Современные возможности лечения пациентов с доброкачественными и опухолеподобными заболеваниями гортани

Реабилитация больных с доброкачественными и опухолеподобными заболеваниями гортани (ДОЗГ) является актуальной проблемой современной оториноларингологии. Дисфония, являясь ведущим клиническим симптомом ДОЗГ, значительно снижает качество жизни больных. Особую группу пациентов составляют представители вокально-речевых профессий, для которых отсутствие лечения или его неадекватность становятся причиной стойкой утраты трудоспособности, что подчеркивает медико-социальную значимость проблемы [1—3].

Доброкачественные заболевания гортани по определению P. Holinger и К. Johnstone [4] — это любые объемные образования в гортани, не имеющее свойства озлокачествления и метастазирования. К ним относятся эпителиальные, соединительнотканные, неврогенные и миогенные опухоли. К отдельной группе опухолеподобных заболеваний гортани относят узелки голосовых складок, полипы гортани, кисты и неспецифические гранулемы как реактивные воспалительные заболевания слизистой оболочки, а также амилоидоз гортани [5—8].

Частота встречаемости доброкачественных заболеваний гортани составляет 55—70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей, в частности полипы составляют 39—68%, папилломы — 24—59%, отек Рейнке — 5,5%, кисты — 5%, неспецифические гранулемы — 3%, амилоидоз — менее 1% [7, 8].

По классификации ВОЗ [7], к облигатным предраковым состояниям относятся хронический гиперпластический ларингит, дискератозы, папилломатоз гортани. Гранулемы и рубцовые изменения гортани являются факультативными предраковыми заболеваниями.

Полипы голосовых складок чаще встречаются у мужчин (55%), представляют собой, как правило, односторонний пролиферативный процесс в области свободного края голосовых складок и составляют от 30 до 70% всех причин нарушения голоса [9]. В 51—90% возникновению полипов голосовых складок способствует курение [10], а также хроническое воспаление и фонотравма, в том числе микротравма слизистой оболочки, приводящая к нарушению микроциркуляции, локальному отеку и воспалению вследствие неправильного голосоведения [10, 11].

Отдельно выделяют такой вид полипозной дегенерации голосовых складок, как отечно-полипозный ларингит Рейнке—Гайека, развитие которого ассоциировано с курением и чаще встречается у женщин (80%) от 40 до 60 лет [11]. Для данной патологии характерно поражение мембранозной части голосовых складок, что указывает на недостаточность дренажной лимфатической системы субэпителиального пространства и проявляется дисфонией. При выраженном отеке ведущей может стать симптоматика стеноза гортани [12—14]. На ранних стадиях развития заболевания возможно консервативное лечение, включающее отказ от курения, назначение антирефлюксной и антиэкссудативной терапии, фонопедию. Неэффективность консервативного лечения, затруднение дыхания и тяжелая охриплость являются показаниями к хирургическому лечению [15, 16]. Малигнизация при данной патологии отмечается редко (<1%) [17].

Кисты голосовых складок составляют приблизительно 14% всех ДОЗГ [18]. Ретенционные кисты возникают вследствие обструкции выводных протоков слизистых желез и выстланы железистым эпителием. Эпидермоидные кисты, как правило, врожденные и могут выявляться после голосовых нагрузок. Основное лечение кист гортани — хирургическое удаление с оболочкой [18, 19]. Чем глубже в структуре голосовой складки расположена киста, тем больше риск неполного восстановления ее вибраторных возможностей после хирургического вмешательства. В 20% случаев в послеоперационной зоне образуются рубцы, полипозные или сосудистые изменения слизистой голосовой складки [20].

Двусторонние узелки голосовых складок появляются вследствие микротравмы с последующим утолщением слизистой оболочки. В случае, когда показано хирургическое лечение, возможно удаление узелка только с одной стороны, в послеоперационном периоде патология противоположной складки может быть нивелирована при помощи фонопедии [21].

Гранулемы в зоне голосового отростка расцениваются как следствие хронического воспаления в задней трети голосовой складки, причиной также могут послужить микротравма, хронический кашель, фаринго-ларингеальный рефлюкс и психосоматические особенности. Гранулемы встречаются чаще у мужчин 40—50 лет, не имеют тенденции к малигнизации, однако частота рецидивов достигает 92% несмотря на аккуратно выполненную операцию с обнажением перихондрия голосового отростка черпаловидного хряща [22, 23]. Хирургическое лечение применяется, как правило, с целью исключения злокачественного процесса или в случае гранулем большого размера, стенозирующих просвет голосовой щели [24, 25]. В отличие от истинных гранулем голосового отростка возникновение постинтубационных гранулем непосредственно связано с предшествующей интубацией (срок развития до 4 нед). Постинтубационные гранулемы могут быть одно- и двусторонними, зачастую регрессируют самостоятельно, не склонны к рецидивированию, ввиду чего предпочтительно динамическое наблюдение [25].

Одной из наиболее частых причин дисфонии является папилломатоз гортани. Ювенильный папилломатоз встречается в возрасте от 2 до 4 лет [26]. Известно более 100 различных типов ВПЧ, наиболее значимые для развития заболевания верхних дыхательных путей — 6, 11, 16, 18-й типы. У детей 11-й тип часто вызывает рецидивы, приводящие к стенозу и обструкции дыхательных путей. У взрослых заболевание манифестирует в возрасте 20—40 лет, наиболее значимым симптомом является охриплость. Ретроспективное исследование показало, что в 28% случаев при патогистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживается дисплазия [27].

В протокол обследования пациентов с нарушениями голоса, утвержденный Европейским обществом ларингологов в 2001 г., включены следующие исследования: субъективная оценка голоса пациентом (по шкале Voice Handipcap Index, HVI), оценка голоса специалистом (RBH или GRBAS), акустический анализ, дивеостробоскопия и оценка аэродинамики [28].

Лечение пациентов с доброкачественными и опухолеподобными заболеваниями гортани носит комплексный характер, включает, по показаниям, хирургический, терапевтический и фонопедический методы реабилитации голосовой функции [7, 8]. Выбор конкретной тактики должен основываться на полном комплексном обследовании, оценке компенсаторных возможностей голосового аппарата с учетом индивидуальных особенностей, наличия сопутствующей патологии, уровня требований к качеству голоса и возраста пациента [28].

Микрохирургическое вмешательство должно быть проведено с минимальной травмой окружающих тканей, в связи с чем хирурги продолжают поиск наиболее эффективного и наименее травматичного варианта лечения [8, 28, 29].

Лазерная хирургия гортани применяется со второй половины XX столетия для лечения ДОЗГ. В качестве высокоэнергетического лазерного излучения при проведении операций на гортани широко используются СО₂-лазер (длина волны 10,6 мкм), Nd YAG-лазер (длина волны 1,06 мкм) и Er YAG-лазер (длина волны 2,94 мкм). Однако вышеуказанные лазеры имеют свои недостатки [29]. Бесконтактный метод СО₂-лазерной хирургии не позволяет осуществить пальпацию голосовой складки, дистантным воздействием трудно осуществить тангенциальный разрез. СО₂-лазер удобен при проведении более глубоких вмешательств, когда принципиальным является его гемостатический эффект [29].

В 2012 г. Б.З. Абдуллаев и соавт. [30] предложили свой метод лечения отека Рейнке c применением CO₂-лазера мощностью 1—1,5 Вт. В суперимпульсном режиме производят продольный разрез слизистой оболочки верхней поверхности голосовой складки вдоль свободного края, затем элекроотсосом аспирируют мукозный экссудат из подслизистого пространства. Слизистую укладывают на место, моделируют ее для закрытия дефекта и фиксируют к собственной пластинке голосовой складки клеем Гемо-Компакт. Способ позволяет добиться наилучшей фиксации слизистой оболочки, уменьшается риск образования грубой рубцовой ткани.

C.A. Rosen и C.B. Simpson [31] применяют СО₂-лазер при удалении сосудистых и других кровоточащих образований, таких как папиллома и гранулема гортани, а также при резекции хрящей и больших по объему тканей [31].

Противоречия возникают в вопросах применения СО₂-лазера или традиционного инструментария в микрохирургии при доброкачественных заболеваниях гортани. Ряд зарубежных авторов полагают, что СО₂-лазер за счет нагрева наносит излишне глубокую травму здоровых тканей [32—35]. Существует мнение, что удаление образования СО₂-лазером эффективно блокирует развитие патологического процесса и, следовательно, предупреждает процесс малигнизации [36, 37]. M. Benninger и соавт. [38] проводили сравнительное исследование: в течение 3 лет хирурги использовали СО₂-лазер и холодный инструментарий в лечении больных с лейкоплакией и полипами голосовых складок и пришли к заключению, что при данной патологии целесообразным является СО₂-лазер.

В 1992 г. Международной ассоциацией лазерных хирургов излучение Ho-YAG-лазера (длина волны 2,09 мкм) было признано лучшим среди применяемых в хирургии. Главным отличием этого воздействия от ранее известных является то, что лазерные раны от Нd-YAG-лазера практически не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона некроза, а также ожоговая реакция окружающих раневой канал структур, что способствует быстрой и качественной репарации тканей [29]. Новым представителем лазеров является КТР-лазер (kalium titanyl phosphate, лазер на титанилфосфате калия) или более полно — Nd-YAG-лазер с удвоением частоты на кристалле КТР. Суть этого лазера состоит в том, что, используя нелинейный кристалл КТР (калий-титан-фосфат), длина волны Nd-YAG-лазера инфракрасного диапазона 1064 нм делится пополам и превращается в 532 нм зеленого диапазона, что позволяет применять его для коагуляции [8]. По данным Д.М. Мустафаева [8], метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии гортани при различных доброкачественных новообразованиях гортани с применением двух хирургических лазеров (Нd-YAG и КТР) является доказанно эффективным.

Контактный метод хирургии Nd-YAG-лазером имеет существенный недостаток из-за глубины проникновения излучения в биоткани, равной 6—8 мм, что приводит к длительному послеоперационному заживлению, развитию осложнений в виде рубцевания и стеноза. Основными недостатками Er-YAG-лазера является отсутствие коагуляции биоткани и надежного и недорогого волоконного инструмента [28].

Применение контактной лазерной техники в фонохирургии доброкачественных образований голосовых складок оправдано и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами: сохранен привычный контакт хирурга с зоной воздействия, достигнута максимальная точность манипуляций в сравнении с дистантной методикой лазерного воздействия. Метод обеспечивает бескровность, стерильность, воспалительная реакция выражена меньше по сравнению с инструментальными методами фонохирургии [28]. Залогом успеха в проведении фонохирургического вмешательства с использованием контактной лазерной техники служат соблюдение режима относительно низкой мощности (не более 4 Вт) и небольшой экспозиции воздействия. Такие условия обеспечивают целостность подслизистых структур голосовой складки, минимальное обнажение пространства Reinke и, следовательно, реабилитацию голоса [28].

Данные зарубежной литературы о применении лазеров при лечении ДОЗГ скудны и неубедительны. В 2013 г. учеными из Канады сделан вывод о недостаточном количестве исследований по применению лазеров при лечении ДОЗГ, чтобы судить об их доказанной эффективности при операциях на голосовых складках [39].

Альтернативой лазерным вмешательствам является электрохирургия в радиоволновом диапазоне: при ее использовании наносится меньше повреждений окружающим тканям, что сокращает сроки заживления раны, уменьшает вероятность кровотечения и позволяет хирургу качественно удалить новообразование. Для оптимального выполнения радиоволновых вмешательств рекомендуется выбирать режим «разрез плюс коагуляция» при относительной мощности прибора в 2,5—4,5 единицы [40].

Сравнительное исследование применения радиоволновой аппаратуры Ellman Surgitro F.F.P.4 MHz (USA) и классического инструментария при доброкачественных образованиях голосовых складок не выявило значимых различий в процессе клинической реабилитации и восстановления голосовой функции, однако было отмечено сокращение времени операции при помощи радиоволновых инструментов за счет хорошего гемостатического эффекта. Реэпителизация в зоне операции происходит быстрее, чем обычно при операциях холодными инструментами или СО₂-лазером [41].

Еще одним перспективным методом малоинвазивной хирургии гортани является холодноплазменная аблация (коблация). Проведено детальное сравнительное исследование эффективности инструментального («cold-steel») способа удаления новообразования гортани и холодноплазменного метода. При эндоларингеальных микрохирургических операциях использовали аппарат Coblator II производства фирмы «ArthroCare» (США) и электрод PROciseLW. Вследствие непрерывного обеспечения коагуляции во время работы в режиме коблации большинство сосудов коагулировались в процессе работы. Наличие аспиратора в электроде «PROciseLW», отсутствие пламени и щадящее термическое воздействие (40—70 °С) на ткани предотвращают возможные интраоперационные осложнения [42]. Сравнительное исследование показало наибольшую эффективность холодноплазменной микрохирургии: полное восстановление голосовой функции в 93,5% против 78,5% случаев при применении традиционного «холодного» инструментария [42].

Преимущество коблации — в воздействии на ткани сравнительно низких температур, что минимизирует реактивные явления слизистой оболочки голосовых складок в послеоперационном периоде и сокращает сроки реабилитации голосовой функции [43].

Таким образом, данные литературы демонстрируют комплексный подход к выбору оперативной тактики с учетом минимальной травматизации окружающих тканей, быстрой реабилитации голосовой функции и предупреждения рецидива заболевания.

Конфликт интересов: автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.