Сигмовидный синус — это основной коллектор оттока крови из полости черепа и полушария головного мозга. Через яремное отверстие синус выходит из полости черепа и является началом внутренней яремной вены. Кровотечения из синуса и внутренней яремной вены обильные, интенсивные и весьма опасные, особенно если сигмовидный синус или внутренняя яремная вена повреждены вблизи яремного отверстия. Остановить такое кровотечение очень трудно. Перевязать или прошить и перевязать внутреннюю яремную вену нужно выше ее повреждения. Если вена повреждена непосредственно у основания черепа или вблизи него, то сделать это очень трудно или вовсе невозможно. Прошить и перевязать сигмовидный синус также невозможно [1—3].
Кровотечения из сигмовидного синуса возникают при его повреждении во время хирургических вмешательств на структурах сосцевидного отростка по поводу хронических воспалительных заболеваний среднего уха, при гемангиомах, хемодектомах, злокачественных новообразованиях, травмах и ранениях данной локализации [4, 5].
Повреждения внутренней яремной вены у основания черепа, а иногда и отрыв сосуда возможны при хирургических вмешательствах по поводу хемодектомы [2], реже по поводу других доброкачественных новообразований этой локализации или метастазов злокачественной опухоли в верхнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов.
Внутреннюю яремную вену у основания черепа можно прошить и перевязать лишь при условии, что на протяжении 1,5—2 см от ее выхода из полости черепа стенки сосуда целы и здоровы. В противном случае надежно остановить кровотечение не удастся. В таких ситуациях необходима срочная блокада сигмовидного синуса.
Известен способ остановки кровотечения из сигмовидного синуса по Уайтингу [3]. Данный способ тампонады сигмовидного синуса заключается в трепанации сосцевидного отростка, отсепаровке твердой мозговой оболочки вдоль синуса от костной ткани. Синус с помощью марлевой турунды отодвигают от внутренней пластинки черепа, стараясь придавить его к ткани мозга выше места повреждения, т.е. сдавить синус. Мозговая ткань не настолько плотная, чтобы к ней можно было плотно прижать сигмовидный синус. Возможна компрессия головного мозга на этом участке.
Мы предложили другой метод остановки кровотечения из сигмовидного синуса. Если повреждена внутренняя яремная вена у основания черепа и нет возможности ее прошить и перевязать, вену придавливаем плотно большим пальцем к основанию черепа и прекращаем кровотечение. Быстро выполняем трепанацию сосцевидного отростка, обнажаем сигмовидный синус на 1—1,5 см выше его устья на протяжении 2 см, вскрываем его продольным разрезом (разрез длиной 1—1,5 см) и сдавливаем пальцем, чтобы предупредить кровотечение, затем обтурируем просвет синуса свободным мышечным лоскутом длиной 2—3 см и толщиной 1—1,5 см, выкроенным из грудиноключично-сосцевидной мышцы, вводим его в просвет синуса на 1,5—2 см выше верхнего края разреза. Нижний конец тампона, достигающий нижнего края разреза, фиксируем кетгутовым швом к краям синуса. После этого трепанационную рану туго тампонируем. Кожную рану за ухом не зашиваем. Вену у основания черепа ушиваем сосудистым швом и прикрываем мышечной тканью. Рану на шее послойно зашиваем. Рана за ухом заживает вторичным натяжением.
Таким же способом может быть остановлено кровотечение при повреждении сигмовидного синуса во время операции на среднем ухе с трепанацией сосцевидного отростка.
Наш метод применен у 8 оперированных нами больных. Среди них — у 2 при операции по Крайлю по поводу метастазов рака гортани в глубокие шейные (яремные) лимфатические узлы, в 3 наблюдениях — при удалении хемодектомы основания черепа и у 3 — при удалении гемангиомы уха.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больная М., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на пульсирующий шум в ухе, охриплость, снижение слуха на левое ухо. Больной себя считает больше 5 лет. Пять лет тому назад стала замечать слабость и утомляемость голоса. Обратилась в поликлинику к оториноларингологу, а затем к фониатру. Периодически лечилась по поводу функциональной дисфонии в течение двух лет. Спустя еще год слабость голоса перешла в охриплость. Поставили диагноз — парез левой половины гортани. Провели дополнительные методы исследования. Патологии органов грудной клетки и средостения не выявили. Вскоре стала замечать шум в левом ухе и снижение слуха на это ухо. Обследована у аудиолога. Назначено лечение по поводу нейросенсорной тугоухости. После очередного обращения к оториноларингологу через полтора года направлена на консультацию в клинику, где после дополнительного обследования поставлен диагноз — хемодектома яремного гломуса с распространением в барабанную полость. Проведено хирургическое вмешательство. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка почти до ключицы. Обнажен сосудисто-нервный пучок. У основания черепа, кзади от внутренней сонной артерии, выявлена овальной формы опухоль светлосерого цвета с гладкой блестящей поверхностью, размером 3,5×3×2 см. Верхний полюс опухоли упирается в расширенную внутреннюю яремную вену. Между опухолью и основанием черепа почти нет просвета. Ниже опухоли вена не прослеживается. Вдоль внутренней сонной артерии от нижнего полюса новообразования вниз тянется белесоватый плотный тяж — обтурированная опухолью и облитерированая внутренняя яремная вена. Тяж этот отслоен от внутренней сонной артерии снизу вверх на 3—3,5 см ниже границы новообразования. Дальше тяж отслоен вместе с опухолью до основания черепа. Выше опухоли показался короткий (1,5—2 мм) участок наполненной кровью внутренней яремной вены. Опухоль в просвете вены неподвижна. Создавалось впечатление, что стенка вены — это оболочка новообразования.
Вскрыть просвет вены, отслоить от ее стенок опухоль мы не рискнули, опасаясь массивного кровотечения из внутренней яремной вены и самой опухоли. Хемодектома — опухоль весьма кровоточивая. Перевязать вену выше предполагаемой хемодектомы мы тоже не решились, поскольку верхний полюс опухоли почти упирался в яремное отверстие и, кроме того, больная жаловалась на пульсирующий шум в ухе, снижение слуха на это ухо, что свидетельствовало о возможном распространении опухолевого процесса с основания черепа на барабанную полость. Поэтому решили выполнить трепанацию сосцевидного отростка, обнажить сигмовидный синус, обтурировать его по нашей методике и произвести ревизию барабанной полости.
Произведена трепанация сосцевидного отростка, обнажен сигмовидный синус на протяжении 2,5 см, приготовлен свободный мышечный лоскут из грудиноключично-сосцевидной мышцы длиной 3,5 см и толщиной 1 см. Продольным разрезом вскрыт синус и лоскут введен в просвет синуса на глубину до 1 см, нижний конец лоскута фиксирован к краям разреза. Трепанационная рана туго затампонирована марлевой турундой.
Выполнена ревизия барабанной полости. В нижней трети полости выявлена ярко-красного цвета с синюшным оттенком пульсирующая опухоль, исходящая из медиальной стенки. Нижняя стенка барабанной полости оказалась цела. Значит, опухолевый очаг в барабанной полости не имел непосредственной связи с новообразованием на основании черепа (первично-множественная синхронная хемодектома).
После обтурации сигмовидного синуса и удаления опухолевого очага барабанной полости мы приступили к удалению опухоли основания черепа. Вскрыли внутреннюю яремную вену, обтурированную опухолью. Новообразование оказалось спаянным с задней стенкой вены. Переднебоковую стенку вены удалось отслоить и сохранить, задняя стенка удалена вместе с опухолью. На остатки внутренней яремной вены у основания черепа вблизи яремного отверстия наложен сосудистый шов и прикрыт мышечной тканью. Рана послойно зашита. За ухом рану оставили открытой.
Через 5 дней удалили тампон из трепанационной раны. Кровотечения не было. Рана за ухом зажила вторичным, а на шее — первичным натяжением. Турунду из барабанной полости и остатки ТахоКомба мы удалили через 10 дней после операции.
При гистологическом исследовании удаленной из уха и основания черепа опухоли выявлена ангиомоподобная хемодектома.
Исходя из данных клинического обследования и результатов визуализации опухолевых очагов во время хирургического вмешательства, мы пришли к выводу, что имели дело с первично-множественной синхронной хемодектомой, которую до операции считали одним опухолевым очагом, распространившимся из основания черепа на среднее ухо (барабанную полость).
Наш метод выгодно отличается от тампонады по Уайтингу, при которой сигмовидный синус не тампонируется, а отодвигается марлевым тампоном от костной ткани в сторону мозга, просвет его при этом не меняется, а следовательно, кровотечение не останавливается; через несколько дней марлевый тампон необходимо удалить, а это дополнительная травма.
Мы вскрываем синус и перекрываем просвет его полностью тампоном из мышечной ткани, который фиксируем к краям синуса. Мышечная ткань обладает хорошими гемостатическими свойствами. Со временем мышечная ткань в просвете синуса заменяется соединительной.
Ни в одном из 8 наших наблюдений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) осложнений не было.