Щадящий способ введения стандартного электрода при оссификации улитки

В настоящее время кохлеарная оссификация не является противопоказанием к кохлеарной имплантации (КИ) [1—3], однако она усложняет хирургический этап из-за трудности введения достаточного количества электродов в облитерированный просвет улитки и возможных осложнений, которые оказывают значительное влияние на результат слухоречевой реабилитации [4—6]. Неудовлетворительные результаты слухоречевой реабилитации у пациентов с оссификацией улитки связаны как с патологическим процессом в самой улитке, так и с травмой важных структур внутреннего уха при введении активного электрода в спиральный канал улитки.

Предложено несколько доступов к оссифицированной улитке, используемых при КИ. B. Gantz и соавт. [7] предложили полное высверливание основного завитка («circummodiolar drill-out technique»), чтобы облегчить введение электрода в оссифицированную улитку. Несколько авторов сообщили об успешных результатах применения данной методики [8, 9]. Недостатками данного способа были неполное введение электродов, возможность повреждения сонной артерии, травматизация структур внутреннего уха.

Т. Balkany и соавт. [10] модифицировали ранее описанную технику и предложили сохранять начальную часть основного завитка. У пациентов, которым была применена эта методика, также отмечалось неполное введение электродов и возникали послеоперационные проблемы при стимуляции слухового нерва (боль и дискомфорт).

В 1997 Т. Lenarz и соавт. [11, 12] предложили использование импланта с двумя параллельными цепочками электродов при наличии оссификации улитки.

В литературе освещены отдельные случаи оперативных вмешательств и варианты применяемых электродов при проведении КИ у пациентов с оссифицированной улиткой. Несмотря на достижение значительных результатов в разработке хирургических методик и средств КИ при оссификации улитки и расширение показаний к оперативному лечению, определенные проблемы при этом виде патологии сохраняются.

Цель работы — улучшение результатов слухоречевой реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени (глухота) при оссификации улитки путем оптимизации хирургического этапа кохлеарной имплантации.

Для разработки щадящей хирургической тактики, минимизации риска получения послеоперационных осложнений на 20 препаратах кадаверных височных костей были изучены анатомические особенности структур среднего и внутреннего уха, а именно: второй завиток улики, преддверие и его окно, processus cochleariformis, спиральная пластинка, модиолус (рис. 1).

На препаратах выполнена расширенная антроаттикомастоидотомия, удалялась стенка наружного слухового прохода до фаллопиева канала. Для лучшей визуализации структур среднего уха выполнялась каналопластика. Визуализировались processuscochleariformis, пирамидальный отросток, окно улитки, подножная пластинка стремени и его суперструктуры, тимпанальное устье слуховой трубы. Последовательно были вскрыты базальный, средний и апикальный завитки улитки, обнажался modiolus. Удалялась подножная пластинка стремени и его суперструктуры.

В результате изучения анатомических структур было определено место наложения верхней кохлеостомы (ниже переднего полюса подножной пластинки стремени на 1,2 мм), через которую просвет улитки освобождался от участков оссификации с минимальным риском травматизации важных структур внутреннего уха. Измерено ближайшее расстояние (3,6 мм) от окна преддверия до места перехода базального завитка во второй завиток и направление работы бором при создании верхней кохлеостомы. Изучение взаимоотношения данных структур позволяет предотвратить травму канала лицевого нерва при создании пути введения активного электрода (рис. 2, а—г).

Прооперированы 14 пациентов, перенесших менингит, с диагнозом: хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени (глухота).

У всех пациентов по данным КТ височных костей была определена оссификация базального завитка улитки более 5 мм (рис. 3). Возраст оперированных варьировал от 2 до 27 лет. Среди них 8 мужчин и 6 женщин.

Методика операции. Проводили расширенную антроаттикомастоидотомию с расширением на 1,5—3 см кзади от сигмовидного синуса, кверху до твердой мозговой оболочки, книзу до верхушки сосцевидного отростка. При этом максимально расширялся синодуральный угол.

Далее проводили расширенную заднюю тимпанотомию до стенки канала лицевого нерва, удаляли мостик и наковальню для лучшей визуализации структур среднего уха и возможности под контролем зрения открыть базальный завиток до поворота (до места перехода). Удаляли переднюю ножку стремени.

После идентификации окна улитки кпереди и книзу от него алмазным бором накладывали нижнюю кохлеостому. Удаляли участки оссификации (вновь сформированная кость, в отличие от нормальной, белого цвета и более плотная) борами диаметром от 0,5 до 1,2 мм, начиная от нижней кохлеостомы по ходу базального завитка до передней стенки улитки. Далее работу борами прекращали, чтобы избежать повреждения внутренней сонной артерии. Освобождение спирального канала улитки от оссифицированных участков производили через верхнюю кохлеостому, которую накладывали на 1,2 мм ниже переднего полюса подножной пластинки стремени. Далее ретроградно освобождали просвет улитки по направлению к месту перехода основного завитка во второй. Сверление алмазным бором начинали у передней ножки стремени книзу и медиально и прекращали по достижении созданного просвета со стороны нижней кохлеостомы.

Данная методика позволяет освободить просвет улитки с минимальной травмой структур внутреннего уха (спиральной пластинки, модиолуса и клеток спирального ганглия) с последующим введением активного стандартного электрода (рис. 4).

После введения стандартного электрода производили тщательную тампонаду кохлеостом фрагментом аутомышцы, максимально прижимая активный электрод к модиолусу.

Изучение топографоанатомических взаимоотношений структур внутреннего и среднего уха позволяет оптимизировать пути введения активного электрода с минимальным риском травматизации структур внутреннего уха у пациентов c оссификацией улитки.

Применение данного способа позволяет установить максимальное количество электродов в спиральный канал улитки, что дает возможность получать хорошие результаты слухоречевой реабилитации у пациентов с оссифицированной улиткой.

Конфликт интересов отсутствует.