Трансэтмоидальная декомпрессионная орбитотомия при эндокринной офтальмопатии в стадии ремиссии: особенности хирургического вмешательства и результаты коррекции экзофтальма

Актуальность применения различных хирургических вмешательств на структурах, анатомически смежных с полостью носа и околоносовыми пазухами, чрезвычайно высока. Достижения современной эндоназальной эндоскопической хирургии в отношении вмешательств на основании черепа, гипофизе и смежных структурах стали возможны благодаря прогрессивному развитию и внедрению в практику высокотехнологичных эндовидеосистем и специализированного инструментария. Несомненным преимуществом эндоназального эндоскопического подхода к указанным областям являются малая инвазивность, что значительно уменьшает операционную травму и значительно улучшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде, сокращает сроки его нахождения в хирургическом стационаре. В последние годы внимание ЛОР-хирургов все больше обращается на возможности применения эндоназальной хирургии на структурах глазного яблока и орбите. Одним из заболеваний, при котором оптимальным является трансэтмоидальный доступ, является эндокринная офтальмопатия (ЭОП). ЭОП — это прогрессирующее аутоиммунное системное заболевание, основными симптомами которого являются стойкий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век, а также ухудшение или полная потеря зрения вследствие сдавления зрительного нерва. Патогенетически указанные симптомы обусловлены выраженной гиперплазией и отечностью глазных мышц и орбитальной клетчатки. Большинство пациентов с ЭОП успешно отвечают на медикаментозную терапию, в результате которой удается добиться регресса симптомов. Однако у части пациентов, несмотря на успешную терапию и достижение стойкой ремиссии, сохраняется стойкий различной степени выраженности одно- или двусторонний экзофтальм [1]. При неадекватности медикаментозного лечения возможно прогрессирование процесса, и, как следствие, значительное снижение зрения вплоть до полной его потери в результате поражения роговицы или оптической нейропатии [2]. Все это, наряду с нарушениями бинокулярного зрения, значительно снижает качество жизни пациентов. Пациенты с экзофтальмом, особенно с односторонним, ощущают значительное ухудшение качества жизни за счет эстетического дефекта, что в свою очередь является причиной снижения социальной значимости пациентов, развития у них тяжелой психологической дисфункции и глубокого депрессивного состояния.

ЭОП остается заболеванием, хирургические методы лечения которого обсуждаются как офтальмологами, так и эндокринологами. В последние годы не остаются в стороне и ЛОР-хирурги. Причиной этого являются многие факторы. Во-первых, немногие специалисты проводят операции на орбите при ЭОП. Во-вторых, декомпрессионные операции на орбите выполняются офтальмологами, оториноларингологами, челюстно-лицевыми хирургами и нейрохирургами. При этом доступы к орбите отличаются, но в доступной литературе нет публикаций, четко характеризующих преимущества и недостатки того или иного доступа, и тем более содержащих данные о сравнении того или иного подхода. В-третьих, открыт вопрос о целесообразности и последовательности объема вмешательств, а именно, на каких стенках орбиты производить вмешательство при костной декомпрессии и какова значимость удаления орбитальной клетчатки. В последнее десятилетие опубликовано несколько работ хирургов-оториноларингологов по поводу трансэтмоидальной эндоназальной декомпрессии орбиты (ТЭДО) при ЭОП [3, 4]. Метод имеет как преимущества, так и недостатки. К преимуществам следует отнести малую инвазивность, внутренний (эндоназальный) подход к орбите, что исключает разрезы кожи и последующие рубцовые изменения и обеспечивает выраженный регресс экзофтальма до 6 мм [5—7]. К недостаткам прежде всего следует отнести высокий процент развития послеоперационной диплопии и косоглазия, которые встречаются с частотой до 40% случаев [8—11].

Представляем собственные результаты выполненных ТЭДО за последние 10 лет.

Цель данного исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих ЭОП, путем выполнения трансэтмоидальной декомпрессии орбиты для уменьшения экзофтальма.

В ЛОР-клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2006 по 2016 г. был прооперирован 51 пациент с ЭОП в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. ТЭДО проведено у 22 пациентов с односторонним процессом и у 29 — с двусторонним экзофтальмом. Всего прооперировано 80 орбит.

Всем пациентам до операции проводился оториноларингологический осмотр, включающий эндоскопию полости носа и носоглотки, фарингоскопию. Дополнительно оценивалась компьютерная томография околоносовых пазух, при которой оценивали особенности развития параназальных синусов, степень проходимости носовых ходов, степень пневматизации пазух, наличие тех или иных аномалий развития внутриносовых структур. Дополнительно выполнялось КТ орбит, при которой оценивалось состояние орбитальных стенок, глазных мышц и степень гиперплазии орбитальной клетчатки.

Дополнительно выполнялось офтальмологическое обследование, включающее наружный осмотр, тонометрию, офтальмоскопию и экзофтальмометрию. Диплопии у пациентов до операции зарегистрировано не было. Величина экзофтальма колебалась от 19 до 27 мм, что в среднем составило 25,9 мм.

Активность ЭОП оценивали по шкале CAS (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов 4 и более процесс считали активным. Отсутствие активности ЭОП подтверждалось на основании осмотра эндокринологом.

Подготовка к хирургическому вмешательству включала стандартное общеклиническое обследование перед плановой операцией.

ТЭДО выполняли под общим интубационным наркозом. При наличии выраженного искривления носовой перегородки предварительно выполнялась коррекция последнего, что было необходимо для улучшения доступа к орбите на стороне хирургического вмешательства. Доступ к орбите предполагал проведение расширенной полисинусотомии в следующем объеме. Под контролем торцевой и 30-градусной оптики выполняли медиапозицию средней раковины, после чего проводили тотальную резекцию крючковидного отростка. В случае буллезной гипертрофии средней раковины резецировали ее латеральную порцию. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резецировали заднюю фонтанеллу вплоть до задней стенки верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли тотальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты и основание черепа. Трансэтмоидально вскрывали клиновидную пазуху, выполняя резекцию латеральных двух третей ее передней стенки для максимального открытия сфеноидального синуса. Ревизовали и оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Убедившись в максимально открытом доступе к орбите, выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки при помощи распатора, изогнутых ложек-кюреток и микрощипцов Блексли. При этом не применяли острый инструментарий и коагуляцию во избежание преждевременного разрыва периорбиты.

Необходимый объем резекции костного остова медиальной стенки зависел от клинической ситуации: наличия «асимметричного» двустороннего экзофтальма, степени гиперплазии орбитальных мышц, протяженности и степени развития клеточной структуры решетчатого лабиринта. При выраженном экзофтальме дополнительно резецировали медиальную треть костного остова нижней орбитальной стенки доступом через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Для этого использовали микроостеотом. Таким образом создавали широкое костное окно.

Далее проводили вскрытие периорбиты серповидным ножом. Разрезы проводили в сагиттальной плоскости спереди назад. В зависимости от высоты костного окна накладывали от 2 до 4 сагиттальных разрезов на периорбиту. При этом для улучшения визуального контроля легко поддавливали на глаз кзади и медиально. Дополнительно рассекались фиброзные перемычки между дольками орбитального жира. Таким образом, достигался максимальный пролапс орбитальных мягких тканей в костное окно (рис. 1). Резекцию орбитальной клетчатки не выполняли.

Завершали вмешательство проведением гемостаза и эластичной тампонадой полости носа. Латексные пальчиковые прошитые тампоны устанавливали в общие носовые ходы и оставляли на 24 ч.

Продолжительность хирургического вмешательства при одностороннем процессе не превышала 40 мин. Для профилактики инфекционных осложнений интраоперационно вводили 1 мг амоксициллина/клавуланата.

В послеоперационном периоде после удаления тампонов из носа выполняли туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки.

Срок нахождения пациента в стационаре не превышал 10 сут, в большинстве случаев составлял 7 сут.

В ходе выполнения ТЭДО нами были отмечены некоторые анатомические особенности. Костная часть медиальной стенки орбиты у 18 пациентов была резко истончена на всем протяжении вплоть до прозрачности костной ткани, что было обусловлено выраженным давлением мягких тканей орбиты на костный остов медиальной орбитальной стенки. Не отмечено истончения нижней орбитальной стенки и костного остова стенок клиновидной пазухи. У 12 пациентов отмечена высокая плотность костной орбитальной пластинки, для резекции которой приходилось использовать инструментарий повышенной мощности. При работе на верхней стенке верхнечелюстной пазухи резецировалась ее медиальная часть, а также место ее перехода в медиальную орбитальную стенку, где массивность костной ткани была наиболее выраженной. Резекция костного массива в указанной локализации, по нашему мнению, является крайне важной, поскольку острый костный выступ способен приносить механическое повреждение глазной мышце при ее работе. Технически наиболее сложным являлся этап резекции части нижней орбитальной стенки в силу большей толщины костного остова и необходимости оперировать инструментарием, рабочая часть которого изогнута до 90°. В целом же выполнение ТЭДО не представляло сложностей.

Уже интраоперационно во всех случаях нами была проведена визуальная оценка степени достигнутой декомпрессии орбиты и степени полученного регресса экзофтальма. На наш взгляд, «полость», образующаяся после резекции решетчатого лабиринта, являлась вполне достаточной для пролабирования орбитальной клетчатки и дополнялась пролапсом последней в верхнемедиальные отделы верхнечелюстной пазухи.

Важным моментом, по нашему мнению, являлось уменьшение послеоперационного отека тканей. Первые ТЭДО, при которых нами не было предпринято дополнительных мер по снижению послеоперационного отека и профилактике кровоизлияний в мягкие ткани век, показали, что уже в первые часы после операции у пациентов образовались обширные периорбитальные гематомы, сочетающиеся с выраженным отеком мягких тканей. При последующих вмешательствах нами использовалось наложение тугой давящей повязки на глазные яблоки и периорбитальные области уже интраоперационно, с последующим воздействием холода на глазничную область и внутримышечным введением дексаметазона в дозе 8 мг в сутки. Это значительно уменьшило послеоперационную реакцию мягких тканей орбиты на операционную травму.

При хирургических вмешательствах на структурах носа, особенно на решетчатом лабиринте, ЛОР-хирурги часто сталкиваются с повреждениями медиальной стенки орбиты, разрывом периорбиты и пролапсом орбитальной клетчатки жира во вскрытый решетчатый лабиринт, что считается интраоперационным осложнением. При этом травма периорбитальной фасции происходит даже при максимально «щадящей» работе хирурга. В случае ЭОП мы столкнулись с противоположной ситуацией. При «легкой» резекции костного остова медиальной стенки орбиты вскрытие периорбиты скальпелем требовало от хирурга приложения дополнительных усилий, что было связано с высокой плотностью периорбитальной фасции, которая сходна с грубой рубцовой тканью. Жировая клетчатка во всех случаях также была более плотной, с множественными фиброзными перемычками высокой плотности.

Сроки послеоперационного наблюдения за пациентами оставили от 3 мес до 10 лет.

У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечена стойкая положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении экзофтальма (рис. 2), повышении остроты зрения и улучшении качества жизни в связи с исчезновением косметического дефекта, однако у всех пациентов мы наблюдали разной степени выраженности транзиторную или стойкую послеоперационную диплопию.

Транзиторная послеоперационная диплопия была зарегистрирована у 42 (82%) пациентов, однако двоение в глазах у этих больных полностью исчезло в срок от 3 до 22 дней после операции. У 9 (18%) пациентов диплопия, возникшая после ТЭДО, сохранилась, и для ее коррекции потребовались дополнительные хирургические вмешательства на глазных мышцах офтальмологическим доступом. Таким образом, в противовес сведениям о возникновении диплопии почти в 60% случаев по данным литературы, мы можем констатировать транзиторный характер осложнения более чем в 80% случаев с последующим его исчезновением, что подтверждает целесообразность выполнения именно эндоназальной трансэтмоидальной декомпрессии с низким риском осложнений.

При проведении ТЭДО значительная часть орбитальной клетчатки приходит в контакт с внешней средой и структурами полости носа. Однако ни в одном случае нами не отмечено симптомов воспаления орбитальной клетчатки! Возможно, что длительный аутоиммунный процесс вызывает в структуре орбитального жира изменения, делающие данную ткань менее восприимчивой к бактериальной инвазии. Наш опыт позволяет лишь высказать данное предположение, для подтверждения которого требуются дополнительные специальные исследования. Пока же с уверенностью можно сказать, что при хирургии ЭОП следует учитывать описанные выше особенности.

Регресс экзофтальма после ТЭДО составил от 3,5 до 6,5 мм. При исходных средних 23,9 экзофтальм уменьшился в среднем на 5,1 мм, что составило 18,8 мм (р<0,05). МСКТ-исследование демонстрировало уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки (рис. 3).

В представленном нами исследовании продемонстрирована высокая клиническая эффективность ТЭДО в отношении регресса экзофтальма. Экзофтальм в среднем уменьшился у всех пациентов на 5,1 мм, а уровень послеоперационной диплопии составил менее чем 20% случаев. Это, с одной стороны, позволяет рекомендовать ТЭДО как метод, повышающий качество лечения пациентов с ЭОП; с другой — определяет необходимость дальнейшего совершенствования данного хирургического подхода и поиска путей для снижения риска послеоперационных осложнений. При достаточной квалификации ЛОР-хирурга и соответствующей технической оснащенности ТЭДО может выполняться в условиях оториноларингологических стационаров, однако офтальмологический контроль за состоянием глаза обязателен. Следует отметить необходимость детального предоперационного обследования. В нашем исследовании были прооперированы пациенты именно с ЭОП в стадии ремиссии или медикаментозной компенсации. В этом случае можно рассчитывать на положительный результат в отношении регресса экзофтальма и улучшения качества жизни пациентов. Но даже в этом случае решение о проведении ТЭДО не может приниматься только оториноларингологом. Оно должно быть результатом консилиума с привлечением офтальмолога и эндокринолога. Полученные в ходе исследования результаты позволяют говорить о социальной значимости метода, поскольку пациенты, избавляясь в результате ТЭДО от эстетического дефекта со стороны глаз, отмечают значительное улучшение качества жизни.

Конфликт интересов: автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.