Лазаревич И.Л.

Кафедра оториноларингологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ", Москва

Козлов В.С.

Кафедра оториноларингологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ

Острый риносинусит: диагностика, лечение

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(5): 88-92

Просмотров : 25

Загрузок :

Как цитировать

Лазаревич И. Л., Козлов В. С. Острый риносинусит: диагностика, лечение. Вестник оториноларингологии. 2013;78(5):88-92.

Авторы:

Лазаревич И.Л.

Кафедра оториноларингологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ", Москва

Все авторы (2)

Острый риносинусит (ОРС) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. В США ежегодно регистрируется около 31 млн заболевших [1]. Повсеместно серьезной проблемой остается чрезмерное, зачастую необоснованное применение антибиотиков при лечении острого риносинусита. Поскольку чаще всего воспаление носа и околоносовых пазух развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции, больной обращается за медицинской помощью к врачу-терапевту, при этом в большинстве случаев ему назначается антибиотикотерапия, несмотря на недостаточную эффективность подобного лечения [2, 3]. Влияние других групп препаратов, применяемых для терапии ОРС, таких как деконгестанты, антигистаминные препараты, остается малоизученным [4, 5].

Современная тактика лечения больных ОРС предполагает более взвешенный подход к назначению антибиотикотерапии.

Симптомы и диагностика

Острый риносинусит — воспаление носа и околоносовых пазух, основными симптомами которого являются заложенность, выделения из носа, постназальный синдром, головная боль, давление в области лица, снижение обоняния. Другие симптомы (дисфония, кашель) могут возникать в результате раздражения гортани и трахеи. Общие проявления в виде недомогания, сонливости, повышения температуры тела также могут быть достаточно выражены. При риноскопии/эндоскопии полости носа обнаруживаются слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, отек и/или обструкция в области среднего носового хода [6].

За последнее десятилетие несколько экспертных сообществ предложили свои рекомендации по диагностике и лечению ОРС. Эти рекомендации основаны на принципах доказательной медицины, включают результаты качественных научных исследований и отражают мнение ведущих экспертов в области оториноларингологии, аллергологии и иммунологии. Рекомендации представлены следующими организациями: Европейская Академия Аллергологии и Клинической иммунологии — The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 [7], Американская Академия Аллергии, Астмы и Иммунологии и Американское Общество Ринологов — The Rhinosinusitis Initiative (RI) [8, 9], Американская Академия Аллергии, Астмы и Иммунологии — The Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP) [10], Бруклинский Медицинский Центр — The Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS) [11]. Другие рекомендации разработаны Британским Обществом Аллергии и Клинической Иммунологии (BSACI) и в основном согласуются с данными EP3OS [12].

Согласно всем перечисленным рекомендациям, для ОРС характерно присутствие трех основных симптомов: гиперемия, отек и заложенность носа; ринорея и/или постназальный синдром; боли или давление в области лица. По данным The Rhinosinusitis Initiative, возможно присутствие двух или более основных симптомов либо одного основного и двух или более второстепенных симптомов (головная боль, боль/заложенность в ушах, кашель, лихорадка, зубная боль, неприятный запах изо рта). EP3OS считает диагностическим критерием присутствие двух или более основных симптомов, одним из которых должна быть ринорея или заложенность носа; другие симптомы могут включать боль/давление в лицевой области, снижение/отсутствие обоняния. По данным BSACI, эти симптомы также должны быть дополнены результатами эндоскопического исследования полости носа или компьютерной томографией. Необходимо отметить, что повышение температуры как диагностический критерий ОРС присутствует только в рекомендациях RI.

Диагностика ОРС основывается в первую очередь на характерных симптомах заболевания и, как правило, не требует дополнительного обследования. Однако согласно имеющимся рекомендациям, в отдельных случаях дополнительные исследования могут иметь значение. Применение рентгенологического исследования и компьютерной томографии считается нецелесообразным. Компьютерная томография может применяться в случаях тяжелого течения заболевания, у пациентов с иммунодефицитными состояниями, а также при подозрении на осложнение ОРС [7, 11]. The Rhinosinusitis Initiative рекомендует компьютерную томографию в качестве предоперационной диагностики и у пациентов с рецидивами ОРС. JTFPP также не считает необходимым проведение радиологического исследования в большинстве случаев, однако рекомендует компьютерную томографию при необходимости подтверждения диагноза ОРС или оценки распространенности воспалительного процесса [10].

Эндоскопическое исследование полости носа позволяет детально осмотреть область среднего носового хода, сфеноэтмоидальный карман на предмет гнойного отделяемого в случае ОРС [13]. Однако при обращении за медицинской помощью больной обычно попадает к врачу-терапевту, который не имеет возможности провести эндоскопическое обследование. За исключением BSACI, в консенсусных рекомендациях сказано об отсутствии необходимости в проведении эндоскопии полости носа для постановки диагноза ОРС [12]. Согласно рекомендациям JTFPP, эндоскопическое исследование показано в случае неэффективности проводимого лечения [10].

Бактериологическое исследование назального секрета не рекомендовано в случае неосложненного ОРС, тем не менее согласно рекомендациям EP3OS, такое исследование может быть проведено при развитии осложнений и при неэффективной терапии [5, 8, 10, 11].

Риносинусит или ринит?

Использование термина «риносинусит» вместо ранее употребляемого «синусит» основано на тесной анатомической близости полости носа и околоносовых пазух, схожести строения слизистой оболочки, а также одновременном вовлечении в воспалительный процесс и полости носа, и околоносовых пазух. Как правило, ринит сопровождается вовлечением в воспалительный процесс околоносовых пазух, в первую очередь в связи с непосредственной взаимосвязью средней носовой раковины с передними решетчатыми клетками, в которых обычно определяются воспалительные изменения. В клинической практике воспаление околоносовых пазух редко протекает без вовлечения слизистой оболочки полости носа в патологический процесс.

Согласно всем рекомендательным документам, термин «риносинусит» считается наиболее корректным. При этом авторы предполагают взаимозаменяемое использование обоих терминов, так как новая терминология стала широко применяться только в последнее десятилетие [14].

Классификация острого риносинусита

Для оценки тяжести риносинусита применяется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 0 (минимальная выраженность симптомов) до 10 (максимальная выраженность симптомов), при этом легкая степень соответствует 0—3 баллам ВАШ, средняя — 4—7 баллам, тяжелая — 8—10 баллам. Значение по ВАШ более 5 баллов свидетельствует о неблагоприятном влиянии заболевания на качество жизни пациента [7, 15].

По продолжительности течения выделяют острый и хронический риносинусит. Для ОРС характерно присутствие симптоматики не более 12 нед и последующее полное выздоровление. Зачастую ОРС возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при этом наблюдается усиление назальной симптоматики после 5-х суток или присутствие симптомов более 10 дней (но не более 12 нед).

В четырех из пяти согласительных документах (EP3OS, RI, CPG:AS и BSACI) хронический риносинусит диагностируется в случае персистирования симптомов в течение 12 и более недель, в рекомендациях JTFPP — более 8 нед.

Вирусная или бактериальная этиология острого риносинусита?

В подавляющем большинстве случаев ОРС имеет вирусную этиологию. По данным EP3OS, взрослый человек может переболеть ОРС от 2 до 5 раз за год. Присоединение вторичной бактериальной инфекции происходит достаточно редко — в 0,5—2% случаев [7].

Ключевую роль в обеспечении циркуляции слизи и аэрации околоносовых пазух играет остиомеатальный комплекс (ОМК). Повреждение или воспаление ОМК нарушает дренаж слизистого секрета околоносовых пазух. Обычно это происходит в результате вирусной инфекции или снижении цилиарной активности слизистой оболочки. Нарушение оттока слизистого секрета из околоносовых пазух провоцирует рост бактериальной флоры и развитие бактериального ОРС.

Важным моментом в терапии ОРС является выявление бактериального воспаления. Клинические проявления вирусного и бактериального риносинусита могут быть чрезвычайно схожи. Внимательная оценка тяжести и продолжительности симптомов может помочь в правильной диагностике и, соответственно, выборе адекватной терапии. При вирусном ОРС наиболее яркая клиническая картина разворачивается в первые 2—3 дня, далее наблюдаются спад и разрешение всех симптомов в течение 10—14 дней. Таким образом, отличия от подобной «классической» картины могут указывать на развитие бактериального риносинусита. Наиболее сложно интерпретировать случаи, когда симптомы сохраняются от 5 до 10 дней, так как это может свидетельствовать как о затяжном характере вирусной инфекции, так и о начале бактериального воспаления [4]. Все рекомендации, кроме BSACI, предполагают, что персистирование симптомов ОРС более 10 дней или усиление симптомов после предшествующего улучшения указывают на бактериальную природу риносинусита. Четыре из пяти рекомендательных документов (RI, JTFPP, CPG:AS и BSACI) указывают на то, что наличие нехарактерных тяжелых симптомов (таких как высокая температура, односторонняя лицевая/зубная боль, воспаление околоорбитальной клетчатки, интракраниальные осложнения), особенно в первые несколько дней от начала заболевания, также свидетельствуют о бактериальной инфекции. Авторы рекомендаций JTFPP и CPG:AS не считают возможным дифференцировать бактериальное или вирусное происхождение ОРС на основании оценки характера отделяемого из носа, в том числе его цвета, или присутствия лихорадки. Цвет отделяемого обусловлен присутствием нейтрофилов, а не бактериальной флоры. Присутствие гнойного отделяемого не может однозначно свидетельствовать о бактериальном ОРС. Только в том случае, если гнойное отделяемое сочетается с заложенностью носа или болью в области лица, можно с большей вероятностью предполагать бактериальный риносинусит. С другой стороны, изолированное присутствие симптомов заложенности носа или боли в области лица не может служить дифференциальным признаком, и только в случае присоединения гнойного отделяемого можно подозревать бактериальный ОРС, особенно когда симптомы сохраняются более 10 дней [11].

Такие состояния, как врожденный и приобретенный иммунодефицит, курение, гипотироидизм также могут предрасполагать к развитию как острого, так и хронического риносинусита [16].

Лечение острого риносинусита

Широко распространено мнение о бактериальной природе ОРС. В США риносинусит стоит на пятом месте по частоте назначения антибиотикотерапии — антибиотики получают 9% детей и 21% взрослых. Наиболее часто для лечения ОРС используют амоксициллин или пенициллин в течение 10—14 дней. По данным некоторых авторов, эффективность такой антибиотикотерапии по сравнению с плацебо составляет 82 и 69% соответственно, при этом всегда присутствует риск развития антибиотикорезистентности [17, 18]. Между тем бактериальная флора присутствует только в 60% заболеваний ОРС, которые в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением без применения какого-либо лечения [18]. Чаще всего при ОРС встречаются следующие бактериальные патогены: Streptococcus pneumoniае, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis, Moraxella catarrhalis [19]. Метаанализ Cochrane продемонстрировал относительный риск антибиотикотерапии при ОРС 1,78 (95% доверительный интервал 1,00—2,96) вне зависимости от группы использованных препаратов (цефалоспорины, макролиды, пенициллины) [20].

Согласно рекомендациям EP3OS по лечению ОРС легкой степени тяжести, в первые пять дней от начала заболевания показана симптоматическая терапия, так как в это время наиболее вероятна именно вирусная инфекция. Если улучшения не наступает или симптомы усиливаются после пяти дней от начала заболевания, а также при среднетяжелом течении рекомендовано назначение интраназальных кортикостероидов (ИнКС). Только при отсутствии улучшения после 14-го дня целесообразно назначение терапии антибиотиками в дополнение к ИнКС.

В случае тяжелого течения ОРС показана комбинированная терапия, включающая антибиотики и ИнКС (см. таблицу).

Таким образом, терапия антибиотиками не показана в случае вирусного ОРС и при легком течении бактериального ОРС.

В последние годы получены убедительные доказательства эффективности интраназальных кортикостероидов в лечении ОРС.

В исследовании E. Meltzer и соавт. [21] показана эффективность и безопасность применения назального спрея мометазона фуроата (назонекса) по сравнению с амоксициллином и плацебо у пациентов с неосложненным ОРС. В исследовании приняли участие 981 пациент старше 12 лет, которые были распределены на следующие группы: получавшие мометазона фуроат (МФ) в дозе 200 мкг один или два раза в день в течение 15 дней; амоксициллин 500 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней или, соответственно, плацебо. В случае применения МФ 200 мкг дважды в день было отмечено существенное улучшение симптоматики по сравнению с плацебо и амоксициллином (р≤0,001). При приеме МФ 200 мкг 1 раз в день различий по сравнению с амоксициллином не обнаружено. Таким образом, наметилась новая парадигма в подходе к лечению ОРС с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции, которая в настоящее время активно вошла в практику, а именно монотерапия ИнГКС. Следует отметить, что назонекс является единственным на сегодняшний день топическим стероидом, официально разрешенным для лечения ОРС в качестве монотерапии на основании, в том числе, приведенного выше исследования E. Meltzer и соавт. Согласно рекомендациям European Position Paper on Rhinosinusitis (EPOS) [7], показаниями к назначению кортикостероидов являются:

— острый риносинусит;

— профилактика рецидивов ОРС;

— хронический риносинусит с полипами и без полипов;

— послеоперационное лечение хронического риносинусита с полипами и без полипов.

Необходимо заметить, что согласно инструкции только назонекс имеет все вышеперечисленные показания, а следовательно, и доказательную базу.

G. Hayward и соавт. [22] провели систематический обзор и метаанализ по данным шести двойных слепых рандомизированных исследований о влиянии ИнГКС на симптоматику ОРС. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 2495. Были включены пациенты в возрасте от 12 лет, принимающие будесонид (в двух исследованиях), флутиказона пропионат (в одном исследовании) и МФ (в трех исследованиях) [21, 23]. В дополнение к ИнГКС в пяти исследованиях пациенты получали терапию антибиотиками (амоксициллин, амоксиклав или цефуроксим) в обеих группах сравнения [21, 23, 24]. В одном исследовании все участники применяли ксилометазолина гидрохлорид в течение 3 дней до начала приема спрея ИнГКС [25]. Результаты двух исследований были подтверждены данными компьютерной томографии околоносовых пазух [23, 24].

По данным трех исследований, применение интраназального спрея МФ показало статистически значимую эффективность в отношении разрешения или улучшения клинической симптоматики с 15-го по 21-й день. Во всех трех исследованиях доза МФ варьировала от 200 до 800 мкг в день [21, 23, 24]. При этом отмечен дозозависимый эффект, усиливающийся, соответственно, при увеличении дозы препарата [22]. Индивидуальная аналоговая шкала симптомов применялась в пяти группах пациентов, которые получали различные дозы МФ в сравнении с плацебо [21, 23, 24]. В шкале учитывались следующие симптомы: боль в области лица, заложенность носа, головная боль, ринорея, постназальный синдром и кашель. По сравнению с группой плацебо больные, получавшие МФ во всех трех исследованиях, отмечали существенное уменьшение боли в области лица (3 исследования из 3), заложенности носа (3 из 3), ринореи (2 из 3), головной боли (1 из 3), постназального синдрома (1 из 3). Во всех случаях р<0,05.

Результаты метаанализа демонстрируют отсутствие статистических различий в частоте побочных эффектов в группе больных, получавших ИнГКС и плацебо. Относительно часто встречались следующие побочные явления: головная боль (2—8%), носовые кровотечения (3—7%), раздражение слизистой оболочки полости носа (1—2%), фарингит (2—4%) [22].

В отдельных исследованиях показана частота рецидивов ОРС в течение 2 мес с начала лечения [21, 25]. При этом рецидив имел место в 5—15% в группе пациентов, применявших ИнГКС, и у 4—37% пациентов, получавших плацебо.

Выводы

1. Острый риносинусит — чрезвычайно распространенное заболевание, как правило, возникающее на фоне острой респираторной вирусной инфекции и имеющее вирусную этиологию.

2. Диагностика ОРС основывается в первую очередь на характерной симптоматике заболевания и требует дополнительного исследования только в отдельных случаях.

3. Пациентам с вирусным ОРС и бактериальным ОРС легкой степени показана симптоматическая терапия.

4. Применение ИнКС у больных ОРС эффективно в отношении основных симптомов: заложенности носа, боли/давления в области лица, ринореи. При этом клинический эффект при использовании ИнКС зависит от дозы препарата: эффективность увеличивается с увеличением дозы препарата. Клинические исследования показали, что терапия ИнКС хорошо переносится пациентами, нежелательных эффектов не отмечено. С учетом юридической ответственности, налагаемой законодательством на врачей за назначения лекарственных препаратов, важно отметить, что на территории Российской Федерации из всех ИнКС только Назонекс имеет официально зарегистрированное показание для лечения ОРС в качестве монотерапии.

5. Терапия антибиотиками при ОРС показана только в случаях тяжелого или осложненного течения заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail