Изменения слизистой оболочки при хроническом верхнечелюстном синусите, вызванном инородными телами

Авторы:
  • В. В. Вишняков
    Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
  • Н. В. Макарова
    Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
  • О. В. Пашовкина
    Отделения оториноларингологии и патологической анатомии Клинической больницы №1 Управления делами Президента РФ, Москва
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(1): 12-14
Просмотрено: 1220 Скачано: 427

История изучения одонтогенного верхнечелюстного синусита (ОВЧС) насчитывает не один десяток лет. Результаты исследования данного заболевания изложены в работах многих авторов [1-5], но проблема до сих пор остается актуальной [2, 5-7]. Значительную часть ОВЧС в современной практике составляют синуситы, вызванные попаданием и персистенцией инородных тел в верхнечелюстной пазухе в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти [4-8]. Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффект, присущий практически всем видам пломбировочных паст, приводит в дальнейшем к воспалительным изменениям в синусе, пролиферации слизистой оболочки и гнойно-некротическим осложнениям. В результате развивается хронический рецидивирующий верхнечелюстной синусит [1, 8, 9]. Пломбировочный материал как агрессивный химический реагент является субстратом для роста грибов и чаще всего приводит к развитию неинвазивного грибкового процесса в пазухе с возникновением первоначально неспецифического воспаления слизистой оболочки, а в более поздние сроки - с наличием полипозных разрастаний [10].

Цель исследования - изучение морфофункционального изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ОВЧС с инородным телом в пазухе в зависимости от срока его пребывания.

Пациенты и методы

Нами были обследованы и прооперированы 105 пациентов в стационаре ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Возраст больных - 18-84 года. Среди оперированных больных преобладали женщины - 74 (70,48%), мужчины составили 29,52% (31 человек). Всем больным было произведено клинико-лабораторное обследование, эндоскопическое исследование полости носа, рентгенограмма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции и мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух (МСКТ ОНП) в аксиальной и коронарной проекциях. У всех обследованных пациентов на МСКТ ОНП было обнаружено инородное тело.

Сроки давности нахождения инородного тела в верхнечелюстном синусе различны и составляли от 6 мес до нескольких десятков лет. По времени нахождения инородного тела в пазухе пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа - пребывание инородного тела в верхнечелюстном синусе до 1 года; 2-я группа - от 2 до

5 лет; 3-я группа - от 6 до 10 лет; 4-я группа - более 10 лет.

Материалом для исследования послужили биоптаты слизистой оболочки и содержимого верхнечелюстной пазухи, взятые у пациентов во время оперативного вмешательства по поводу ОВЧС. Весь удаленный материал был исследован гистологически, микроскопическому исследованию были подвергнуты обнаруженные в синусах инородные тела.

Гистологическое исследование включало в себя стандартную гистологическую проводку в аппарате MicromSTP с последующей заливкой материала в парафин и окраской микропрепаратов гематоксилином и эозином. Для исследования использовался микроскоп Axiostarplus фирмы «Zeiss».

В препаратах оценивались выраженность воспалительного инфильтрата, состояние эпителиального слоя, наличие гиперпластических и/или склеротических процессов, наличие инородных тел и их качественный состав.

Результаты и обсуждение

При анализе анамнеза заболевания было отмечено, что большинство - 40 (38%) - пациентов не смогли четко вспомнить давность посещения стоматологического кабинета, определяя сроки лечения зубов более 10 лет. Наименьшее число пациентов - 8 (7,62%) - обратились в ЛОР-стационар с предъявлениями жалоб со стороны ЛОР-органов в течение первого года лечения зубов. В результате сроки пребывания инородного тела в пазухе определялись от 1 года и более 10 лет.

При исследовании удаленных из полости пазухи во время оперативного вмешательства инородных тел различного происхождения большее количество фрагментов - 59 (56,2%) составляли конгломераты мягкой замазкообразной консистенции. При микроскопическом исследовании они были описаны как мицелий гриба, порой некротизированный. Связано это скорее всего с химическим составом материала для пломбирования каналов, составляющим веществом которых является цинк. В 39 (37,14%) случаях из пазухи удалены массы металлической плотности, также окруженные бурым детритом, микроскопически охарактеризованные как мицелий гриба. В 5 (4,76%) случаях удалены корни зубов. В 2 (1,9%) случаях удаленный материал представлял собой обрывки резинового дренажа.

Анализируя результаты гистологических исследований слизистой оболочки (см. таблицу),

мы выяснили, что в ранние сроки пребывания инородного тела в верхнечелюстном синусе доминирующим процессом в слизистой оболочке ВЧП является воспаление, характеризующееся диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, как нейтрофильной, так и эозинофильной. Эозинофильная инфильтрация служит косвенным маркером аллергического процесса. При переходе острого воспаления в хроническое отмечается появление в инфильтрате лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов; могут образовываться лимфоидные скопления, иногда - со светлыми центрами размножения. Могут отмечаться реактивные изменения в поверхностном эпителии, проявляющиеся в виде плоскоклеточной метаплазии респираторного эпителия, появление большого количества бокаловидных клеток, что сопровождается гиперсекрецией слизи, респираторный эпителий может быть как гиперплазированным, так и атрофичным. В строме в это время отмечаются склероз, отек, иногда - полипозная гиперплазия с формированием фиброзно-отечных полипов; в железах отмечаются признаки гиперфункции, проявляющиеся в виде расширения их просветов и увеличении их количества. Патогистологические изменения при ОВЧС в более позднем периоде определялись преимущественно наличием продуктивных форм хронического воспаления, в основном гиперпластического характера. Реакция на инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе до момента его попадания, а также зависит от агрессивности самого пломбировочного материала.

Кроме этого, мы установили, что вне зависимости от длительности нахождения инородного тела в пазухе гиперплазия слизистой оболочки преобладает в 80,95% случаев, атрофические изменения - в 9,5%, плоскоклеточная метаплазия слизистой - в 2,86%, отечно-фиброзные полипы - в 22,85% и эозинофильная инфильтрация - в 20,95%.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили прийти к следующему заключению:

1. Инородные тела вызывают тяжелую структурную перестройку слизистой оболочки, в большинстве (80,95%) случаев с преобладанием гипертрофических и полипозных изменений, реже (9,5%) с формированием атрофических изменений.

2. Характер возникающих изменений не зависит от сроков пребывания инородных тел в пазухе.

Список литературы:

  1. Арутюнян К.Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005.
  2. Бернардский Ю.И., Заславский Н.И. Одонтогенные гаймориты: Патогенез, клиника и лечение. М: Медицина 1968.
  3. Хрусталева Е.В., Нестеренко Т.Г., Гербер В.Х. Одонтогенные полисинуситы ятрогенной этиологии. Рос ринол 2007; 2: 28-29.
  4. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Ашурко И.П. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус. Стоматология 2009; 1: 47-50.
  5. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. Л: Медгиз 1962.
  6. Губайдулина Е.Я. Одонтогенные свищи верхнечелюстной пазухи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1959.
  7. Синева В.И. Зависимость клиники одонтогенных гайморитов от морфологических особенностей верхней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л 1980.
  8. Шульман С.В., Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндодонтического лечения. Дантист 2001; 1: 11.
  9. Ровинский 3., Ружило Т.К., Ружило И.Н. Инфекции гайморовых пазух одонтогенного происхождения. Новости стоматол 1996; 2-3: 21-25.
  10. Васильев А.В., Гайворонский А.В., Шульман Ф.И., Колдышев А.Е. Роль эндовидеоскопии в лечении одонтогенного синусита при наличии в пазухе инородных тел. Тезисы докладов на IV Международной конференции челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Новосибирск 2005.