Клиническая классификация острого среднего отита с учетом тимпанометрии

Принятые сокращения:

БП — барабанная перепонка

ОСО — острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) в раннем возрасте встречается часто — у 40—60% детей [1, 2]. Его считают самым распространенным заболеванием детского возраста [3]. В США в 2000 г. регистрировалось 16 млн визитов к врачам по поводу ОСО [4]. В Москве в 2002 г. было 6000 случаев острого отита на 100 000 детского населения. В Иркутской области заболеваемость данной патологией составляла 4430 случаев на 100 000 детского населения в год и 2350 случаев на 100 000 взрослого населения в 2006 г. [5]. Проблемой, требующей решения, является отсутствие единой классификации ОСО. На сегодняшний день существует достаточно много классификаций, основанных на клинических и патологоанатомических признаках. В отдельных классификациях, например Г.Н. Сперанского (1934), А.И. Коломийченко (1955), учитывается общее состояние пациента. Разделение ОСО на первичные и вторичные в прошлые годы было связано с большой распространенностью детских инфекционных заболеваний, при которых ушные проявления были одним из симптомов [6]. В настоящее время благодаря прививкам ОСО встречается преимущественно при респираторной вирусной инфекции с последующим присоединением или активацией собственной бактериальной микрофлоры. Существовавшая ранее форма «рецидивирующий средний отит», для которой характерно появление обильного вязкого экссудата из уха без выраженного болевого синдрома, в настоящее время все чаще протекает без перфорации. В механизме возникновения экссудативного среднего отита отмечают плохое опорожнение барабанной полости в связи с невыполненным парацентезом во время ОСО при активном применении антибиотиков [6]. Шифр заболевания в медицинской документации надо указывать по международной классификации болезней МКБ-10 [7], созданной изначально как классификация причин смерти и позже трансформирующаяся в классификацию для клиницистов. Если рассматривать возрастание цифр шифра в МКБ-10 как стадию заболевания, то получается, что закупорка слуховой трубы (Н 68.0) происходит позже, чем возникает гнойный средний отит (Н 66.0). В связи с этим международную классификацию можно рассматривать как «набор» нозологических форм заболеваний.

Е.А. Евдощенко в своей классификации ОСО у детей (1983) учитывает степень проявления ушных симптомов, механизм возникновения отита и патологоанатомические проявления [1]: она подразделяет ОСО на острый тубоотит (сальпингоотит), явный острый отит (перфоративный, неперфоративный): серозный, гнойный, гнойно-фибринозный, геморрагический и язвенно-некротический с 4 фазами заболевания — первичное развитие; нарастание процесса и разрешения, обратное развитие, излечение; латентный острый средний отит у детей с нормальным питанием, у детей, ослабленных инфекцией; рецидивирующий средний отит (перфоративный, неперфоративный) с резко выраженной общей и местной реакцией со слабыми проявлениями; травматический средний отит.

Общепринято выделять 3 стадии гнойного среднего отита: I (неперфоративная), II (перфоративная) и III (репаративная). С учетом всех этапов формирования патологического процесса в среднем ухе целесообразно выделять следующие стадии течения заболевания [8]: острый евстахиит (тубоотит), острый катаральный средний отит, острый гнойный средний отит, доперфоративная стадия; острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия; репаративная стадия.

В последнее время были предложены еще две классификации ОСО. В первой, предложенной проф. Е.В. Носулей [9], различают I стадию катарального воспаления (мукозит), II стадию гнойного воспаления: а) неперфоративная, б) перфоративная; III стадию — разрешение процесса. Исходы заболевания: выздоровление, переход в хроническую форму, возникновение осложнений. В этой классификации не учитывается первичное поражение слуховой трубы, остается неясным механизм формирования острого серозного и секреторного отита как стадий ОСО. В классификации Х.Д. Шадыева и Ю.П. Ульянова [10] эти моменты учитываются.

Имеющиеся классификации ОСО Американской академии педиатров и Американской академии семейных врачей основаны на оценке продолжительности, виде течения, тяжести заболевания и уверенности в диагнозе. Они позволяют диагностировать ОСО при наличии 3 признаков: острое начало, секрет и воспаление в среднем ухе. Секрет в ухе может быть выявлен отоскопически или с помощью тимпанометрии. Другие специфические критерии ОСО: боль в ухе, снижение слуха, перфорация. Другие неспецифические симптомы: повышение температуры тела, снижение аппетита, рвота, понос, раздражительность, сонливость [11]. С учетом данных критериев не считается окончательным диагноз ОСО, когда барабанная перепонка гиперемирована, но не выпячена и за ней нет жидкости, или же она просто втянута. Требуется выполнение тимпанометрии, которая все шире используется в рутинной клинической практике и должна выполняться в поликлинических условиях. Она предполагает получение трех основных вариантов исследования по классификации J. Jerger [2]: тип, А (достаточная подвижность и целостность барабанной перепонки), тип В (неподвижность перепонки, наличие экссудата в барабанной полости или наличие перфорации — при регистрируемой большой величине объема слухового прохода), тип С (сужение слуховой трубы при достаточной подвижности барабанной перепонки, отсутствие или небольшое количество экссудата). Согласно новому «Порядку оказания медицинской помощи по профилю оториноларингология» каждый кабинет оториноларинголога по требованию обеспечивается тимпанометрами [12]. Созданы их портативные модели, позволяющие вне лечебного учреждения достоверно определять наличие экссудата в барабанной полости даже у маленького ребенка. В настоящее время наблюдается увеличение частоты острых экссудативных процессов в среднем ухе, патогенетически связанных с острым воспалением в носоглотке, но склонных к стертым безболевым проявлениям из-за неконтролируемого применения антибиотиков и наличия сопутствующей аллергической патологии. Их надо расценивать как острый экссудативный средний отит, являющийся стадией тубоотита. Кроме того, нередко приходится задумываться, как поставить диагноз, если при выраженной симптоматике заболевания, боли в ухе, при парацентезе получен не гнойный, а серозный экссудат. В настоящее время большинство таких случаев кодируется как гнойный средний отит, хотя субстратом воспаления является катаральный процесс. Появилось большое количество приспособлений для промывания носа. Их используют для лечения и профилактики патологии носа и носоглотки, порой «наливая» промывающий раствор в слуховую трубу и барабанную полость, как при нырянии и вдыхании носом воды. Раньше существовала форма заболевания «отит ныряльщиков», сейчас она трансформируется в «отит от промывания носа». Шифр этого заболевания должен соответствовать негнойной патологии уха — экссудативному среднему отиту, но нередко вслед за подобным промыванием возникает острый средний отит. Значит, данное заболевание может рассматриваться как стадия ОСО. Другой пример, не предусмотренный существующими классификациями: после парацентеза при гнойном среднем отите отверстие в барабанной перепонке закрылось, но клинически и при тимпанометрии определяется экссудат в барабанной полости. Он может быть негнойным (начало формирования экссудативного среднего отита) или гнойным. Чаще всего его обозначают как острый гнойный средний отит в неперфоративной стадии.

Существует реальная необходимость создания некоего консенсуса между имеющимися отечественными классификациями ОСО и международной, обязательной при шифровке заболеваний. Этот консенсус должен учитывать данные современных методов исследования уха, таких как тимпанометрия. Оптимальная классификация ОСО должна отражать стадии патологического процесса в ухе для определения оптимальной лечебной тактики. Нами предпринята попытка привести эти требования к единому знаменателю. Предложено объединить классификации В.Т. Пальчуна и соавт. [6] и J. Jerger (1970). В таблице

Данная классификация отражает стадии процесса в среднем ухе при тубарном распространении инфекции. Другие механизмы формирования воспаления в среднем ухе можно описать отдельным пунктом: травматический средний отит и отит при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия и др.). Дополнение представленной классификации ОСО формами, возникающими вследствие травмы барабанной перепонки или при гематогенном распространении септического процесса, нам представляется нецелесообразным ввиду того, что в настоящее время они встречаются редко.

Таким образом, классификацию стадий тубогенного ОСО можно представить в следующем виде, где буквенное обозначение стадии процесса примерно соответствует типу тимпанограммы:

I стадия — острый тубоотит: А, В, С;

II — острый катаральный средний отит: А, В, С;

III — острый гнойный средний отит, неперфоративная стадия;

IV — острый гнойный средний отит, перфоративная стадия;

V — разрешение отита: А — выздоровление; В1 — сохраняется экссудат в барабанной полости; В2 — сохраняется перфорация; С — сохраняется блок слуховой трубы; О — формирование осложнений.

Предложенная классификация предполагает тимпанометрию на этапе диагностики ОСО, но не является обязательной. Использование данной классификации позволит точнее определить характер патологического процесса в среднем ухе при остром среднем отите, что особенно важно в детской практике для проведения своевременной адекватной терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.