Интерес к проблеме хронического тонзиллита (ХТ) до настоящего времени сохраняется не только из-за широкой распространенности заболевания, но и вследствие высокого социально-экономического значения его осложнений.

Чрезвычайно важным и по существу главным аспектом проблемы ХТ являются трудности определения правильной лечебной тактики — четкой дифференциации возможностей консервативной терапии и хирургического лечения, направленного на элиминацию хронического очага инфекции и тем самым на устранение интоксикации организма и профилактику грозных, в том числе и жизнеугрожающих осложнений [1].

При этом необходимо отметить, что в настоящее время лечебно-диагностический алгоритм при ХТ в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского четко определен, многими врачами назначаются исключительно консервативные методы лечения даже в тех случаях, когда имеются признаки его недостаточности. Преобладание, а в некоторых случаях и абсолютизация органосохраняющих методов лечения явилась следствием отнесения небных миндалин (НМ) к ведущим органам иммуногенеза. Однако известно, что тонзиллы являются лишь малой частью иммунной системы наряду с другими лимфоидными образованиями глотки, пейеровыми бляшками и др.

В понимании функционирования НМ стоит отметить то, что эта часть кольца Пирогова—Вальдейера всегда находится в контролируемом центральными органами иммунной системы состоянии неполного развития очага инфекции, который участвует в качестве антигена в становлении и поддержании иммунитета в зависимости от характера инфекции.

Суть этого механизма состоит в следующем. Входными воротами в лимфоидную ткань миндалины и инкубатором для инфекции из глотки и полости рта являются крипты (узкие щели), которых в обеих миндалинах более 30 и каждая из них многократно разветвлена в паренхиме миндалины. Общая поверхность стенок крипт составляет около 200 см². Уникальной особенностью строения крипт является то, что покровный эпителий стенок имеет многочисленные мелкие разрывы — «участки физиологического ангизирования» (по Ундрицу). В обнаженную в этих разрывах эпителия лимфаденоидную ткань НМ микроорганизмы из крипт могут свободно проникать, формируя тем самым начало развития очага инфекции [2]. Так формируется естественный биологический механизм, обеспечивающий проникновение инфекционного агента (антигена) из внешней среды в лимфоидную ткань миндалины, что приводит к инициации развития герминативного центра фолликулов НМ, дифференцировке В-лимфоцитов в высокоспецифичные плазматические клетки, способных к синтезу высокоавидных к конкретной инфекции антител. Контроль иммунитета обеспечивает гибель проникших в паренхиму НМ микроорганизмов. В этом случае развитие очага инфекции прерывается общим иммунитетом, так как проникшие из крипт НМ микроорганизмы погибают, однако не утрачивают антигенные свойства.

Снижение напряженности местного и общего иммунитета под воздействием неблагоприятных как внешних (переохлаждение и др.), так и внутренних (стресс и др.) факторов нарушает описанный выше биологический механизм ограниченного развития очага инфекции. При этом микроорганизмы уже не погибают, а сохраняют свою активность и жизнеспособность в лимфоидной ткани НМ, что приводит к полному развитию очага воспаления в паренхиме миндалины. По мере формирования и развития очага хронической инфекции, пролиферации микроорганизмов и синтеза ими экзотоксинов, нарастают симптомы интоксикации.

Проведенные на нашей кафедре исследования подтвердили особенности функционирования НМ в норме и в условиях формирования хронического воспаления. Нами был использован метод авторадиографии, позволяющий оценить гистоархетиктонику НМ, а также определить функциональную активность микроорганизмов, находящихся в паренхиме тонзилл. Суть метода состоит в использовании радиоактивных предшественников нуклеиновых кислот (Н-тимидин, 3Н-уридин). Включение клеткой 3Н-тимидина показывает возможность клеток синтезировать ДНК, т. е. пролиферативную активность. Азотистое основание 3Н-уридин является составным элементом исключительно РНК. РНК — это матрица для синтеза протеина, отражающая функциональную активность клетки. Кроме того, способность поглощать радиоактивные метки клеткой позволяет дифференцировать живые и мертвые клетки как микроорганизмов, так и клеток НМ.

В норме живые микроорганизмы были найдены исключительно в криптах, при этом клетки НМ имели нормальное строение, отчетливо различалось ядро. Также отмечено отсутствие пролиферативной активности микробов. В здоровых НМ лишь отдельные клетки эндотелия проявляли незначительную функциональную активность — синтезировали РНК.

При появлении хронического очага инфекции нарушалась гистоархитектоника ткани тонзилл: отмечались прорастание соединительной ткани в лимфоидную, появление отдельных очагов некроза, разрушались стенки сосудов микроциркуляторного русла, появлялись некротические изменения эпителиальной выстилки крипт. Характерной особенностью являлось обнаружение в ткани миндалин живых микробов. При этом они поглощали как 3Н-уридин, так и 3Н-тимидин, что свидетельствовало не только о функциональной (синтез протеинов), но и о пролиферативной активности микроорганизмов. Более того, некоторые функционально активные микроорганизмы компактно располагались в структуре патологического измененного эндотелия сосудов [3]. Образование соединительной ткани, микроабсцессов, грануляций внутри паренхимы миндалин способствуют изоляции микроорганизмов, устойчивости к консервативным методам лечения. Важно отметить, что эти патологоанатомические изменения, возникающие в НМ, приводят к утрате их иммунной функции.

Следовательно, при ХТ всегда имеется хронический очаг инфекции, исходящий из НМ, при этом консервативное лечение может лишь снять обострение, но не ликвидировать его, что определяет радикальную лечебную тактику при этом заболевании.

Принимая во внимание многочисленные бактериологические исследования, основным ведущим и наиболее агрессивным патогеном, с которым ассоциируется максимальное число как местных, так и системных осложнений, является β-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА), что составляет, по разным данным, от 32,5 до 60% [4, 5]. Среди системных осложнений острого и обострения ХТ следует выделить острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) в различных проявлениях, постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН), геморрагическую пурпуру (болезнь Шенлейна—Геноха), стрептококковый токсический шок, имеющие общую патогенетическую основу, связанную с активностью БГСА [6].

Системные осложнения острого и обострения ХТ разделяются на иммунопатологические и токсико-септические состояния. Иммунопатологические состояния развиваются вследствие аномального иммунного ответа у человека на антигены стрептококка у предрасположенных лиц. Стрептококковый M-протеин, находящийся на поверхности микробной клетки в виде α-спирали, обладает трехмерной гомологией с человеческими белковыми α-спиральными молекулами, такими как ламинин, тропомиозин, кератин, входящих в структуру соединительной ткани организма, сердечной мышцы. В настоящее время путем секвенирования генома БГСА выделены типы М-протеина, ассоциированные как с ОРЛ, так и с ПСГН [7].

Аномальному иммунному ответу может способствовать и свойство БГСА синтезировать эритрогенные токсины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D, митогенный фактор SPE F), являющиеся по своей сущности суперантигенами и способные вызывать поликлональную, а в некоторых случаях и аутореактивную активацию T- и B-лимфоцитов.

Несмотря на это, заболеваемость ОРЛ после перенесенного стрептококкового тонзиллита составляет около 0,3—3%, соответственно, возможность развития этого заболевания определяется не только особенностью структуры БГСА, но и генетической особенностью человеческого организма. В настоящее время достоверным генетическим маркером с ОРЛ является антиген В-лимфоцитов D8/17. Показано, что содержание D8/17-положительных В-клеток у больных ОРЛ достоверно выше по сравнению со здоровыми индивидуумами, однако до настоящего времени роль этого антигена в патогенезе аутоиммунных реакций также остается неясной [8].

Кроме того, в исследованиях, проведенных Н.А. Шостак и соавт. [9], найден высокий коэффициент корреляции между содержанием D8/17-положительных В-клеток у пациентов с ОРЛ и высоким (3-, 4-кратным и более) уровнем стрептококковых антител, что также является признаком аномально гиперергической реакции на антигены стрептококка.

Патогенез аутоиммунного поражения почек после острого или обострения ХТ до настоящего времени остается неуточненным. Одна версия патогенеза предполагает синтез противопочечных антител в ответ на антигены БГСА. По мнению других ученых, основной процесс деструкции клубочков происходит вследствие способности M-протеина БГСА апикально фиксировать иммуноглобулины класса G (IgG), что в последующем запускает синтез анти-IgG и приводит к повреждению ткани почек образовавшимися аутоиммунными комплексами [10].

Кроме того, в 2004 г. на роль нефрит-ассоциированного антигена стрептококка был предложен фермент (плазмин), способный индуцировать повреждение базальной мембраны клубочков почек путем активации матриксных металлопротеиназ. При этом с помощью метода полимеразно-цепной реакции ген этого рецептора был обнаружен в 99,8% образцов [11].

Учитывая инфекционный характер этиологического фактора острого и обострения ХТ основным методом лечения является назначение адекватной по дозе, кратности и длительности антибактериальной терапии. Антибактериальные препараты снижают вероятность развития как местных, так и системных осложнений острого и обострения ХТ, снижают интенсивность и длительность заболевания.

Принимая во внимание высокую противострептококковую активность β-лактамных антибиотиков, препаратами первой линии являются пенициллины. Однако не во всех случаях пенициллинотерапия может быть эффективна. Пенициллины малоэффективны в тех случаях, если БГСА находится в интернализированной форме, а также находится в ассоциации с S. aureus, продуцирующим β-лактамазу.

Кроме того, важной особенностью, влияющей на эффективность консервативного лечения, в том числе антибактериальной терапии, является способность БГСА к образованию микробиологических сообществ — биопленок. Биопленка — это структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в продуцируемый ими самими полимерный матрикс, и адгезированное к инертным или живым поверхностям [12]. Способность к образованию биопленки делает микроорганизмы устойчивыми к антибактериальным препаратам, факторам естественного иммунитета, механическим воздействиям. Кроме того, доказана корреляция между способностью БГСА к формированию биопленки и формой ХТ [13].

Учитывая биологические свойства микроорганизмов, а также состояние резистентности макрорганизма, инфекционный процесс может распространяться в организме по лимфатическим и кровеносным сосудам. Это приводит к повышению общей интоксикации при ХТ, которая проявляется известной клинической симптоматикой (плохое самочувствие, повышенная утомляемость, периодически может отмечаться субфебрильная температура и др.)

Для хронического воспаления в НМ характерно ремиттирующее течение — периоды хронического состояния со всеми его симптомами периодически (чаще при местном или общем переохлаждении) сменяются обострениями в виде ангин. При таких обострениях, в том числе и малосимптомных, часто могут возникать системные осложнения или их обострения.

Отмеченные закономерности функции НМ и патогенеза острого тонзиллита и ХТ лежат в основе лечебной тактики при этих заболеваниях. Эти закономерности указывают на то, что элиминация хронического очага инфекции в миндалинах возможна только с помощью его полного удаления — тонзиллэктомии. При этом хирургическое лечение должно иметь приоритетный характер во всех случаях формирования токсико-аллергических проявлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alex9999@inbox.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-9811-8397