В типичных случаях диагностика воспаления сосцевидного отростка не трудна. Атипичное бурное или латентное течение мастоидита может быть обусловлено вирулентностью микроорганизмов, снижением реактивности организма, вариантами строения сосцевидного отростка и возрастными особенностями [1, 2]. Особую группу составляют верхушечно-шейные мастоидиты: Бецольдовский, Орлеанского, Муре [3—5]. Редкой локализацией процесса, при которой гной прорывается в incisure digastrica и образуется затечный гнойник шеи, является форма мастоидита, описанная Чителли (1901). Анатомической основой для его возникновения являются низкое расположение emissarium mastoideum, расхождение височно-затылочного шва (sutura temporo-occipitalis), который пересекает sulcus sygmoideus, наличие добавочного отверстия (foramen para-stylo-mastoideum), через которое проходит дополнительный emissarium mastoideum. Через указанные анатомические пути образовавшийся при мастоидите перисинуозный абсцесс может прорваться в область incisura digastrica и вызвать клиническую форму болезни, очень схожую с бецольдовским мастоидитом. Существенным отличием является то, что верхушка сосцевидного отростка остается свободной и прощупывается, хотя в большинстве случаев она вовлечена в процесс. Скудность симптоматики со стороны сосцевидного отростка и барабанной перепонки при наличии припухлости шеи, болей в глотке, при открывании рта, вынужденного положения головы с наклоном к плечу (tortocollis), заставляет предполагать шейный лимфаденит, опухоль, поражение глотки или шейного отдела позвоночника [6]. Существенную роль в диагностике различных форм мастоидита играет мультиспиральная компьютерная томография [7, 8] и МРТ височных костей [9—12].
Приводим собственное наблюдение, когда ультразвуковое исследование (УЗИ) помогло диагностировать наличие мастоидита Чителли. Мальчик К., 6 лет, поступил в Областную детскую клиническую больницу Иркутска 20.12.12 с жалобами на боль под левым ухом, при открывании рта, повышение температуры тела до 39—41 оС. По поводу хронического среднего отита ребенок наблюдался в течение года, обострения проявлялись скудными кровянистыми выделениями из точечной перфорации в задневерхнем квадранте, появляющиеся грануляции удалялись. Боли в левом ухе и повышение температуры тела наблюдались в течение 5 дней до поступления в стационар, когда привычные сукровичные выделения из левого уха прекратились. При поступлении в больницу состояние мальчика тяжелое, положение вынужденное с наклоном головы к левому плечу. На фоне терапии меронемом отмечались двукратные подъемы температуры тела до фебрильных значений в течение первых суток пребывания в стационаре, отказ от еды из-за болей при глотании. Сознание не изменялось. Отсутствовали типичные симптомы мастоидита: нависание задней стенки слухового прохода, боли и отечность в заушной области, сохранялся слух (шепотная речь 4 м). Патологии носа, полости рта и глотки не выявлено, но бимануальная пальпация дна полости рта в подбородочной области слева была резко болезненна. Отоскопически: кожа заушной области не изменена, пастозность и болезненность верхушки сосцевидного отростка и подчелюстной области с максимумом болевых ощущений за углом нижней челюсти. Слуховой проход широкий, гиперемия барабанной перепонки в ненатянутой части, остальная часть ее розовая, втянута, точечная перфорация в задневерхнем квадранте, скудные сукровичные выделения. На МСКТ височных костей выявлялось тотальное затемнение небольшой единой полости в левом сосцевидном отростке, имеющем склеротический тип строения. В общем анализе крови л. 9,9·109/л, п. 17%, с. 53%, лимф. 18%, мон. 12%, СОЭ 25 мм/ч. Было проведено УЗИ мягких тканей за- и подчелюстной областей слева, выявившее наличие абсцессов мягких тканей как продолжение субпериостального абсцесса верхушки сосцевидного отростка (рис. 1). Поставлен диагноз: хронический левосторонний эпитимпанит, осложненный мастоидитом, субпериостальным абсцессом, распространяющимся на мягкие ткани подчелюстной области. Произведена общеполостная санирующая операция на левом ухе, во время которой в типичном месте был вскрыт антрум, полость его оказалась расширена процессом до границы со средней черепной ямкой с ее обнажением 1,2×0,6 см, содержала гной, выделяющийся под давлением, холестеатомные массы. Твердая мозговая оболочка не изменена. Выявлен щелевидный дефект в проекции задней черепной ямки вследствие расхождения височно-затылочного шва (sutura temporo-occipitalis), из которого обильно поступал сливкообразный гнойный секрет (более 3 мл), отверстие к синусу было расширено до 0,6 см, стенка его не была изменена, при надавливании на верхушку сосцевидного отростка в нижнем углу раны выделялся гной — более 5 мл. Барабанная полость содержала скудные холестеатомные массы и грануляции. Диагноз после операции: хронический левосторонний эпитимпанит, осложненный мастоидитом, холестеатомой, перисинуозным абсцессом, субпериостальным абсцессом внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка, распространяющимся на мягкие ткани подчелюстной области (абсцесс Чителли) (рис. 2). Рана не ушивалась, была дренирована, как и абсцесс мягких тканей подчелюстной области. Из раны выделена Ps. aeruginosae. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по чувствительности микрофлоры, с помощью УЗИ наблюдали в динамике адекватность дренирования абсцесса подчелюстной области с интервалом в 2 дня: уменьшение и исчезновение гнойных полостей в мягких тканях. Вынужденное положение головы купировалось через 3 дня после операции, заушная рана зажила после наложения вторичных швов. Ребенок с улучшением выписан из отделения под наблюдение врача по месту жительства. Осмотрен через 4 мес — мастоидальная полость в левом ухе эпидермизирована, выделений нет.
Интерес данного наблюдения в том, что диагностике редкой верхушечно-шейной формы мастоидита (абсцесса Чителли) способствовало ультразвуковое исследование.