В течение многих десятилетий нарушения двигательной функции гортани, составляющие около 29,9% хронических заболеваний голосового аппарата, остаются в центре внимания оториноларингологов [1].

Основной причиной развития двустороннего паралича гортани является перенесенная тиреоидэктомия. Частота данного осложнения значительно варьирует, составляя от 0,2 до 15% при проведении операции по поводу доброкачественных образований щитовидной железы и 30% — при операциях по поводу злокачественных новообразований или рецидивирующего узлового зоба [2—6].

Большую часть пациентов с двусторонним параличом гортани составляют женщины трудоспособного возраста [7].

Отсутствие единой тактики обследования и лечения этой категории больных способствует увеличению числа пациентов с длительным течением заболевания, хронической гипоксией. Декомпенсация дыхания у больных с параличом гортани требует проведения трахеостомии [8, 9], однако отсутствие алгоритма лечения пациентов после трахеостомии, приводит к длительному канюленосительству, увеличению количества посттрахеостомических осложнений, развитию сочетанного стеноза гортани и трахеи, требующего дорогостоящего обследования и лечения [10—12].

Таким образом, медицинская реабилитация пациентов с двусторонним параличом гортани, направленная на коррекцию дыхательной функции гортани, остается одной из сложных и актуальных проблем современной оториноларингологии.

Цель исследования — анализ существующих методов диагностики и лечения пациентов с двусторонним параличом гортани различной этиологии.

Патофизиология паралича гортани. При параличе гортани ее мышцы не полностью денервированы, поскольку восстановление возвратного гортанного нерва в той или иной степени происходит всегда [13].

Недостаточность функции гортани, несмотря на реиннервацию мышц, объясняют феноменом синкинезии: иннервацией мышечных волокон аксонами «неправильных» нервов. Неподвижность в этом случае может возникать при активации мышц-антагонистов. Однако маловероятно, что силы приводящих и отводящих мышц «гасят» друг друга. Альтернативным объяснением может быть то, что реиннервация в основном происходит в приводящих мышцах, а реиннервация единственной отводящей перстнечерпаловидной мышцы недостаточна, что и приводит к постепенной медиализации голосовых складок [14].

При двусторонних параличах гортани голос обычно не изменен или изменен незначительно, а жалобы сводятся к затруднению дыхания различной степени выраженности. Голосовые складки обычно занимают на вдохе парамедианное или медианное положение, что приводит к нарушению дыхательной функции с обструктивным механизмом [15].

Отдельно выделяют посттиреоидэктомический синдром двустороннего паралича голосовых складок [16]. Это тяжелое, часто угрожающее жизни пациента состояние, которое может стать непосредственной причиной смерти от асфиксии. Характерные симптомы включают нормальный голос с инспираторным стридором, который может прогрессировать вплоть до полной обструкции дыхательных путей. Кроме обструктивных нарушений, гипотиреоз и гипопаратиреоз, возникающие в 39,8 и 20,6% соответственно, могут усугублять клинические проявления двустороннего паралича гортани и приводить к прогрессированию гипоксии. Так, микседема при гипотиреозе может затрагивать голосовые складки и другие ткани гортани, увеличивая степень обструкции. Гипопаратиреоз может приводить к ларингоспазму, а также мышечным судорогам, слабости и парестезиям. Гипотиреоз и гипопаратиреоз, кроме того, могут стать причиной психических изменений у 35,2% пациентов с посттиреоидэктомическим синдромом и двусторонним параличом гортани [17].

Диагностика двустороннего паралича гортани включает тщательный сбор анамнеза, полноценное общеклиническое обследование, наружный осмотр шеи, осмотр кожных покровов ее передней и боковых поверхностей шеи.

Основой диагностики двустороннего паралича гортани, безусловно, является непрямая ларингоскопия и микроларингоскопия, которые позволяют быстро и достоверно оценить состояние всех структур гортани, выявить наличие различных образований, воспалительных явлений и рубцовых изменений. Трансоральная или трансназальная фиброларинготрахеоскопия позволяет детально осмотреть гортань в процессе дыхания, фонации, глотания, оценить состояние подголосового ее отдела, трахеи.

Одним из методов непосредственного определения состояния возвратного нерва путем записи потенциала действия мышечных волокон является ларингеальная электромиография (ЛЭМГ). При двусторонней неподвижности голосовых складок благодаря ЭМГ можно провести объективную дифференциальную диагностику между двусторонним параличом гортани, анкилозом перстнечерпаловидных суставов и вторичной фиксацией в перстнечерпаловидных суставах вследствие длительного паралича возвратных гортанных нервов [18]. В случае идиопатических параличей гортани ЛЭМГ во многих случаях помогает установить уровень и характер поражения — нейропатия или миопатия [19].

Существуют противоречивые данные относительно прогностической ценности ЛЭМГ [20—22], что объясняется различными методиками проведения исследования. Однако большинство исследователей сходятся на том, что при отрицательных данных прогностическая ценность метода является весьма средней.

Компьютерная томография (КТ) гортани позволяет оценить взаимоотношение гортани с соседними органами, структуру и расположение хрящей гортани, конфигурацию выстилающих полость гортани мягких тканей, непосредственно визуализировать просвет дыхательной щели.

Пациентам с двусторонним параличом гортани неясного генеза в плане комплексного обследования проводят также КТ органов грудной клетки и средостения, МРТ головного мозга, рентгенографию пищевода с контрастированием раствором бария сульфата, эндофиброэзофагоскопию, ультразвуковое исследование щитовидной железы. Необходима консультация эндокринолога, невролога, сосудистого хирурга, кардиолога.

Одним из основных методов клинико-функционального состояния гортани и определения степени компенсации паралича гортани является исследование дыхательной функции (ФВД) [23]. При стенозе гортани и шейного отдела трахеи регистрируется снижение таких показателей, как ОФВ₁, ПОС, МОС₂₅₋₅₀, СОС, возрастает сопротивление току воздуха, которое оказывает влияние на форму кривой — как на вдохе, так и на выдохе кривая приобретает плато.

Наиболее опасным и зачастую фатальным проявлением двустороннего паралича гортани является обструкция дыхательных путей, поэтому главная цель хирургического вмешательства при этой патологии заключается в восстановлении их проходимости.

Несмотря на более чем 100-летнюю историю хирургии гортани при двустороннем параличе гортани, трахеостомия все еще играет огромную роль в лечении этого состояния. Это связано со сложной физиологией нормальной гортани. Ее сложно устроенный нервно-мышечный аппарат одновременно обеспечивает и закрытие голосовой щели при фонации и глотании, и открытие при дыхании.

Временными мерами по восстановлению проходимости дыхательных путей являются назначение глюкокортикоидов и интубация, а трахеотомия остается стандартным методом восстановления дыхательной функции. Однако для большинства пациентов подобное вмешательство не представляется приемлемым по многим причинам. За последние 100 лет различными авторами было предложено множество способов и методов стойкого расширения голосовой щели. Существуют 4 варианта вмешательств, увеличивающих просвет голосовой щели — иссечение анатомических структур, восстановление и смещение существующих структур с минимальным объемом удаления тканей, смещение существующих структур без иссечения тканей и восстановление иннервации мышц гортани. Подобные процедуры статического расширения улучшают дыхание, однако редко приводят к достижению достаточного просвета дыхательных путей. Кроме того, чем больше улучшается дыхательная функция, тем больше ухудшается голосовая. В ряде случаев подобные хирургические вмешательства могут приводить к затруднениям при глотании, аспирации и как следствие к пневмонии [24]. Таким образом, идеальным методом лечения был бы такой, который восстановил правильное функционирование — открытие голосовой щели при дыхании и закрытие при фонации и глотании. Таким методом могло бы стать восстановление иннервации гортани, что довольно успешно проводят при одностороннем параличе гортани, однако работ, описывающих успешное восстановление функции гортани при двустороннем ее параличе, в литературе нет.

Большинство хирургических вмешательств, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели при двустороннем параличе гортани, основаны на иссечении тканей и структур, закрывающих просвет. Резекционные методики можно разделить на резекцию хрящевых и резекцию мягкотканых структур.

Широко распространенным методом расширения голосовой щели является иссечение черпаловидных хрящей в чистом виде или в комбинации с частичной резекцией голосовых складок (аритеноидхордэктомия). Методика была введена в клиническую практику благодаря работам J. Lore [25].

Некоторые авторы проводили аритеноидэктомию доступом без нарушения целостности слизистой оболочки, выстилающей дыхательные пути. J. Kelly [26] проводил вмешательство через «окно» в нижней задней трети щитовидного хряща. D. Woodman [27] осуществлял доступ еще латеральнее и кзади — через кожный разрез параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. В дальнейшем эта техника была несколько модифицирована M. Newman и H. Orton [28, 29].

С целью достижения оптимального результата операции A. Scheer [30] предложил двухэтапный подход. Сначала доступом через голосовую щель он осуществлял аритеноидэктомию и накладывал провизорный латерализирующий шов стальной нитью. После полного заживления и исчезновения отека он проводил латерализацию под местной анестезией, чтобы непосредственно интраоперационно контролировать дыхательную и голосовую функции для достижения оптимального баланса между ними. Однако этот подход был признан непрактичным, и позже процедура стала одноэтапной. В 1972 г. C. Helmus [31] впервые сообщил о микрохирургическом вмешательстве чрескожным доступом путем выполнения тиреофиссуры, не затрагивая перстневидный хрящ. Операцию проводили под микроскопом, что дало возможность атравматично препарировать структуры. S. Pearlman и E. Killian [32] предложили доступ через срединную тиротомию.

Появление эндоскопии во второй половине XX века предопределило новый прорыв в хирургии гортани, в том числе и при двустороннем параличе гортани. Большая роль принадлежит O. Kleinsasser [33, 34], который впервые осуществил эндоскопическое хирургическое вмешательтво на гортани под микроскопом (микроларингоскопия) и разработал многие инструменты. Из всех эндоскопических методов аритеноидэктомии наиболее распространенной является процедура W. Thornell [35]. Ее проводят в условиях временной трахеостомии. Небольшой разрез слизистой оболочки над черпаловидным хрящом позволяет отпрепарировать и иссечь хрящ. Между складками помещали акриловый обтуратор, который удаляли через 3—4 нед после операции. Этот метод доказал свою эффективность на протяжении многих лет и в практике других хирургов, достигая эффективности у 82% пациентов [36, 37].

Следующий прорыв в хирургии гортани был связан с активным внедрением лазеров. В частности, CO₂-лазер стал «рабочей лошадкой» при выполнении практически всех прецизионных манипуляций. Основными его преимуществами являются тончайшая линия разреза, гемостатический эффект, небольшой послеоперационный отек и отсутствие холодных инструментов, которые загораживают поле зрения в микроларингоскоп [38, 39]. Существующие недостатки тоже немаловажны: термическая травма, которая может вызывать формирование стеноза и обугливание, приводящее к образованию грануляций, ухудшению заживления и повышению анестезиологического риска. Первыми, кто применил CO₂-лазерную абляцию/вапоризацию при аритеноидэктомии, были R. Lim и V. Osso и соавт. [38, 40]. M. Remacle [41] предложил так называемую субтотальную аритеноидэктомию, при которой иссекают тело черпаловидного хряща и сохраняют только надхрящницу, которая должна защищать дыхательные пути от аспирации. Далее было предложено множество различных модификаций этой методики [37, 42].

Функциональные результаты лазерной резекции достоверно не отличаются от результатов традиционной хирургии. Однако у лазера имеется одно неоспоримое преимущество — при этой методике нет необходимости в проведении трахеостомии.

Несколько хирургических методик включают иссечение интраларингеальных мягких тканей, а именно части голосовых складок, голосовой связки или щиточерпаловидной мышцы. Важный шаг вперед сделал W. Hoover [43], который предложил удалять еще и голосовой отросток и использовать подслизистую диссекцию, что впоследствии стало стандартом. Таким образом, сохранялась целостность слизистой выстилки, что обеспечивало первичное заживление дефекта.

Другой методикой иссечения мягких тканей и пересечения эластического конуса является задняя хордэктомия при помощи CO₂-лазера, впервые описанная D. Dennis и H. Kashima в 1989 г. [44]. Однако существенным недостатком этой методики стало избыточное формирование грануляций и рубцовой ткани, которые заполняли просвет, что требовало неоднократного повторного вмешательства у 30—60% пациентов [45, 46].

В отечественной хирургии наибольшее распространение получила методика ларингопластики с односторонней миоаритеноидхордэктомией [47]. Операция заключается в подслизистом удалении черпаловидного хряща из суставной сумки с одной стороны с последующим иссечением мышечного массива голосовой складки. При этом сохраняются передние отделы складки в области эластического конуса для сохранения фонации. При необходимости производят фиксацию противоположной голосовой складки к латеральной стенке щитовидного хряща (латерофиксация). Просвет гортани протезируют тампоном-обтуратором, пропитанным раствором антисептика, который фиксируют к трахеостомической трубке лигатурами.

По сравнению с простым расширением просвета гортани принципиально другим подходом в хирургическом лечении двустороннего паралича гортани является изменение взаимоотношений анатомических структур гортани. Ключевым моментом всех многочисленных хирургических методик этого типа является смещение тканей. Большинство из них все же содержат элементы резекции, но в гораздо меньшем объеме.

Абдукция черпаловидного хряща считается процедурой, которая восстанавливает динамическую функцию парализованной гортани, расширяя ее просвет и не препятствуя аддукции во время фонации [24].

Первыми попытками расширения переднего отдела голосовой щели в начале XX века были работы, в которых описывалась фиксация хряща между крыльями щитовидного хряща. В 1922 г. A. Rethy [48] предложил фиксировать перстнечерпаловидный сустав, чтобы таким образом перевести черпаловидный хрящ в положение отведения.

Другая операция, разработанная A. Rethy [49], — ламинотомия, используется хирургами и в настоящее время. Она включает отделение задней пластинки перстневидного хряща и смещение ее в сторону на 5—8 мм, удаление межчерпаловидной мышцы и дальнейшее длительное стентирование.

Латерофиксация в плоскости голосовой щели является одним из этапов различных видов хирургических вмешательств. Многие методы, основанные на аритеноидэктомии или хордэктомии, включают фиксацию резецированной стороны к щитовидному хрящу при помощи шва или посредством кратковременного интраларингеального стентирования. Некоторые методики включают резекцию тканей только на периферии; таким образом, медиальные структуры остаются интактными и просто смещаются латерально. Благодаря этому отсутствует непосредственная травматизация структур, выполняющих функцию фонации, тем самым обеспечивается лучшее качество голоса и, кроме того, осуществляется профилактика рубцевания и рестеноза просвета гортани.

Одной из наиболее цитируемых методик является метод B. King [50] — транспозиция лопаточно-подъязычной мышцы к черпаловидному хрящу. Идея этого вмешательства заключается в том, что благодаря фиксации к непарализованной мышце становится возможным движение голосовых складок латерально. Однако эта операция обеспечивала лишь латерализацию, но не подвижность.

Особое внимание необходимо уделить работе H. Kashima [18], который сообщил о ранних результатах поперечной хордотомии СО₂-лазером.

Другим подходом к лечению двустороннего паралича гортани является ребалансировка мышечной тракции. Для уменьшения силы действия приводящих мышц W. Krainz [51] предложил эндоскопическую подслизистую экстирпацию межчерпаловидной мышцы. В результате вмешательства сразу же расширяется голосовая щель, однако позже результаты часто сводятся к нулю из-за рубцевания.

Впервые использование в клинической практике латерофиксации в качестве самостоятельной операции для увеличения просвета голосовой щели без резекции тканей было описано H. Ejnell [52]. Он проводил нить через пластинку щитовидного хряща при помощи двух инъекционных игл. Основной проблемой вмешательства была сложность ориентирования игл, что приводило к формированию множественных и широких шовных каналов, которые повышали риск инфицирования. Значительный шаг вперед в преодолении этого недостатка был сделан G. Lichtenberger [53, 54] благодаря изобретению специального проводника для иглы. Поскольку атравматичные иглы вводятся эндоскопически изнутри гортани кнаружи, расположение нити получается высокоточным.

Вышеперечисленные авторы рекомендовали проведение вмешательств на гортани при ее двустороннем параличе спустя 6—12 мес после повреждения возвратных гортанных нервов, поскольку именно в этот период возможно восстановление его функции в 40 — 86% случаев. В течение этого времени при необходимости накладывают трахеостому. Однако существуют и другие временные обратимые способы расширения голосовой щели. Первые сообщения об использовании специальных стентов для расширения гортани в качестве альтернативы трахеостомии относятся к 1879 г. В настоящее время одной из альтернатив трахеостомии является временная латерофиксация, впервые предложенная H. Ejnell [52]. Но именно G. Lichtenberger [55] предложил эндоскопическую латерофиксацию в качестве единственной временной меры. Это простая малоинвазивная процедура, не требующая трахеотомии. Методика заключается в проведении фиксирующего шва при помощи специальной эндоэкстраларингеальной иглы. Шов выводится на кожу, а его натяжение определяют при помощи эндоскопического контроля.

Ни одна из описанных выше операций не восстанавливает нормальную физиологию гортани. Существует несколько подходов к восстановлению утраченной иннервации мышц гортани.

Диафрагмальный нерв был использован для создания анастомоза с возвратным гортанным нервом еще в начале ХХ века. В 1973 г. A. Miehlke [56] предложил так называемый шунт ramus posterior, когда анастомоз создается между дистальной задней ветвью возвратного гортанного нерва и основным стволом возвратного нерва в составе блуждающего нерва. Однако этот теоретически идеальный метод не получил ожидаемых результатов на практике.

Наиболее перспективным представляется метод S. Cohen [57]. Он предложил использовать ботулотоксин типа, А для ослабления действия приводящих мышц гортани. Позже введение ботулотоксина, А в щиточерпаловидную мышцу было описано и другими авторами [58, 59].

Немаловажную роль в восстановлении функций гортани при двустороннем параличе гортани играют лечебная дыхательная гимнастика и фонопедическое лечение. Основная задача реабилитации заключается в активации мышечного аппарата гортани, улучшении подвижности диафрагмы и межреберных мышц, а также компенсаторных механизмов. При этом максимальный эффект достигается в первый месяц лечения [60].

1. Проблема профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных двусторонним параличом гортани имеет большой научный и практический интерес, медико-социальную значимость и нуждается в дальнейшем изучении.

2. Диагноз паралича гортани с точным определением уровня поражения и характера изменений в мышцах можно поставить только на основании комплексного обследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата гортани.

3. Лечение стеноза гортани должно быть многоплановым. Своевременное хирургическое лечение позволяет избежать необратимых изменений в организме, а дифференцированный подход к выбору объема операции и оптимальная медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, обменных процессов, предотвращение инфицирования совместно с комплексом дыхательных упражнений и тренингом мышц гортани сокращают реабилитационный период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.