Галитоз при хронической ЛОР-патологии у детей

Галитоз (озостомия, стоматодисодия) — это состояние, при котором пациент перманентно или периодически отмечает у себя плохой запах изо рта. По данным зарубежных исследований, плохой запах изо рта отмечают от 5 до 65% процентов взрослого населения [1, 2]. В педиатрической практике есть лишь единичные работы, посвященные вопросам галитоза. Так, по данным R. Nalçaci [3], у 14,5% практически здоровых детей в возрасте от 7 до 11 лет при осмотре был диагностирован галитоз. При этом у детей подросткового возраста и у взрослых галитоз является серьезной проблемой: плохой запах изо рта создает психологический дискомфорт, мешает нормальным взаимоотношениям со сверстниками и в семье. В большинстве случаев галитоз как у взрослых, так и у детей может являться симптомом заболевания. В общепринятой классификации выделяют следующие формы:

1. Истинный галитоз:

— физиологический;

— патологический оральный;

— патологический экстраоральный.

2. Псевдогалитоз.

3. Галитофобия.

Формы истинного галитоза характеризуются наличием у пациента плохого запаха изо рта, который отмечают и он сам, и окружающие его люди. Принципиальное отличие истинного физиологического галитоза от патологического в том, что данное состояние не сопровождается патологическими изменениями со стороны полости рта. Так, к нему относят неприятный запах изо рта, возникающий после ряда пищевых продуктов, например лука или чеснока. При переваривании пищевых продуктов составляющие их вещества усваиваются организмом и затем выводятся из него через легкие. Некоторые из этих веществ имеют достаточно неприятный запах. Неприятный запах изо рта, связанный с понижением секреции слюнных желез во время сна (утренний галитоз) или при стрессе, также относят к физиологическому галитозу [4]. Физиологический галитоз достаточно распространен: согласно последним данным, он составляет около 40% от всех жалоб на плохой запах изо рта [1].

При псевдогалитозе плохой запах отмечает только сам пациент, органолептические и инструментальные методы обследования диагноз не подтверждают. При псевдогалитозе в отличие от галитофобии жалобы пациента прекращаются после беседы с врачом. Псевдогалитоз и галитофобия являются самой редкой причиной плохого запаха изо рта, на их долю приходится не более 5% в структуре галитоза [1].

У пациентов наиболее часто встречается оральная форма истинного патологического галитоза, основной причиной которого являются заболевания десен или зубов. На долю оральных факторов приходится 50—93% от всех случаев галитоза [4—6].

Экстраоральная форма патологического галитоза составляет от 5 до 13% от всех случаев жалоб на «несвежее дыхание» [1, 7—9]. Основной причиной экстраоральной формы патологического галитоза является хроническая оториноларингологическая и гастроэнтерологическая патология (хронический гастродуоденит и ГЭРБ) [10]. К более редким причинам экстраоральной формы галитоза относят гельминтозы, эндокринную патологию (в том числе появление неприятного запаха изо рта у женщин в предменструальную фазу цикла, во время беременности и в климактерическом периоде), цирроз печени, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхоэктатическую болезнь, почечную недостаточность [4, 9].

Из экстраоральных причин наиболее изучена взаимосвязь галитоза и хронического тонзиллита. Так, в работе A. Dal Rio [11] при обследовании 49 взрослых пациентов с хроническим тонзиллитом у 8 (16,3%) были выявлены постоянные жалобы на плохой запах изо рта, что было подтверждено данными галитометрии. В исследовании H. Tanyeri [12] при проведении радиоволновой тонзиллэктомии 58 пациентам с хроническим тонзиллитом и галитозом 49 (84,4%) пациентов отметили полное исчезновение неприятного запаха изо рта, у 5 (8,6%) — значительное улучшение. Существуют единичные упоминания о роли хронического синусита и аллергического ринита в развитии галитоза [8, 13].

В основе патогенеза как оральной, так и экстраоральной форм патологического галитоза лежит повышение концентрации летучих азот- (кадаверин) и серосодержащих (сероводород, диметил дисульфит, метилмеркаптан) соединений. Это отмечено при увеличении количества анаэробной условно-патогенной микрофлоры, основными представителями которой являются Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia и Treponema denticola [14—16]. При этом среди исследователей нет единства мнений о том, какие соединения, содержащие серу или азот, играют ключевую роль в развитии галитоза [17, 18]. Последние метаанализы исследований, посвященных этому вопросу, все-таки главенствующую роль в развитии патологического галитоза у взрослых отводят соединениям серы [1].

Проблема галитоза практически не изучена в педиатрической практике. Дети, если патологическое состояние не сопровождается болевым синдромом, редко предъявляют какие-либо жалобы даже в школьном возрасте, тем более жалобы на плохой запах изо рта. При этом родители часто отмечают плохой запах изо рта у своего ребенка. По причине возрастных особенностей органолептические тесты на галитоз в педиатрической практике малоинформативны. Данная ситуация вынуждает специалистов делать акцент на объективные методы инструментальной диагностики. На сегодняшний день наиболее перспективным методом диагностики галитоза считается газовая хроматография [1, 19—20].

Цель нашего исследования — оценить возможности газовой хроматографии в диагностике галитоза при хронической ЛОР-патологии у детей. В исследование были включены 37 детей в возрасте от 5 до 18 лет с хронической оториноларингологической патологией и жалобами (в том числе со слов родителей) на периодический или постоянный плохой запах изо рта. В качестве критериев исключения были приняты тяжелая соматическая, психоневрологическая и онкологическая патология, патология органов желудочно-кишечного тракта (по отсутствию у пациента регулярных патогномоничных жалоб, а также на основании заключения врача-педиатра или гастроэнтеролога) и полости рта (по заключению стоматолога), эндокринопатии, беременность, курение, применение местных или системных препаратов с антимикробным эффектом за период времени менее 2 нед. Контрольную группу составили 10 здоровых детей той же возрастной группы. Всем пациентам помимо стандартного клинического и оториноларингологического осмотра, проводился забор воздуха из полости рта. В день осмотра пациенты не применяли зубные пасты или другие гигиенические, дезодорирующие средства для полости рта. Забор материала производился натощак или через 2 ч после приема пищи.

Методика забора воздуха включала в себя форсированный выдох через одноразовую силиконовую трубку, подсоединенную к одноразовому шприцу объемом 20 мл (см. рисунок).

Среди пациентов основной группы были 31 (83,8%) ребенок с хроническим тонзиллитом, 3 (8,1%) — с хроническим аденоидитом, 2 (5,4%) — с хроническим риносинуситом и 1 (2,7%) — с субатрофическим ринитом. В результате исследования у 34 (91,9%) пациентов в выдыхаемом воздухе обнаружен кадаверин в концентрации 0,004—0,009 мг/мл, у 3 (8,1%) — метилмеркаптан (0,01—0,025 мг/м3) и сероводород (0,002—0,006 мг/м3), у 2 (5,4%) — диметил дисульфит (0,009—0,002 мг/м3). Необходимо отметить, что летучие серосодержащие соединения (сероводород, диметил дисульфит, метилмеркаптан) были обнаружены только у детей старше 14 лет. У всех детей контрольной группы по данным газовой хроматографии был обнаружен только кадаверин в концентрации 0,002—0,004 мг/мл.

Результаты данного исследования подтверждают имеющиеся в литературе данные о том, что ведущим этиологическим фактором в развитии экстраоральной формы галитоза у детей является хронический тонзиллит. При этом появление плохого запаха изо рта у детей в отличие от взрослых, вероятно, обусловлено повышением концентрации кадаверина, а не появлением серосодержащих летучих соединений. Однако для утвердительного ответа на этот вопрос требуется проведение дальнейших исследований со значительно большей выборкой, что позволит стандартизировать показатели газовой хроматографии у детей и выявить их корреляцию с отдельными нозологическими формами.