Принятые сокращения:

АРЗ — аутоиммунные ревматические заболевания,

АЗ — аутоиммунные заболевания,

РА — ревматоидный артрит,

СВ — системный васкулит,

СКВ — системная красная волчанка,

ССД — системная склеродермия,

СШ — синдром Шегрена.

Одним из проявлений аутоиммунных заболеваний (АЗ), неуклонный рост которых регистрируется в настоящее время [1], является нарушение голоса. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал недостаточную освещенность вопросов, касающихся связи АЗ с патологией гортани.

По данным статистических исследований, проводимых в России в последние годы, очевидно увеличение распространенности ревматологической патологии. Так, за период с 2000 по 2006 г. показатели заболеваемости ревматоидным артритом (РА) возросли с 237,9 до 249,6 случаев на 100 000 взрослого населения России. Распространенность таких системных заболеваний соединительной ткани, как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД) и системные васкулиты (СВ), возросла с 37,0 до 39,5 на 100 000 взрослого населения. По эпидемиологическим данным РФ за 2005 г., число больных РА составило 610,0 на 100 000 населения; число пациентов, страдающих СКВ, СВ, ССД, составило 120,0 на 100 000 взрослого населения [1]. Около 8% населения земного шара страдает АЗ, включающими более 100 нозологических форм [2].

АЗ условно подразделяют на органоспецифические и органонеспецифические (системные). Примером органонеспецифических АЗ являются аутоиммунные ревматические заболевания (АРЗ). АРЗ — гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая РА, СКВ, ССД, СШ, идиопатические воспалительные миопатии, антифосфолипидный синдром и СВ [2]. Для всех этих болезней характерны полиорганное поражение и многообразие клинических проявлений [3—5], значительная распространенность в популяции, сложность ранней диагностики [2, 6].

Необходимо отметить, что АРЗ чаще болеют женщины. По данным ряда авторов, СКВ женщины болеют в 8—10 раз чаще с преобладанием женщин детородного возраста [3, 5]. Синдром Шегрена развивается у 5—25% больных АРЗ. По данным отечественной литературы, у женщин этот синдром выявляется в 10—25 раз чаще, чем у мужчин. Заболевание дебютирует в возрасте 20—50 лет [3, 7]. По данным зарубежных авторов, СШ болеют преимущественно женщины в возрасте 20—30 лет. В США синдром Шегрена является вторым наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием. Так, вторичный СШ встречается почти у 30% больных РА, у 10% больных СКВ [8]. РА женщины заболевают чаще мужчин в 2—5 раз, наиболее часто заболевание выявляют в 40—50 лет [3]. Отмечено, что частота заболевания с возрастом увеличивается, а половое различие в заболеваемости среди людей старшей возрастной группы уменьшается [9].

Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным литературы, частота патологии гортани при АРЗ колеблется в существенном диапазоне от 2 до 70% случаев [3, 7, 10—12].

Нередко дисфония является первым и длительное время единственным симптомом системного заболевания соединительной ткани [13, 14].

Цель исследования — на основании анализа данных литературы изучить проявления аутоиммунных ревматических заболеваний в гортани.

По данным исследования, проведенного в 2011 г. L. Sanz, J. Sistiaga и соавт. [11], распространенность дисфонии среди субъектов, страдающих РА, СКВ и СШ, достигает 32—38% по сравнению с контрольной группой (5—8%). Чаще всего голосовые расстройства отмечали у пациентов с СКВ, а на втором месте оказались больные с РА.

N. Roy, K. Tanner и соавт. [12] в 2015 г. в результате проведенного статистического опроса по телефону 100 лиц, страдающих РА, выявили длительно существующую дисфонию у 35% опрошенных. При этом было определено значительное влияние дисфонии на качество жизни участников опроса, но только 37% из них когда-либо обращались за профессиональной помощью к оториноларингологам.

Патология гортани, возникающая при АРЗ, разнообразна. Ю.Е. Степанова и соавт. [15] подчеркивают, что такие клинические проявления, как инфильтраты подскладкового отдела, некротический ларингит, бамбуковые узелки, патогномоничны для данной патологии, а функциональная дисфония, узелки голосовых складок относятся к непатогномоничным проявлениям А.З. Для С.Ш. характерно развитие субатрофического или атрофического ларингита [3, 7, 8]. Пациенты отмечают сухой кашель, охриплость, усугубляющиеся в холодную погоду, першение в горле, затруднение глотания, ощущение сухости в носоглотке [7, 8]. При СКВ и СВ могут возникать изъязвления и воспаление слизистой оболочки и хрящей гортани, двигательные расстройства, подскладковый стеноз [3, 16]. У пациентов с РА выявляют воспаление слизистой оболочки гортани, миозит, нарушение подвижности голосовых складок вследствие поражения хрящей и суставов гортани вплоть до развития анкилоза, ревматоидные узелки различной локализации [9, 17].

От 12 до 27% пациентов с диагностированным РА (а по некоторым данным более чем 70%) жалуются на дисфонию разной степени выраженности. Это может быть связано как с поражением хрящей и суставов гортани, так и с возникновением ревматоидных или бамбуковых узелков голосовых складок [10, 18]. В одном наблюдении у 50% пациентов, страдающих РА, патология гортани явилась единственным проявлением данного АЗ [13].

Одной из редких ларингеальных находок при АЗ являются бамбуковые узелки голосовых складок. Впервые наличие в гортани так называемых подслизистых ревматоидных узелков описали R. Raven и соавт. [19] в 1948 г. Y. Hosako и соавт. [20] в 1993 г. сравнили необычные включения в толще голосовых складок у 28-летней женщины, страдающей СКВ, с бамбуковыми узелками, а в 2001 г. E. Murano и соавт. [21] для обозначения этих изменений голосовых складок был предложен термин «бамбуковые узелки».

В литературе бамбуковые узелки описаны как образования белого или кремово-желтого цвета длиной до 3 мм и шириной до 1 мм, симметрично (или асимметрично), поперечно (иногда продольно) расположенные в толще голосовых складок. Характерно двустороннее поражение голосовых складок. При этом возможна локализация в различных отделах голосовых складок [22—24]. Имеются сообщения о множественных бамбуковых узелках голосовых складок [15, 23].

С гистологической точки зрения бамбуковые узелки описывают как линейно расположенные гранулемы с зоной центрального некроза, окруженной макрофагами [24], как фибриноидный некроз, окруженный ободком гистиоцитов [25]. K. Izdebski и соавт. [14] описали гистологическую картину бамбуковых узелков голосовых складок как зоны, проявляющиеся эозинофилией, окруженные фибробластами, гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками, что представляет собой гранулематозный процесс, характерный для аутоиммунных поражений.

Формирование бамбуковых узелков голосовых складок описано при СКВ, СШ, болезни Шегрена, РА, ССД, аутоиммунном гепатите, тиреоидите Хашимото, синдроме Шарпа, синдроме Чарджа—Стросса, недифференцированных системных заболеваниях.

В доступной нам литературе с 1948 по 2016 г. имеется описание 49 случаев выявленных бамбуковых узелков голосовых складок [14, 15, 19—21, 23—37], из них 21 случай при РА, 10 случаев при СКВ, 9 случаев при недифференцированных системных заболеваниях, 2 случая при СШ, 3 случая при смешанных системных заболеваниях соединительной ткани, 2 случая при ССД, 1 случай при болезни Шегрена, 1 случай при синдроме Чарджа—Стросса.

В настоящее время нет четкого единого мнения относительно этиологии бамбуковых узелков голосовых складок. Рассматриваются две возможные причины: аутоиммунный процесс или результат механической травмы голосовых складок.

По мнению авторов, встречающаяся асимметричность бамбуковых узелков голосовых складок, наличие у всех пациентов АЗ или высокого титра антител, отсутствие признаков дезорганизации сосудистого рисунка голосовых складок в области включений, выявляемое при NBI-эндоскопии, свидетельствуют в пользу аутоиммунной этиологии. Наличие же у части больных АЗ избыточных голосовых нагрузок говорит о значимости в их этиологии механической травмы голосовых складок [14, 22]. Обнаружение бамбуковых узелков в средних отделах голосовых складок может свидетельствовать о роли фонотравмы в их возникновении [24].

Дискуссионным остается вопрос о тактике ведения пациентов с бамбуковыми узелками голосовых складок. Большинство исследователей едины во мнении о том, что на сегодняшний день отсутствуют стандартные схемы лечения данного состояния [30]. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение [10].

Работы некоторых зарубежных авторов свидетельствуют о целесообразности и эффективности хирургического лечения при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения бамбуковых узелков голосовых складок. Так, C. Schwemmle, H. Kreipe и соавт. [25] показали эффективность хирургического удаления бамбуковых узелков голосовых складок с последующим курсом (20 сеансов) фонопедического лечения в течение нескольких месяцев у 43-летней пациентки, страдающей смешанным коллагенозом. Пациентка смогла вернуться к работе учителем младших классов. Предшествующая терапия в виде 4-кратных инъекций 1 раз в неделю в голосовые складки преднизолона (5 мг) выраженного улучшения голосовой функции не принесла. В дальнейшем повторные курсы фонопедии в течение года способствовали улучшению голоса у данной пациентки [25].

K. Izdebski, R. Cruz в 2016 г., описывая 3 случая бамбуковых узелков голосовых складок, отметили неэффективность консервативного лечения патологии гортани, включающего гормональную и фонопедическую терапию, в двух случаях. В связи с этим пациентке 31 года, страдающей полиартритом в сочетании с феноменом Рейно, было произведено иссечение очагов поражения голосовых складок. В результате проведенного хирургического лечения было достигнуто значительное улучшение качества голоса, зафиксированное и через 12 мес после операции. Во втором случае (женщина 68 лет, страдающая РА) решается вопрос о целесообразности хирургического лечения.

В то же время в литературе встречаются данные об эффективности гормональной терапии [27]. E. Hilgert и соавт. [30] в своей работе на примере трех пациенток с бамбуковыми узелками описали эффективность фонопедической терапии патологии гортани при А.З. По мнению ряда авторов, важное значение в терапии нарушений голоса у пациентов с АРЗ занимает базисная терапия основного заболевания [21, 22]. E. Murano и соавт. [21] высказали мнение о том, что предпочтительнее проведение консервативного лечения, включающего гормональную терапию, ограничение голосовых нагрузок и фонопедическую коррекцию в сочетании с базисной терапией основного системного заболевания, а хирургическое лечение может быть применено в случае необходимости скорейшего восстановления голосовой функции при условии достижения стойкой ремиссии со стороны А.З. Авторы подчеркивают, что эффективная терапия основного заболевания позволяет предотвратить рецидивы или появление новых бамбуковых узелков голосовых складок.

Таким образом, проявления АРЗ в гортани достаточно разнообразны. Одной из редких патологий голосовых складок являются бамбуковые узелки. В проанализированной отечественной и зарубежной литературе описаны 49 случаев бамбуковых узелков голосовых складок. В 100% случаев это были пациентки женского пола, страдающие А.З. Профессиональная деятельность большинства обследованных была связана с избыточными голосовыми нагрузками.

Бамбуковые узелки представляют собой поперечные или продольные образования сливочно-белого или кремово-желтого цвета длиной до 3 мм и шириной 0,5—1 мм, расположенные в толще голосовых складок; характерно двустороннее поражение. Возможно как симметричное, так и асимметричное их расположение в толще голосовых складок с локализацией в различных отделах. Бамбуковые узелки могут быть единичными или множественными.

Недостаточно изучены этиологические аспекты данной патологии гортани. Нет единой концепции в лечении бамбуковых узелков голосовых складок.

Понимание ларингеальных проявлений АРЗ повышает диагностические возможности клиницистов и позволяет достичь оптимального терапевтического эффекта, качественной реабилитации пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.