Заболевания слезоотводящих путей, как правило, протекают хронически и без отчетливой клинической картины, но при определенных условиях способны вызывать серьезные осложнения [1]. Непосредственной причиной поиска нового метода профилактики раннего стенозирования дакриостомы явились сложности послеоперационного ведения больных с хроническим дакриоциститом и сопутствующей патологией полости носа [2].
Большое количество публикаций, посвященных лечению хронического дакриоцистита, затрагивали в основном проблему такого серьезного послеоперационного осложнения, как раннее рестенозирование сформированного соустья с полостью носа [3, 4]. Вместе с тем разработанные методы профилактики послеоперационного лечения не принесли предполагаемого положительного эффекта. По данным отдельных авторов, отрицательные результаты хирургического лечения больных с хроническим дакриоциститом составляют от 13 до 42% [5, 6].
Выраженный послеоперационный отек слизистой оболочки, скопление экссудата и фибриновых сгустков в полости носа не давали возможности объективно оценить функциональное состояние вновь сформированного соустья. Проведение лечебной эндоскопии и туалета дакриостомы по методике, предлагаемой Д.А. Бобровым [5], также затруднено из-за того, что отек слизистой оболочки осложняет введение эндоскопа в полоcть носа и манипуляции в проекции сформированной дакриостомы. В свою очередь манипуляции в носу при послеоперационном отеке слизистой оболочки вызывают болевую реакцию, так как, используя поверхностную аппликационную анестезию, достаточно сложно достичь адекватного обезболивания.
Цель исследования — повысить эффективность профилактики послеоперационных осложнений посредством предложенной нами модифицированной функциональной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Пациенты и методы
В исследование были включены 230 больных с хроническим дакриоциститом, из них 219 (95,2%) составили лица женского пола и 11 (4,8%) — мужского. Средний возраст пациентов — 32,1±7,4 года. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 10 и более лет. Практически все больные в своих жалобах отмечали слезо- и гноетечение из глаз на стороне поражения слезного мешка. У 15 (6,5%) в анамнезе были флегмоны слезного мешка, а у 4 (1,7%) сформировались стойкие свищевые ходы. 52 (22,6%) больным проведены симультанные операции в полости носа и ОНП. Из них 39 (16,9%) больным первым этапом проведена операция на перегородке носа, 10 (4,3%) пациентам — коррекция средней носовой раковины по поводу гиперпневматизации, костной гипертрофии, сопровождающейся парадоксальным изгибом, 3 (1,3%) больным проведено эндоскопическое расширение естественного соустья верхнечелюстных пазух, санация и промывание растворами антисептиков в связи с наличием гнойного содержимого.
Собственная методика послеоперационного ведения больных хроническим дакриоциститом с сопутствующей патологией полости носа
В целях изучения состояния внутриносовых структур до операции нами проводилось компьютерно-томографическое исследование [6] (рис. 1).
На основании анализа данных КТ у больной с диагностированным ранее правосторонним дакриоциститом выявлена гипертрофия переднего конца средней носовой раковины справа, что могло вызвать определенные сложности при проведении модифицированной эндоназальной дакриоцисториностомии. В частности, неблагоприятные анатомические предпосылки могли способствовать формированию осложнений в раннем послеоперационном периоде. Так, при анатомически ровном состоянии перегородки носа у больной определялся утолщенный конец передней носовой раковины справа, т. е. на стороне патологии слезного мешка. В результате этого расстояние между внутренней поверхностью средней носовой раковины и боковой стенкой носа составило 2 мм (просмотр КТ-снимков одновременно в 3 проекциях и замер расстояний проводился с применением программы SYNGO FASTVIEW). В связи с этим доступ к операционному полю следовало проводить при эндоскопической коррекции внутриносовых структур.
Сущность предложенного нами метода заключается в проведении дополнительного оперативного вмешательства (подслизистая конхотомия). На следующем этапе мы смещаем среднюю носовую раковину к перегородке носа, широким распатором прижимаем раковину к перегородке носа, чтобы уменьшить ее объем. Пространство между раковиной и боковой стенкой полости носа должно быть достаточным для манипуляций инструментами и обзора риноскопом с диаметром 4 мм. Далее дакриоцисториностомия проводится по разработанной нами методике, которая заключается в наложении соустья на стыке лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Распатором проводится разъединение костей, щипцами Кериссона выкусывается лобный отросток, затем удаляется часть слезной кости (инновационный патент РК № 23316).
По окончании операции мы устанавливаем силиконовую пластину в полость носа под среднюю носовую раковину. Пластину, сложенную вдвое, прикрепляем таким образом, чтобы большая ее половина прилегала ко всей латеральной поверхности средней носовой раковины. Вторая же половина, меньшая по размеру, с приготовленным отверстием, должна совпадать со сформированной дакриостомой и прилегать к зоне клеток agger nazi спереди, а сзади крючковидный отросток должен совпадать с отверстием в пластине. Все это необходимо, чтобы сохранить естественный отток из околоносовых пазух. Угол сложенной пластины направлен кверху и должен прилегать к месту прикрепления средней носовой раковины. Та часть, которая прилегает к перегородке носа своим нижним краем, может касаться дна полости носа. Пластина фиксируется на коже колюмеллы перегородки носа атравматичной монофиламентной нитью № 4.0 для профилактики смешения ее в носоглотку (рис. 2).
Силиконовую пластину необходимо устанавливать в тех случаях, когда имеется искривление перегородки носа в сторону пораженного слезного мешка или смещение средней раковины к боковой стенке носа и сформированной дакриостоме (рис. 3.).
В качестве перфорированного латексного контейнера нами использовался напальчник мизинца от хирургической перчатки № 6, заполненный у верхушки левомеколем (0,5—0,7 мл), который устанавливался внутри силиконовой пластины так, чтобы сторона с перфорациями была обращена в сторону сформированного отверстия в пластине и, соответственно, к дакриостоме [7].
В таком положении контейнер находится в полости носа в течение суток. Удаление контейнера осуществляется максимально осторожно. После его удаления проводится обязательная эндоскопия полости носа с использованием жесткого эндоскопа с целью контроля стояния силиконовой пластины. При необходимости проводится коррекция ее положения — сопоставление сформированного отверстия в пластине с дакриостомой [8].
Таким образом, предложенная нами модификация операции предупреждает рецидивирование процесса за счет фиксации средней носовой раковины к перегородке носа и предотвращения ее соприкосновения с дакриостомой и формирования спаек. Силиконовая пластина должна находиться в полости носа в среднем от 3 до 7 дней. За это время образуется необходимое для функционального оттока слезы расположение носовых структур, что позволяет снизить частоту рецидивов заболевания с 6,2 до 2,1% и частоту формирования спаек при использовании перфорированного латексного контейнера с 1,2 до 0,3%.