Хронический аденоидит (ХА) относится к наиболее распространенной патологии детского возраста и нередко сопровождается осложнениями, в том числе экссудативным средним отитом (ЭСО) [1, 2].

Глоточная миндалина, входящая в состав лимфо-эпителиального кольца Вальдейера, имеет исключительно важное значение в создании защитного барьера верхних дыхательных путей и становлении местного и системного иммунитета ребенка. С этих позиций гиперплазия лимфоидной ткани миндалины часто расценивается как ответная реакция на вирусную и бактериальную инфекцию [3]. Имеются сведения, что у детей младшей возрастной группы (1-3 года) в аденоидных вегетациях на фоне пролиферации лимфоцитов диффузной лимфоидной ткани отмечаются признаки фолликулярной гиперплазии. По мере взросления ребенка происходит уменьшение площади фолликулов и увеличение площади парафолликулярной лимфоидной ткани при одинаковых индексах пролиферации, оцененных с использованием маркера Ki67 [4]. Изучая широкий спектр иммуногистохимических маркеров, В.П. Быкова и соавт. [4, 5] отмечали функциональную компартментализацию гиперплазированной глоточной миндалины на Т- и В-зависимые зоны с взаимопроникновением различных популяций, а также высокую экспрессию рецепторов системы врожденного иммунитета (TLR2-9), что подтверждает активное ее функционирование в детском возрасте. Имеются сообщения о зависимости клеточного состава аденоидов от длительности заболевания [6], от степени гиперплазии [7]. Морфологические исследования аденоидов при ЭСО носят единичный характер, и авторы связывают возникновение отита с наличием инфекционных очагов в миндалине и их дальнейшим распространением на слуховую трубу [8]. Однако в литературе отсутствуют сведения о наличии структурных и иммуногистохимических особенностей в аденоидах у детей с ЭСО, ассоциированным с ХА. Между тем понимание морфофункциональных основ нарушения барьерной функции глоточной миндалины необходимо для патогенетически обоснованной тактики лечения этой сочетанной патологии.

Цель исследования - выявление структурных особенностей глоточной миндалины у детей с экссудативным средним отитом, ассоциированным с хроническим аденоидитом.

Материалом исследования служили удаленные глоточные миндалины 40 детей (в возрасте 3-6 лет) с ХА, в том числе ассоциированным с ЭСО (20 детей). Клиническое обследование, постановка диагноза и аденотомия проводились в Томском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», с информированного согласия родителей. Дети оперированы в период клинической ремиссии в сроки не менее 1 мес от последнего эпизода респираторного заболевания. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование выполняли на серийных парафиновых срезах биоптатов (n=10 в каждой группе). Панель моно- и поликлональных антител включала: дифференцировочные маркеры T-хелперных лимфоцитов (CD4⁺); В-лимфоцитов (CD20⁺); клеток гистиомакрофагального ряда (CD68⁺); лимфоцитов, индуцированных к продукции IgA (IgA⁺); маркеры апоптоза (P53⁺) и пролиферации (Ki67⁺); антиапоптотический маркер (BCL2⁺); маркер клеток, продуцирующих трансформирующий ростовой фактор β1 (TGFβ1⁺). Все показатели оценивались в 1 мм² аденоидов во внутри- и внефолликулярной зоне. Постановку реакций осуществляли в соответствии с протоколами, прилагаемыми к используемым моно- и поликлональным антителам. Позитивные результаты иммуногистохимической реакции учитывали при наличии двух негативных контролей: на специфичность реакции и отсутствие активной эндогенной пероксидазы. Гистологические препараты оценивали и фотографировали на микроскопе Carl Zeiss Axioskop 40 FL. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Statistica 6.0. Вариационный анализ включал расчет медианы (Ме) и квартильных сдвигов (Q25-Q75). Сравнение количественных данных проводили с помощью критерия Манна-Уитни, качественных признаков - посредством критерия Фишера. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Гистологический анализ аденоидов показал, что во всех исследованных биоптатах фолликулярные и межфолликулярные зоны были распределены неравномерно, среди хаотично расположенных фолликулов встречались как крупные (гигантские), так и мелкие. В то же время прослежена тенденция к уменьшению площади фолликулов в аденоидах детей с ЭСО [(1,9 (0,9-2,3)]·10⁵ мкм²; [2,9 (1,2-3,8)]·10⁵ мкм² - у детей без ЭСО; р=0,10), что может свидетельствовать об ослаблении иммунной реактивности у этих пациентов. У детей с экссудативным отитом значимо реже встречались гиперемия, внутриэпителиальная инфильтрация, повреждение эпителия, фиброзные тяжи и гемосидерофаги (р<0,001). Зная, что эти признаки отображают степень вовлеченности глоточной миндалины в воспалительный процесс, можно предполагать нарушение их защитной функции при осложненном течении ХА. Это предположение подтверждается снижением числа макрофагов с морфологическими признаками активации (крупные широкоплазменные клетки с вакуолизацией и внутриклеточными включениями) в фолликулах [4,0 (0,0-15,0)]; р=0,04 по сравнению с 12,5 (7,0-19,0) в 1 мм². В то же время иммуногистохимическое исследование показало, что при ЭСО число клеток гистиомакрофагального ряда (CD68⁺) в фолликулах было значимо больше (р=0,005) (рис. 1 на цв. вклейке. Здесь и на рис. 2, 3: иммунопероксидазная реакция с окраской гематоксилином. Ув. 120.).

О функциональной напряженности может свидетельствовать также увеличение плотности CD20⁺-клеток (В-лимфоцитов) в фолликулах аденоидов детей с ЭСО (8964,0 (8541,0-9324,0); 5856,5 (4839,0-7045,0) в 1 мм² - у детей без ЭСО; р=0,001). CD20⁺-лимфоциты располагались в миндалине преимущественно интрафолликулярно (рис. 2, а на цв. вклейке),

Среди популяции В-клеток особое значение имеют лимфоциты, индуцированные к продукции IgA. Преодолевая эпителиальный барьер путем трансцитоза и превращаясь в секреторный IgA, в составе внешних секретов этот глобулин способен связывать многие вирусные и бактериальные антигены, попадающие на слизистую оболочку. Становление IgA-опосредованной защиты покровов приходится на ранний детский возраст (2-5 лет), когда обычно формируются хронические воспалительные процессы в носоглотке. Иммуногистохимическое исследование показало, что плотность распределения IgA⁺-клеток в миндалинах обеих исследуемых групп не различалась. Индуцированные к продукции IgA клетки располагались преимущественно в межфолликулярном пространстве, нередко прилегая к эпителию, при этом выявлялась положительная реакция в самих эпителиоцитах (рис. 2, б на цв. вклейке).

Учитывая значимо большее число В-клеток в лимфоидных фолликулах аденоидов у детей с ЭСО, можно предположить, что их увеличение обусловлено активацией гуморальных иммунных реакций на территории глоточных миндалин. Однако отсутствие различий в количественном содержании IgA-продуцирующих В-лимфоцитов позволяет предполагать, что в В-клеточной популяции у пациентов с ЭСО возрастает численность клеток, способных к продукции других изотипов иммуноглобулинов (IgМ, IgG), которые, в отличие от IgA, не обладают способностью преодолевать естественным образом эпителиальный барьер, но способны инициировать активное воспаление. Это подтверждается исследованиями Ю.А. Джамалудинова и соавт. [7], которые показали, что с возрастанием степени гиперплазии аденоидных вегетаций увеличивается количество CD20⁺-лимфоцитов и среди них IgG-продуцирующих лимфоцитов на фоне снижения численности IgA⁺-клеток.

Мы не выявили значимых различий в плотности распределения клеток с маркерами апоптоза: Р53-позитивные лимфоциты в равной степени редко встречались в фолликулярной и межфолликулярной зонах миндалины в обеих клинических группах. Не было различий и в количестве клеток, экспрессирующих антиапоптотический маркер BCL2, которые располагались с высокой плотностью в парафолликулярной части и в незначительном числе внутри фолликула (рис. 3, а на цв. вклейке).

Иммуногистохимическая оценка маркера пролиферации Ki67 выявила высокую его экспрессию внутри фолликула (рис. 3, б на цв. вклейке),

Плотность CD4⁺-лимфоцитов в аденоидах обследованных значимо не различалась, однако прослежена тенденция к более низким ее значениям у детей с ХА, осложненным ЭСО - 3043,5 (2569,0-3859,0); 3792,0 (3412,0-4961,0) - у детей без ЭСО; р=0,08. Известно, что уменьшение количества CD4⁺-лимфоцитов часто сопровождается нарушением соотношения Т-хелперных и Т-супрессорных популяций лимфоцитов. Последние, имея повышенную активность, могут приводить к быстрому подавлению и абортивному течению иммунного ответа.

Ингибирующим влиянием на Т-хелперы обладает TGFβ1, вырабатывающийся макрофагами и T-регуляторными лимфоцитами (CD4⁺-клетки с выраженной супрессорной активностью). По нашим данным, плотность TGFβ1⁺-клеток в миндалинах значимо не различалась, но некоторое их увеличение отмечалось у детей с ЭСО, причем в парафолликулярной зоне у детей с ХА без признаков экссудативного среднего отита - 140,0 (31,0-333,0); 16,0 (7,0-89,0); р=0,09. Это может стать еще одним доказательством нарушений кооперативных межклеточных взаимодействий в ходе организации иммунных реакций у детей с ЭСО.

Таким образом, полученные данные демонстрируют наличие существенных структурных изменений в глоточной миндалине у детей с осложненным течением ХА, что может лежать в основе нарушений врожденного и адаптивного иммунитета. Дефектность защитного барьера носоглотки определяет высокую вероятность распространения воспалительного процесса в анатомически близкие регионы с развитием, в том числе экссудативного среднего отита.