Стапедопластика у ВИЧ-инфицированной пациентки

ВИЧ-инфекция является тяжелым, потенциально смертельным заболеванием. У ВИЧ-инфицированных больных, имеющих положительные тесты на гепатит С, отмечается значительно более высокая смертность по сравнению с имеющими отрицательные тесты по гепатиту С. Однако высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) резко увеличила продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных больных, которая сегодня может составлять более 35 лет с момента диагноза. В результате этого пациенты с ВИЧ-инфекцией требуют более высокого качества жизни в ходе болезни. Отосклероз у этой категории пациентов не является проявлением ВИЧ-инфекции. Поэтому, с одной стороны, для принятия решения о плановой операции у ВИЧ-инфицированного пациента имеет значение баланс между риском вмешательства и возможной пользой для больного. С другой стороны, операция у ВИЧ-инфицированного пациента имеет две важные особенности: риск передачи ВИЧ-инфекции медицинским работникам и возможная задержка заживления «послеоперационной раны». Противоречия в принятии решений относительно операции не по жизненным показаниям в этой группе пациентов существуют до сих пор. Исключительно важны для принятия решения и прогноза хирургического вмешательства особенности первичных проявлений ВИЧ-инфекции и иммунологического и вирулогического ответа на ВААРТ [1-7].

Мы поделимся опытом операции на стремени по поводу отосклероза у ВИЧ-инфицированной пациентки с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и положительным тестом на гепатит С, которая прошла успешно и без осложнений.

Больная М., 29 лет, находилась в оториноларингологическом отделении УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 17.10.12 по 25.10.12 с жалобами на прогрессирующее в течение 8 лет снижение слуха на оба уха (больше справа), постоянный шум в ушах (до начала ВААРТ). Пациентка страдает наркотической зависимостью (ремиссия 2 года), ВИЧ-инфицирована, больна СПИДом и имеет положительный тест на гепатит С, находится под специализированным диспансерным наблюдением, получает ВААРТ с положительным иммунологическим и вирулогическим ответом. После обследования и подготовительного курса лечения получила разрешение врача СПИД-центра на операцию. Все обстоятельства предстоящей операции были детально обсуждены с пациенткой и ее родственниками (получено информированное согласие).

При микроотоскопии: наружный слуховой проход широкий (симптом Вирховского-Тилло), сера отсутствует (симптом Тойнби), кожа наружного слухового прохода и барабанная перепонка истончены (симптом Лемперта), симптом Шварце - отрицательный. На тональной пороговой аудиограмме - двусторонняя кондуктивная (с явлениями сенсоневральной справа) тугоухость, костно-воздушный интервал (КВИ) на четырех частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц) справа - 33,75 дБ (см. рисунок).

18.10.12 с соблюдением необходимых мер безопасности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации ЛОР-инструментария [9] произведена операция - поршневая стапедопластика справа трансканальным доступом под местной анестезией с дополнительной седацией, установлен титановый протез К-piston немецкой фирмы «Kurz» 4,5×0,6 мм. Операция прошла без осложнений и ничем не отличалась от операции на стремени у «обычных» больных. Слух улучшился уже в операционной. Однако в послеоперационном периоде отмечалось вялое, затяжное (в течение 3 нед) заживление раны: барабанная перепонка казалась нежизнеспособной - бледной, отечной, инфильтрированной, опознавательные знаки были сглажены. В связи с этим антибактериальная терапия была более продолжительной, чем обычно: амоксиклав по 1 г 2 раза в день в течение 10 дней, затем - клацид (кларитромицин) по 250 мг 1 раз в день в течение 1 мес. После выписки больная находилась под динамическим наблюдением, проводился туалет и местное лечение раны. На контрольной аудиограмме, выполненной на 6-й день после операции, КВИ справа сократился до 11,25 дБ, а через 6 мес был исчерпан полностью, костная проводимость улучшилась на 5 дБ (см. рисунок, а). Шум в левом ухе практически исчез, головокружение не беспокоит. Отоскопическая картина в пределах нормы (см. рисунок, б).

Необходимо применять более гибкие критерии при отборе ВИЧ-инфицированных больных для хирургических вмешательств с целью улучшения качества их жизни, а не по жизненным показаниям, и не отказывать им в операции только из-за ВИЧ-статуса пациента. Оперировать и лечить подобных пациентов следует с учетом индивидуальных особенностей и в контакте с врачом СПИД-центра.