали S. Westaby и соавт. [14] при интраоперационном повреждении мембранозной стенки трахеи длиной 8 см.

Также используются плевральные лоскуты. Однако эти вмешательства применяют редко в связи с трудностью формирования пластического материала и неудовлетворительным кровоснабжением. П.П. Коваленко [15] сообщает о 9 подобных наблюдениях.

Более пригодным является перикардиальный лоскут в связи с его большей прочностью и хорошим кровоснабжением. В эксперименте установлено, что дефект трахеи, замещенный перикардом, покрывается респираторным эпителием [16—18].

При вмешательствах на шейном отделе трахеи используется тимус. После мобилизации железы выполняется резекция трахеи с наложением анастомоза, по периметру которого фиксируют кровоснабженный тимус [2, 19]. L. Michaelis [20] применил этот вариант укрепления швов у 6 пациентов и сообщил об удовлетворительных результатах.

Д.В. Базаров и соавт. [5] при обширном постинтубационном повреждении мембранозной части трахеи успешно использовали полоску Surgicell и лоскут из жировой клетчатки средостения, покрытый медиастинальной плеврой.

Интересное наблюдение опубликовал N. Barbetakis [21]. Пациенту была выполнена резекция пищевода и проксимального отдела желудка, однако во время операции произошел разрыв мембранозной стенки трахеи. Выполнено ушивание дефекта с использованием заплаты из бычьего перикарда, дополнительно место разрыва было укреплено перемещенным в средостение желудком, фиксированным проленом 3/0 одиночными швами к стенке трахеи. Послеоперационный период протекал гладко, пациент был выписан на 14-е сутки. Подобные наблюдения также описал V. Gupta [22]. При разобщении трахеопищеводных свищей для укрытия швов трахеи возможно использование стенки пищевода [23].

Помимо собственных тканей, изучают синтетические конструкции, которые используют в качестве армирующего элемента. В.В. Бойко предложила [24] полипропиленовую сетку для укрепления зоны анастомоза при выполнении циркулярной резекции трахеи.

T. Harenberg и соавт. [25] применили в эксперименте различные сетчатые материалы (PTFE и PGA), однако получили неудовлетворительные результаты — развивались атрофия и дегенерация хрящевой ткани трахеи, что, по мнению авторов, может привести к трахеомаляции. В связи с этим наиболее оптимальным был признан имплант из полигликолиевой кислоты (PGA). Он был использован в клинической практике для укрепления швов в области мембранозной стенки трахеи. При этом швы закрывались сеткой. Для герметичности ее покрывали фибринным клеем. Авторы апробировали предложенную методику у 4 пациентов с удовлетворительными результатами.

J. Gonzálvez-Piñera и соавт. [26] для предотвращения стеноза в области трахео-трахеального анастомоза предложили конструкцию из вспененного политетрафторэтилена, усиленного силиконовой спиралью. Экспериментальная работа была проведена на кроликах, которым выполнялась резекция шести колец трахеи. После формирования анастомоза протез фиксировался по линии швов. Оказалось, что использование внешнего стента является эффективным для профилактики стенозирования анастомоза.

Наиболее простым способом укрепления швов трахеи, с технической точки зрения, представляется использование различных клеевых композиций. Несмотря на то что Б.В. Петровский еще в 1978 г. сообщал о том, что цианакрилат не всегда эффективен и, более того, замедляет заживление анастомоза, работы по изучению его эффективности продолжаются. Исследование проводилось на крысах линии Вистар, которым после удаления четырех колец накладывали анастомоз нитью викрил 8/0. Результат оказался неудовлетворительным: развивался стеноз трахеи, усиливалось воспаление и замедлялась эпителизация зоны анастомоза [27]. Возможно, это связано с неудачным выбором экспериментального животного, так как ранее S. George [28] сообщил об успешном использовании цианакрилата в клинической практике для укрепления швов в шейном отделе трахеи. Известны экспериментальные работы по изучению эффективности фибринного клея при вмешательствах на трахее. Так, M. Takagi, А. Каскer и соавт. [29, 30] провели эксперимент на крысах, которым проводили трахеотомию на 2/3 окружности с последующим ушиванием отдельными узловыми швами из рассасывающегося материала. После формирования анастомоза на линию швов наносили 0,5 мл фибринного клея. Животных выводили из эксперимента на 7, 14, 21-е сутки. Результат оценивали на основе гистологических данных и количества гидроксипролина, который является основной составляющей коллагеновых волокон. Авторы пришли к выводу, что фибринный клей ускоряет процесс заживления анастомоза.

Помимо цианакрилата и фибринного клея, исследовалась эффективность применения желатин-резорцин-формальдегида (GRF) в эксперименте на собаках (n =15). Животных объединили в 3 группы. В 1-й (n=5) анастомоз формировали без укрепления швов, во 2-й (n=5) укрепляли линию швов при помощи лоскута, выкраиваемого из широчайшей фасции бедра и клея GRF, в 3-й (n=5) использовали только лоскут широчайшей фасции бедра. Животных наблюдали в течение 1 мес. 4 собаки из 1-й группы умерли в течение 2 нед из-за негерметичности швов, у выжившего животного анастомоз выдерживал давление в 300 мм рт.ст. У 3 животных из 2-й группы и 5 из 3-й анастомоз выдерживал давление от 240 до 300 мм рт.ст. У 2 животных из 2-й группы была частичная несостоятельность линии шва, и анастомоз выдерживал давление до 160 мм рт.ст. Таким образом, применение лоскута широчайшей фасции бедра в сочетании с клеем GRF является эффективным способом укрепления шва [31].

Стоит упомянуть о методиках, предполагающих снижение натяжения швов анастомоза. А.Г. Соколович и соавт. [1] предложили после его формирования дополнительно фиксировать дистальный конец трахеи к внутренней поверхности грудины. Методика была апробована на 5 нефиксированных трупах и использована в клинической практике у 11 пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде несостоятельность возникла у 1 (9,1%) пациента, в отдаленном — развился рестеноз в 3 (27,3%) наблюдениях. М.М. Абакумов [4] рекомендует поддерживающие швы. Для этого используют нити из викрила, полидиоксанона или полисорба, которые проводят между хрящевым промежутком под кольцом трахеи, расположенным дистальней шва и с натяжением фиксируют за нижние рожки щитовидного хряща или подъязычную кость. Для уменьшения натяжения в области анастомоза сразу после операции голову пациента оставляют в положении с приведенным к груди подбородком. Для этого используют гипсовые лангеты или фиксируют подбородок к грудной клетке кожными швами [3, 17].

Заключение

При оперативных вмешательствах на трахее предложены различные способы профилактики несостоятельности швов трахеи. Все они обладают преимуществами и недостатками. Использование различных мышечных и плевральных лоскутов сопровождается дополнительной операционной травмой и значительно удлиняет время операции. Применение сетчатых конструкций для укрепления анастомоза сопровождается оставлением большого количества инородного материала в области швов и повышает риск инфицирования. Использование клеевых композиций не всегда гарантирует хороший результат и некоторым авторам представляется ненадежным, как и использование дополнительных швов. Несмотря на сообщение о том, что в срастании трахео-трахеального анастомоза первостепенную роль играет первый ряд швов, а все другие методы укрепления не так важны [7], мы считаем, что методики укрепления швов трахеи являются логичным шагом для профилактики осложнений в хирургии трахеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: 77eugene@rambler.ru; ORCID org/0000-0001-6804-0357

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail