Множественное пневмоцеле при гиперпневматизации височной кости

Пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле височной кости — редко встречающиеся заболевания. Пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле могут иметь эпидуральную или интрадуральную локализацию. Выделяют спонтанное пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле, обусловленное различными причинами [1]. Описаны случаи формирования пневмоцеле после нейрохирургических вмешательств, хирургическом лечении отоликвореи, после кохлеарной имплантации, травматических повреждений височной кости, при опухоли, дегенеративных и инфекционных процессах [2—4]. В 1967 г. был представлен обзор 295 случаев пневмоэнцефалоцеле, из которых 73,9% обусловлены травмой, 12,9 и 8,8% — опухолями и инфекционным процессом и в 2% случаев причина не определена [5].

Патогенез спонтанного пневмоэнцефалоцеле рассматривают как следствие повышенного давления в среднем ухе, вследствие чего воздух может поступать в полость черепа. Это объясняется двумя механизмами: воздух через слуховую трубу при пробе Вальсальвы поступает в барабанную полость и при наличии микрофистул костных стенок проникает в полость черепа. Другой механизм развития обусловлен массивной ликвореей, которая приводит к отрицательному давлению и проникновению воздуха в полость черепа.

В литературе имеются единичные обзоры, посвященные диагностике, этиологии и хирургическому лечению спонтанного пневмоцеле [5, 6]. За последнее время описаны 14 случаев спонтанного пнемоцеле и пневмоэнцефалоцеле. Наиболее часто спонтанное пневмоцеле было обусловлено гиперпневматизацией сосцевидного отростка, которое при наличии дефектов костных структур височной кости приводило к формированию пневмоэнцефалоцеле [1, 5].

При пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле может наблюдаться бессимптомное течение, но обычно пациенты жалуются на снижение, флюктуацию слуха, ощущение заложенности уха и субъективный ушной шум. При пневмоэнцефалоцелле может присоединиться неврологическая симптоматика: тошнота, синкопальные состояния, афазия и гемиплегия.

Отомикроскопическая картина может быть не изменена. При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) обычно определяются возрастная норма слуха или его снижение по типу нарушения звукопроведения.

Основным методом диагностики пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет определить локализацию дефектов костных структур височных костей и распространение пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле (рис. 1).

По данным литературы, наиболее частым осложнением пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле в 30—85% случаев является ликворея, описаны случаи менингита и энцефалита [6], неврологические расстройства, обусловленные повышенным внутричерепным давлением [6], и крайне редко — воздушная эмболия.

В литературе нет единого мнения по поводу объема операции и использования пластических материалов для закрытия дефектов костных структур. Выполнялись субтотальная мастоидэктомия с верификацией дефекта кортикальной кости и субдурального пространства с закрытием их мышечным лоскутом, биоклеем и окклюзией слуховой трубы. Для пластики дефектов используют фасцию, хрящ, костный воск и гидроксиапатит [2, 6, 7]. Выполнялись и хирургические вмешательства с подходом через заднюю черепную ямку. При этих методиках рецидива пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле не наблюдалось.

Представляем наблюдение пациента с множественным спонтанным пневмоцеле.

Пациент Ш., 16 лет, поступил в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на наличие опухоли в правой височно-затылочной области и небольшое снижение слуха, которые связывает с однократным чиханьем. Заболевания уха, черепно-мозговые травмы в анамнезе отсутствуют. Обследовался у хирурга и оториноларинголога в поликлинике по месту жительства. Выявлено новообразование в правой височно-затылочной области, при пункции которого был получен воздух.

При осмотре выявлено эластичное образование в правой височно-затылочной области с четкими контурами, упругое и безболезненное. При отомикроскопии: правый наружный слуховой проход сужен за счет нависания задневерхней стенки. Кожа в этой области бледная, безболезненная, легко смещается. В наружном слуховом проходе свободного отделяемого нет. При пробе Вальсальвы отмечается сужение слухового прохода. Барабанная перепонка справа не изменена, тонкая, обычного цвета. Слева наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются.

По данным ТПА слух в пределах возрастной нормы.

По результатам МСКТ височных костей выявлена гиперпневматизация правого сосцевидного отростка с большим количеством воздухоносных клеток, с тонкими стенками (рис. 2, 3). Вдоль наружной поверхности височной кости в мягких тканях имеется воздушная полость размером 50×60×17 мм с множеством перемычек, которая распространяется в затылочную область и наружный слуховой проход с резким его сужением. Отдельные пузырьки воздуха наблюдаются в межмышечных пространствах под верхушкой сосцевидного отростка. Имеется воздушная полость интракраниально в задней черепной ямке (ЗЧЯ) по заднему контуру правого сигмовидного синуса размером 7×3 мм. Заключение: картина спонтанного наружного и интракраниального пневмоцеле на фоне гиперпневматизации сосцевидного отростка справа.

После общеклинического обследования пациент был госпитализирован. При поступлении: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Заушным подходом была выполнена расширенная антромастоидотомия с пластикой мастоидальной полости правого уха (рис. 4). Интраоперационно был выявлен обширный дефект кортикального слоя. Сосцевидный отросток гиперпневматизирован, с множеством клеток с тонкими костными перемычками. Удалены клетки сосцевидного отростка, вскрыт небольшой антрум с тонкой слизистой оболочкой, и скелетирован сигмовидный синус. Антрум затампонирован аутофасциальным трансплантатом и аутомышцей. Мастоидальная полость запломбирована подкожно-жировой клетчаткой. Заушная рана послойно ушита, а слуховой проход затампонирован.

Тампоны из правого слухового прохода удалены через 2 нед. В раннем периоде и через 1 год после операции рецидива пневмоцеле не определялось. При отомикроскопии правый слуховой проход широкий, барабанная перепонка не изменена. Слух по данным ТПА не изменился. По данным МСКТ височных костей, через 1 год после операции определяется дефект наружной стенки височной кости справа размером 25×24 мм, заполненный мягкотканным субстратом, который отмечается и в сохраненных клетках сосцевидного отростка на уровне верхушки (рис. 5). Костная граница с ЗЧЯ прослеживается на всем протяжении. Антрум и барабанная полость пневматизированы. Свободного воздуха в мягких тканях заушной, околоушной области и в ЗЧЯ не определяется.

Данное наблюдение свидетельствует о многообразии патологии пирамиды височной кости. Приведен один из вариантов лечения множественного пневмоцеле при гиперпневматизации сосцевидного отростка с сохранением слуховой функции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.