Хирургическая коррекция искривления перегородки носа (ИПН) составляет до 40% всех операций в отделениях оториноларингологии [1]. Одна из попыток систематизировать ИПН — работа M. Cottle [2], выделившего четыре группы девиаций: подвывих, костный шип, отклонение в заднем отделе, сдавленная перегородка. Такое разделение не позволяет охватить все клинические аспекты ИПН. В детской практике использовалась классификация L. Gray [3]: А — нет искривления, В — искривление на одной стороне, С — искривление с двух сторон. При работе со взрослыми пациентами более удобной стала классификация, предложенная R. Mladina [4], выделяющая 7 типов искривления (рис. 1).

Цель работы — на основе морфологических особенностей отдельных типов ИПН обосновать принципы их хирургической коррекции и консервативного лечения.

Морфологическая часть работы выполнена в отделе морфологии ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России. Кадаверный материал получен на кафедре анатомии человека ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. У 39 кадавров (24 мужского пола и 15 женского пола в возрасте от 36 до 78 лет) выполнялась резекция ПН единым блоком с последующим гистологическим исследованием. Встречаемость различных типов искривлений ПН по R. Mladina составлила: I тип — 5, II тип — 3, III тип — 4, IV тип — 3, V тип — 12, VI тип — 9. В исследование не вошли три кадавра с VII типом искривления ПН.

В отделении оториноларингологии стационара ОАО «МСЧ «Нефтяник» в период с 2014 по 2015 г. прооперированы 759 пациентов с ИПН. В план их обследования входила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ, Toshiba Aquilion 64). Также выполнялась импедансометрия (Interacoustics MT 10). После подслизистой резекции перегородки носа (ПН) ее фрагменты фиксировались в растворе формалина, выкладывались по форме искривления и заливались в блок для гистотопографической реконструкции.

Согласно классификации R. Mladina [4, 5], различают вертикальные ИПН I—IV типов, обусловленные воздействием травмирующих усилий в переднезаднем направлении. I тип — одностороннее, вертикальное, суживающее область носового клапана искривления — 98 (12,9%) пациентов. При этом обнаруживается гипертрофия кожи в преддверии носа над выступающим передним краем четырехугольного хряща. Морфологическое исследование показало, что I тип ИПН образован искривленным или утолщенным четырехугольным хрящом. При септопластике выполняли разрез по переднему краю четырехугольного хряща или проводили открытую риносептопластику, что согласуется с тактикой I. Baumann и H. Baumann [6].

II тип ИПН — более выраженная деформация, еще более суживающая носовой клапан (123 (16,2%) пациента). При септопластике выполняли разрез в преддверии носа слева непосредственно перед ИПН. У 106 (86,2%) пациентов наблюдалась гипертрофия средних и нижних носовых раковин, иногда — conchabullosa, что подтверждается другими авторами [7, 8] и что потребовало хирургической коррекции носовых раковин. Чаще, чем при других типах ИПН (26%), у пациентов со II типом обнаруживалось снижение давления в барабанной полости до –75±14 Па (табл. 1), что подтверждено A. Salaheldin и соавт. [9]. В этих случаях мы проводили пневмомассаж барабанных перепонок; продувание слуховых труб выполняли с 10-х суток после септопластики. II тип ИПН отличается тем, что передний конец четырехугольного хряща чаще искривлен, а не утолщен. У лиц пожилого возраста (55—75 лет) мы наблюдали оссификацию четырехугольного хряща.

При III типе ИПН происходит вовлечение в зону деформации костного отдела ПН — 99 (13%) пациентов. Как правило, большую роль при этом играет перпендикулярная пластинка решетчатой кости. На МСКТ 57 (57,6%) пациентов обнаруживали явления хронического риносинусита (ХРС). По данным Е.В. Носули и соавт. [10], ИПН отрицательно влияет на физиологические механизмы носового дыхания и способствует персистенции и хронизации воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазухах. Таким пациентам мы выполняли мобилизацию крючковидного отростка с расширением полулунной щели [11] (табл. 2). Во всех случаях при морфологическом исследовании выявляли плоскоклеточную метаплазию слизистой оболочки средних носовых раковин, возникшую из-за нарушения аэродинамики и способствующую возникновению нарушения мукоцилиарного клиренса и развитию ХРС.

IV тип ИПН — 181 (23,8%) пациент — наиболее показательный как приобретенная в результате травмы деформация, и предполагает наличие I или II типа искривления с одной стороны и III типа — с другой. При этом четырехугольный хрящ может утолщаться в области перехода в костный отдел П.Н. Клинически IV тип характеризуется всеми патологическими проявлениями II и III типов. При септопластике при III и IV типах ИПН выполняли разрез слева, отступя 2—3 мм от переднего края четырехугольного хряща.

V тип BПН — 74 (9,7%) пациента — наиболее вариабельный с морфологической точки зрения, так как в этом случае шип может быть образован костной тканью в месте сочленения сошника и перпендикулярной пластинки, а также включать хрящевую ткань заднего края четырехугольного хряща (рис. 2), что подтверждено в исследовании М.А. Самойленко [12].

Обоснована теория формирования данной деформации в результате родовой травмы со смещением костей ПН и четырехугольного хряща относительно друг друга [3]. Мы проводили эндоскопическую коррекцию данного типа искривления с разрезом по гребню или непосредственно перед ним. Односторонний дефект слизистой оболочки ПН являлся профилактикой гематомы ПН.

VI (врожденный) тип искривления ПН — 24 (3,2%) пациента обусловлен подвывихом нижнего края четырехугольного хряща относительно верхнечелюстной ости, образованной крыльями премаксиллы с различными вариантами взаиморасположения указанных структур (рис. 3).

При септопластике у пациентов с VI типом ИПН выполняли разрез по гребню, что позволяло избежать избыточного травмирования слизистой оболочки, затем резецировали избыток хрящевой пластинки со стороны нижнего края четырехугольного хряща и удаляли выступающее крыло премаксиллы, после чего проводили шовную фиксацию хряща к верхнечелюстной ости. У 3 пациентов данной группы в послеоперационном периоде произошла перфорация перегородки носа, возможно как результат предшествующей атрофии слизистой оболочки ПН. В этих случаях выполняли закрытие перфораций предложенным нами методом с использованием хрящевого и мембранного лазермоделированных аллотрансплантатов [13].

VII тип — 160 (21,1%) пациентов — представляет комбинацию перечисленных деформаций и всегда включает в себя горизонтальное искривление (V или VI типы) и вертикальное искривление (I—IV типы). Сообразно этому возникали клинические проявления нескольких типов ИПН. При септопластике у таких пациентов применяли L-образный разрез [10]. У 11 пациентов данной группы в послеоперационном периоде сформировалась перфорация ПН, что потребовало проведения повторной операции, а у 8 было выполнено повторное вмешательство по поводу синехий полости носа.

1. Приобретенные типы ИПН (I—IV типы) при выполнении септопластики требуют ремоделирования всего четырехугольного хряща с обязательной его реимплантацией и шинированием силиконовыми пластинами.

2. При I типе искривления целесообразно выполнять разрез по переднему краю четырехугольного хряща или открытую риносептопластику.

3. II тип искривления часто сопровождается недостаточностью слуховой трубы, что следует из соответствующей диагностики и лечения.

4. Ввиду частого развития ХРС при III типе ИПН необходимо проведение МСКТ околоносовых пазух на этапе планирования септопластики, а также при необходимости одномоментной мобилизации крючковидного отростка, баллонной синусопластики или других хирургических вмешательств при выполнении операции.

5. При септопластике у пациентов с V и VI типами ИПН с целью минимального травмирования слизистой оболочки и профилактики послеоперационной гематомы целесообразно выполнение разреза слизистой оболочки по гребню.

L-образный разрез и шинирование ПН с одновременным проведением хирургических вмешательств и консервативных мероприятий по поводу ХРС показаны при коррекции VII типа и ИПН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.