Системные васкулиты (СВ) — гетерогенная группа заболеваний, основным патоморфологическим признаком которых являются воспаление и некроз сосудистой стенки [1, 2]. Клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений [2, 3]. СВ относятся к числу относительно редких заболеваний. Распространенность колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. человек [1]. Чаще болеют мужчины от 45—50 лет [4]. Согласно современной классификации, принятой на Международной консенсусной конференции в 2013 г. [5], гранулематоз с полиангиитом (ГПА), по старой классификации «гранулематоз Вегенера», относится к СВ, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) с преимущественным некротизирующим поражением мелких и средних сосудов.
Этиология ГПА не установлена. Патогенетические механизмы развития заболевания связаны с АНЦА — семейством антител, направленных против компонентов первичных гранул цитоплазмы, нейтрофилов и моноцитов. Наибольшую клиническую значимость проявляют антитела со специфичностью к протеиназе-3 (ПР-3) и миелопероксидазе (МПО). Считают, что АНЦА вызывают активацию нейтрофилов в пределах сосудистого эндотелия, напрямую воздействуя на клетки-мишени (нейтрофилы, моноциты) за счет связывания с антигенами (ПР-3, МПО), экспрессированными на поверхности клеточной мембраны [6]. В связи с этим обнаружение антител к ПР-3 и МПО методом иммуноферментного анализа является надежными серологическими маркером АНЦА, ассоциированных с СВ [3]. Цитоплазматический тип свечения (цАНЦА) или антитела к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА (>90%). Перинуклеарный тип свечения (пАНЦА) обнаруживают при ГПА редко, чаще при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (ЭГПА) (синдром Чарджа—Стросса) у 30—70% больных [3]. Однако в последнее время установлено, что АНЦА с различной этиотропной специфичностью обнаруживают и при других заболеваниях [3].
Решающую роль в диагностике ГПА играет детальное клиническое обследование пациента с выявлением патогномоничных симптомов заболевания.
Заболевание может протекать как генерализованный процесс с тяжелой полиорганной патологией или ограничиваться локальным поражением верхних дыхательных путей в виде гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, назофарингита с деструкцией костного и хрящевого отделов перегородки носа, околоносовых пазух (ОНП) и глазницы [7, 8].
Представляем клиническое наблюдение пациента Б., 40 лет, который проходил стационарное лечение в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л.И. Свержевского в октябре 2011 г.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания, сухость в носу, образование сухих корок в носу.
Из анамнеза известно, что пациент с раннего детства наблюдался у педиатра по поводу атопического дерматита; на 1-м, 2-м годах жизни имелись многократные воспаления среднего уха, с 6-летнего возраста рецидивирующие верхнечелюстные синуситы (лечился пункционным методом). В 1996 г. перенес септопластику, полипэтмоидотомию, щадящую конхотомию нижних носовых раковин в 1-й ГКБ им. Н.И. Пирогова; в послеоперационном периоде возникла перфорация носовой перегородки. В 1998 г. установлен диагноз бронхиальной астмы по месту жительства, выявлена сенсибилизация к небактериальным аллергенам. В 2010 г. диагностирован глубокий тромбоз вен нижних конечностей справа, по поводу чего периодически принимал антикоагулянты. В 2009 г. проходил стационарное лечение в НИИ туберкулеза РФ, где проводилась терапия по поводу острой правосторонней нижнедолевой пневмонии. В феврале 2011 г. находился на лечении и обследовании в отделении бронхиальной астмы ГНЦ Института иммунологии ФМБА России с диагнозом: «Бронхиальная астма смешанной формы, средней тяжести течения. Аллергический риноконъюнктивит. Бытовая сенсибилизация. Поллиноз. Сенсибилизация к аллергенам из пыльцы злаковых и сложноцветных трав. Полипозный полисинусит». Целью госпитализации было купирование обострения бронхиальной астмы и обследование для подготовки к оперативному лечению по поводу хронического полипозно-гнойного риносинусита. С февраля 2011 г. в качестве базисной терапии получал симбикорт 160/4,5 1—2 раза в сутки. Бронхиальная астма в состоянии контроля.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы и видимая слизистая оболочка не изменены. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, границы печени и селезенки не расширены. Стул, диурез без особенностей. При клинико-лабораторном предоперационном обследовании отклонений в показателях от должных величин не выявлено.
ЛОР-статус: перфорация перегородки носа размером 0,8×0,5 см с омозолелыми краями. Задний отдел перегородки носа С-образно искривлен влево, образуя синехии с латеральной стенкой полости носа. Слизистая оболочка полости носа бледная, цианотичная, пастозная. Имеется слизистое отделяемое в общих носовых ходах. Отмечаются полипы средних размеров, исходящие из среднего носового хода, преимущественно из левой половины носа. Носовые ходы сужены. Отмечается увеличение задних концов нижних носовых раковин, которые при адренализации сокращаются незначительно. Носовое дыхание затруднено. На компьютерной томограмме (КТ) ОНП имеются признаки левостороннего этмоидита, послеоперационный дефект клеток решетчатого лабиринта справа.
В стационаре произведены повторная септопластика, пластика перфорации, двусторонняя нижняя задняя конхотомия, иссечение синехий полости носа слева.
В послеоперационном периоде получал антибактериальную, десенсибилизирующую терапию, проводился туалет полости носа.
После операции жалобы сохранялись, пациент постепенно начал отмечать увеличение количества кровянистых корок в носу. Наблюдался у оториноларингологов по месту жительства и аллерголога в Институте иммунологии. Постоянно получал базисную терапию по поводу бронхиальной астмы.
В 2015 г. проходил стационарное лечение по поводу правосторонней среднедолевой бронхопневмонии, обострения хронического бронхита. После перенесенной пневмонии жалобы со стороны верхних дыхательных путей усилились: отметил ухудшение носового дыхания, выраженное снижение обоняния, гнойно-кровянистые выделения из полости носа, периодическую заложенность левого уха, снижение слуха. Получал консервативное симптоматическое лечение, назначенное оториноларингологами. В 2016 г. осмотрен ЛОР-врачом в НИКИО им. Л.И. Свержевского. ЛОР-статус — форма наружного носа не изменена, при контрольной риноскопии у пациента выявлены субтотальная перфорация перегородки носа в передних и средних отделах, рубцовые изменения в полости носа, наличие обильного количества специфических корок в полости носа (см. рисунок).
Ротоглотка без особенностей. Слизистая оболочка гортани — розовая, влажная, голосовые складки розовые, инъецированные, симметричные, смыкание полное, голосовая щель и подскладковое пространство свободны. Уши: AD без особенностей, AS — барабанная перепонка без признаков воспаления, втянута, световой конус укорочен. Проба Вебера — латерализация звука влево, тимпанометрия — тип, А с двух сторон.
КТ ОНП от ноября 2016 г.: признаки послеоперационных изменений (этмоидотомия, гайморотомия, конхотомия) с обеих сторон. Гиперплазия слизистой оболочки ячеек решетчатой кости, верхнечелюстных пазух и полости носа, не исключается полипозный компонент в левой верхнечелюстной пазухе. Сохранившиеся фрагменты костной части перегородки носа не изменены.
В связи с ухудшением риноскопической картины, усилением жалоб рекомендована биопсия краев перфорации, дополнительное лабораторное обследование и консультация ревматолога с целью исключения системного заболевания.
Морфологическое исследование биоптата: материал представлен фрагментом слизистой оболочки с очагами волокнистой соединительной ткани, фокусами инфильтрации лимфоцитами, макрофагами, единичными эозинофилами, железами, выстланными цилиндрическим эпителием и периваскулярной инфильтрацией вокруг мелких сосудов. Стенка мелких и более крупных сосудов интактна, без воспалительного инфильтрата. Поверхность выстлана многослойным плоским неорговевающим эпителием с очаговой дистрофией и паракератозом. Заключение: морфологическая картина хронического неспецифического фиброзирующего ринита.
При скрининговом лабораторном обследовании от сентября 2016 г. антинуклеарный фактор <1:160 (норма <1:160), АНЦА IgG<1:40 (норма<1:40), АНЦА IgА (ИФ) <1:40 (норма<1:40), IgG4, суммарные 0,54 г/л (норма 0,1—1,35).
В октябре 2016 г. пациент был консультирован ревматологом на кафедре факультетской терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, где был установлен диагноз: системный васкулит, частично совпадающий с синдромом гранулематоза Вегенера с полиангиитом и синдромом Чарджа—Стросса с полиангиитом (полисинусит, деструкция носовой перегородки, бронхиальная астма, пневмония) АНЦА-негативный вариант. Активность процесса по лабораторным данным минимальная, по клинической картине — умеренная II степени. Назначено лечение: метилпреднизолон 20 мг, азатиоприн 100 мг в сутки. На фоне медикаментозной терапии отмечены улучшение состояния, регрессия жалоб.
В декабре 2016 г. пациент был консультирован в Институте ревматологии им. В.А. Насоновой, где было назначено повторное лабораторное обследование с целью выявления специфичности АНЦА. При повторном обследовании отмечено повышение ANCAscreen 5,1 (норма <1,0 нг/мл), пАНЦА/АТ к MПO 0,5 (норма 0—5,0 Ед/мл), цАНЦА/АТ к ПР — 370,4 (норма 0—5,0 Ед/мл), СРБ 0,4 (норма 0,0—5,0 мг/л), РФ <9,5 (норма 0,0—15,0 МЕ/мл). Диагноз ГПА был подтвержден. Рекомендовано постепенное сокращение дозы метилпреднизолона до 4 мг в сутки, продолжение приема азатиоприна в дозировке 100 мг в сутки, прием витамина D для профилактики остеопороза, прием ингибиторов протонного насоса для защиты слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
За весь период наблюдения за пациентом отклонений в лабораторных анализах крови и мочи не было выявлено, за исключением периодов обострений бронхиальной астмы и пневмоний, во время которых отмечены повышение лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Отклонения в клиническом анализе крови отсутствовали. В биохимическом анализе крови показатели в пределах референтных значений. Показатели ANCAscreen были отрицательны трижды на протяжении года, а при более детальном обследовании выявлены цитоплазматические антинейтрофильные антитела (декабрь 2016 г.). В повторном анализе крови от января 2017 г. было отмечено повышение ПР-3 АНЦА 103,2 Ед/мл (норма 0—10), в то время как МПО-АНЦА составил 1,3 Ед/мл (норма 0—5).
Анализ клинико-лабораторных данных пациента позволил установить заключительный диагноз: гранулематоз с полиангиитом в локализованной стадии, ассоциированный с АНЦА (анти-ПР-3). Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит, искривление носовой перегородки, перфорация перегородки носа, гипертрофический ринит. Бронхиальная астма смешанной формы, средней тяжести течения, с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, пыльцы злаковых и сложноцветных трав. Хронический бронхит.
Учитывая наличие бронхиальной астмы у пациента с ГПА, был поставлен вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики с целью исключения эозинофильного гранулематоза Чарджа—Стросса. В связи с этим были рассмотрены дифференциально-диагностические критерии ГПА и синдрома Чарджа—Стросса (см. таблицу) [3, 9—11].
За все время наблюдения пациента с деструкцией костного и хрящевого отделов перегородки носа, которая развивалась на фоне атопической бронхиальной астмы, нами не были зарегистрированы эозинофилия в клиническом анализе крови, эозинофильные инфильтраты в легких при рентгенологическом исследовании. Эозинофильная инфильтрация при морфологическом исследовании биоптатов отсутствовала. Вместе с тем в крови пациентов с ЭГПА преимущественно отмечалась отрицательная реакция на АНЦА или положительная реакция на специфические пАНЦА и МПО-АНЦА. Проведенное дифференциально-диагностическое исследование позволило установить у пациента наличие ГПА в сочетании с атопической брохиальной астмой средней тяжести. Назначенная терапия ГПА позволила полностью контролировать бронхиальную астму.
Таким образом, СВ имеет полиморфную клиническую картину и представляет трудности для диагностики и лечения. Очевидно, что развитие прогрессирующей перфорации перегородки носа и деструктивных изменений внутриносовых и смежных структур после перенесенных эндоназальных хирургических вмешательств требует детального анализа клинико-лабораторных данных, консультаций иммунолога, ревматолога и онколога с целью постановки диагноза и подбора адекватной терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.