Инфекционно-воспалительные заболевания глотки и гортани являются одной из наиболее распространенных в детском возрасте патологией, в связи с чем проблема повышения эффективности их лечения в настоящее время чрезвычайно актуальна. Слизистая оболочка полости рта является доступными, удобными входными воротами для проникновения инфекции в организм, а также в случае ослабления иммунитета служит местом колонизации и инфицирования потенциально патогенными микробами. Поэтому большое значение в местной защите придается целостности слизистой оболочки полости рта, лимфоидной ткани и бактерицидным свойствам слюны с растворенным в ней лизоцимом, обладающим бактерицидным действием за счет осуществления лизиса чужеродных клеток. Частота этих заболеваний у взрослых и детей примерно одинакова; лидирующее место среди данной группы заболеваний занимает хронический тонзиллит [1, 2].

Известно, что слизистая оболочка дыхательных путей, особенно полости рта и зева, наиболее подвержена влиянию погодных условий и различных инфекций. Основную роль в этиологии ангин, фарингита, ларингита, обострений хронического тонзиллита играет b-гемолитический стрептококк группы А и стафилококки (золотистый и эпидермальный), на долю которых приходится более 60% случаев. Реже выделяют другие виды стрептококка и стафилококка, грибы (преимущественно рода Candida), грамотрицательные микроорганизмы и внутриклеточные возбудители — микоплазмы и хламидии, частота обнаружения которых по данным последних лет превышает 10%, а также микробные и вирусно-микробные ассоциации. Отмечено возрастание кандидозов в детском возрасте до 15%. Причем в 40—60% случаев заболевание остается нераспознанным, поздно диагностируемым и неадекватно леченным, что значительно усугубляет его прогноз.

Рост заболеваемости микозами, инфицирование и суперинфицирование грибами нередко способствуют переходу острых процессов в хронические, возникновению рецидивов и более тяжелому течению заболевания. Хронизации инфекционно-воспалительных процессов в полости рта, глотке и гортани способствует то обстоятельство, что большая часть детей с респираторной патологией лечится в домашних условиях без постоянного медицинского контроля, и проводимая терапия не всегда бывает эффективной. Достаточно распространенная тактика назначения системных антибиотиков при простудных заболеваниях и острой ангине, особенно в детском возрасте, совершенно не оправдана и может привести к другим осложнениям, а главное, способствует формированию устойчивых штаммов микроорганизмов [3—5].

Примерно такой же спектр возбудителей наблюдается при рецидивирующем течении и обострении хронических процессов полости рта и гортаноглотки. Чаще, чем при острых воспалительных процессах, отмечается рост грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка. Высеваются также гемофильная палочка и пневмококк, в значительной степени резистентные ко многим используемым препаратам [6—8].

В отоларингологической практике достаточно успешно и широко используется комбинированный препарат Ларипронт («Heinrich Mark», Германия) для лечения наиболее распространенных воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и острых простудных заболеваний глотки и гортани. Он оказывает лечебное и профилактическое действие и эффективен как у взрослых, так и у детей. Отмечена его выраженная противовирусная и противомикробная активность в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных (в сочетании с антисептиком) бактерий, противогрибковое, противовоспалительное, гемостатическое и муколитическое действие [7—9]. Это средство также используется врачами-гематологами, онкологами, нефрологами у больных с рецидивирующими ангинами в сочетании с угнетенным иммунитетом [9, 10].

Столь широкий спектр применения препарата обусловлен эффективной комбинацией двух действующих компонентов: деквалиния хлорида и лизоцима. Входящий в состав Ларипронта лизоцим (от греч. — lisis — растворение, распад и zume — закваска) — натуральный антибактериальный полипептидный муколитический фермент класса гидролаз, открыт в 1922 г. А. Флемингом в слизи из полости рта и затем обнаружен во многих тканях и жидкостях человеческого организма (хрящи, селезенка, лейкоциты, слезная жидкость, слюна), в растениях (капуста, репа, редька, хрен), в некоторых бактериях и фагах и в небольшом количестве в яичном белке. Лизоцим из разных источников различается по строению, но близок по действию. Лизоцим яичного белка — первый фермент, у которого методом рентгеноструктурного анализа в 1965 г. установлена трехмерная структура и выявлена связь между строением и механизмом действия. Относится к естественным защитным факторам организма, играет роль неспецифического антибактериального барьера, особенно в местах контакта с внешней средой (слезы, слюна, слизистая оболочка носоглотки).

Молекула лизоцима содержит аминокислоты (лейцин, изолейцин и триптофан), лизин, аргинин и аспарагиновую кислоту. Противомикробное, бактериолитическое действие лизоцима в отношении грамположительных и грамотрицательных (при сочетании с антисептиком) бактерий обусловлено разрушением клеточной оболочки бактериальных клеток. Образуя комплексы с вирусами, он проявляет также противовирусную активность, предотвращая их проникновение в клетку. Наряду с этим препарат обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывает противовоспалительное, гемостатическое и муколитическое действие за счет блокады гистамина, инактивации гепарина и расщепления мукополисахаридов [11—12].

A. Cooper и соавт. [8] определяют применение лизоцима как патогенетически обоснованное лечение при инфекционном стрептококковом воспалении глотки.

Входящий в состав Ларипронта деквалиния хлорид — бактерицидное и фунгистатическое вещество, оказывающее быстрое воздействие на микроорганизмы при смешанной инфекции полости рта и глотки; является антисептиком, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также грибов, уменьшает кровоточивость десен. Обладая способностью снижать поверхностное натяжение, обеспечивает высокую проницаемость лизоцима в окружающие ткани, в более глубоко расположенные участки слизистой оболочки, но без системного действия, что значительно повышает эффективность при сохранении высокой безопасности и значительно усиливает и увеличивает продолжительность антибактериального и противовирусного эффекта, а потому может служить некой альтернативой системному назначению лекарств. При совместном применении активные вещества, входящие в состав препарата, взаимно усиливают противомикробное действие друг друга.

Согласно имеющимся литературным данным, препарат эффективен в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний и гнойных процессов полости рта, глотки и гортани (фарингита, ларингита, тонзиллита, в том числе сопровождающихся болью в горле и охриплостью, афтозного стоматита, вирусного стенозирующего ларинготрахеобронхита, тонзиллофарингеального микоза), уменьшает кровоточивость десен [1, 4—7, 9, 11].

Ларипронт рекомендуется до и после хирургических вмешательств в полости рта и глотке (стоматологические манипуляции, операции на челюсти, верхнечелюстных пазухах, миндалинах), а также в качестве профилактики инфекционно-воспалительных и респираторных заболеваний гортаноглотки (ангина, ОРВИ, грипп) при непосредственном контакте с больными и в местах скопления людей в период эпидемий, особенно у пациентов с сочетанными поражениями внутренних органов, в частности в качестве вторичной профилактики при хроническом гломерулонефрите [3]. В современной стоматологической практике его используют для профилактической санации полости рта практически при любых манипуляциях — от простого пломбирования до хирургических операций. Даже 1—2 таблетки Ларипронта непосредственно после стоматологического вмешательства вполне обеспечивают антисептику (гигиену) полости рта.

Преимуществами препарата являются исключительно местное действие и безопасность, доказанная клиническая эффективность при бактериальных и вирусных поражениях, широкий спектр показаний. A. Cooper и соавт. [8] подчеркивают полезность сосательных движений при инфекционном воспалительном заболевании глотки. Повышенное слюноотделение при этом механически обеспечивает лучшую санацию полости рта, глотки, а также стимулирует местный гуморальный иммунитет слизистой оболочки. С.В. Рязанцев и В.И. Кочеровец [7] определяют терапию Ларипронтом как патогенетически обоснованную.

Однако рекомендуемое некоторыми авторами применение Ларипронта после тонзиллэктомии и аденотомии [1, 7, 9] в детском возрасте нам представляется нецелесообразным с учетом достаточно большой раневой поверхности, так как присасывающие движения мышц глотки при рассасывании таблетки препарата могут усилить кровоточивость тканей. Режим дозирования препарата: по 1 таблетке 2—3 раза в день (при остром заболевании — каждые 2—3 ч) после еды; таблетки держат в полости рта до полного растворения; нельзя разжевывать или глотать. После рассасывания препарата в течение 30 мин следует воздерживаться от приема пищи или жидкости. Продолжительность лечения не ограничена, обычно 5—7 дней — до исчезновения признаков заболевания. Среди противопоказаний отмечена повышенная чувствительность к компонентам препарата, в первую очередь — к белку куриных яиц (встречается редко). В связи с низкой системной абсорбцией препарата передозировка маловероятна, клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами не установлено. При профилактическом назначении (переохлаждение, близкий контакт с больным простудой или ангиной, пребывание в местах большого скопления людей в период эпидемии или в продромальном периоде заболевания, при неощущаемых больным, но видимых ЛОР-специалистом субклинических признаках обострения хронической глоточной инфекции) доза препарата уменьшается до половинной вплоть до однократного приема при сокращении продолжительности лечения. Л.В. Бондарцов и О.В. Ковалев [3] высоко оценивают эффективность Ларипронта для профилактики простудных и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

Цель исследования — оценка эффективности препарата Ларипронт в лечении воспалительных заболеваний гортаноглотки у детей.

С учетом свойств лизоцима и деквалиния хлорида для оценки эффективности препарата Ларипронт в детском возрасте в амбулаторных условиях проведено лечение острых, рецидивирующих и хронических заболеваний гортаноглотки. В клиническом исследовании приняли участие 50 детей в возрасте от 4 до 14 лет со следующими формами заболеваний: аденоидит — 7 детей, лакунарная ангина — 5, острый ларингит — 5, хронический тонзиллит — 8, орофарингеальный кандидоз — 10, хронический гипертрофический (гранулезный) фарингит — 6, атрофический фаринголарингит после химического ожога полости рта и гортаноглотки нашатырным спиртом и уксусной эссенцией — 4 пациента и фаринго-ларингеальный рефлюкс с ожоговой реакцией слизистой оболочки гортаноглотки у 5 детей, страдающих гастроэзофагальной рефлюксной болезнью.

При назначении и проведении лечения учитывались длительность и клинические проявления заболевания, выраженность дискомфортного ощущения или болевого синдрома, эндоскопическая картина, частота рецидивов и обострений хронических заболеваний, состояние других ЛОР-органов и предшествующее лечение.

Лакунарная ангина и острый ларингит сопровождались ярко выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки небных миндалин, вестибулярного отдела гортани и голосовых складок, токсическим и болевым синдромом, лихорадкой, слабостью, першением в горле, навязчивым кашлем, дисфоническими нарушениями. При хроническом аденоидите, хроническом тонзиллите и хроническом гипертрофическом (гранулезном) фарингите выявлялись типичные локальные изменения лимфоидной ткани. Последствия химического ожога полости рта и гортаноглотки характеризовались рубцовыми изменениями и атрофией слизистой оболочки с тягостными дискомфортными ощущениями у больных. Фаринголарингеальный рефлюкс у детей с рефлюксной гастроэзофагальной болезнью сопровождался жалобами на ощущение жжения и боли, они пытались уменьшить тягостные ощущения заглатыванием кусочков льда, растительного масла и рвотой. Диагноз подтверждался классическими методами исследования. Ларипронт у них использовали в качестве монотерапии. Детям, страдающим хроническим тонзиллитом и аденоидитом, препарат применяли в комплексе с лимфотропными гомеопатическими средствами (умкалор, лимфомиозот или галиум-хель), а при микотическом тонзиллофарингите — с современными антифунгальными препаратами флуконазолового, кетоконазолового или интраконазолового ряда.

При острой патологии гортаноглотки дети получали Ларипронт с первых суток заболевания, при хронической патологии — в период ремиссии заболевания и при обострении. Средний курс лечения при острой патологии составлял 6—7 дней в режиме рассасывания таблеток 3—4 раза в день после еды, при хронической патологии — 2 раза в день в течение 2—3 нед.

Эффективность препарата оценивали по динамике жалоб больных, клинических симптомов заболевания и локальных воспалительных проявлений. Положительные результаты лечения получены у всех больных. Наибольшая эффективность препарата с быстрым прекращением симптомов заболевания отмечена при острой ангине, фарингите и ларингите. Результат у них проявлялся уже на 2—3-й день приема препарата. У детей отсутствовали жалобы на болевые ощущения в горле. При эндоскопии отмечено уменьшение воспалительной реакции слизистой оболочки, снижение температуры с ускорением полного выздоровления. Устойчивость этого эффекта достигается замещением условно-патогенных бактерий полости рта и гортаноглотки обычной, вегетирующей там микрофлорой. У детей с острым ларингитом положительная динамика проявилась несколько позднее, к 5-му дню заболевания; при этом заметно уменьшились или прекратились кашель, першение в горле, лихорадка, слабость, уменьшились болевые ощущения, постепенно восстановилась фонаторная функция. В отличие от быстрого излечения при острых воспалительных заболеваниях гортаноглотки при других заболеваниях отмечено постепенно существенное улучшение течения заболевания и сокращение сроков клинических его проявлений, однако без полного выздоровления.

Включение Ларипронта в комплексное лечение кандидозного тонзиллофарингита существенно смягчило тягостные субъективные проявления заболевания (навязчивый сухой кашель, постоянная тупая боль в горле) и ускорило очищение слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки от грибкового налета, чему в значительной степени способствовала противомикотическая активность деквалиния хлорида.

Улучшение субъективного состояния отмечено также у детей с фаринголарингеальным рефлюксом. Несмотря на продолжающийся периодический выброс в гортаноглотку желудочного сока дети отмечали уменьшение жжения, болевых ощущений, кашля, а выраженное бактериолитическое действие лизоцима в определенной степени купировало вторичное инфицирование слизистой оболочки. Этой группе больных показаны повторные курсы лечения.

Ларипронт — безопасное лекарство, так как лизоцим — естественное вещество и фактор защиты, присутствующий в здоровой слизистой оболочке. Препарат не содержит красителей. Однако при этом необходимо иметь в виду, что при очень длительном применении Ларипронта необходимо контролировать свертываемость крови.

При хронической патологии лимфоидной ткани глотки применение Ларипронта не дает ярко выраженного быстрого эффекта, не приводит к выздоровлению, но заметно способствует улучшению течения заболевания, уменьшению частоты рецидивов и застойных изменений слизистой оболочки. По данным A. Cooper и соавт. [8], частота повторных стрептококковых ангин при хроническом тонзиллите после лечения Ларипронтом уменьшается в 2 раза. Требуется повторение курсов лечения до 2—3 раз в год. В отличие от лечения первичной ангины при рецидивирующей ангине у лиц с ослабленным иммунитетом применение Ларипронта авторы рекомендуют совмещать с этиотропной терапией.

Побочных явлений в наших наблюдениях не отмечено.

По мере внедрения Ларипронта в клиническую педиатрическую практику все более расширяются показания к его применению. Обобщая данные литературы и результаты собственных клинических исследований, можно следующим образом определить показания к назначению Ларипронта в детской практике:

— острые воспалительные заболевания полости рта: гингивит, стоматит (в том числе микотический), глоссит, пародонтит;

— острые воспалительные заболевания глотки и гортани: ОРВИ, ангина, грипп, фарингит (тонзиллофарингит, назофарингит, мезофарингит), ларингит, эпиглоттит;

— катаральная форма острого стенозирующего ларинготрахеобронхита (при стенозе гортани I—II степени по классификации В.Ф. Ундрица);

— боль в горле, дисфония, навязчивый кашель;

— тонзиллофарингеальный кандидоз;

— фаринголарингеальный рефлюкс при гастроэзофагальной болезни;

— химический и термический ожог слизистой оболочки полости рта и гортаноглотки в остром и отдаленном периоде после травмы;

— состояние после хирургических вмешательств в полости рта и гортаноглотке (стоматологические операции, операции на челюсти, на верхнечелюстной пазухе, крио- или лазеродеструкция лимфоидных гранул задней стенки глотки);

— синдром неприятного запаха изо рта;

— профилактика острых воспалительных заболеваний гортаноглотки (ангины, ОРВИ, гриппа) при близком контакте с больным и при скоплении людей в период эпидемии).

В заключение следует отметить, что комбинированный препарат Ларипронт на основе лизоцима и деквалиния хлорида безусловно является высокоэффективным и безопасным средством при лечении воспалительных заболеваний глотки и гортани у детей, хорошо переносится. Препарат удобен для приема в пероральной форме, может применяться у детей примерно с 2-летнего возраста (зависит от развития ребенка, так как дети более младшего возраста не могут длительно удерживать во рту и сосать таблетку); кроме того, Ларипронт имеет существенное преимущество перед рото-глоточными спреями, применение которых у детей младшего возраста представляет большой риск развития ларинго- и бронхоспазма.

Клиническая эффективность особенно высока при раннем начале лечения у детей с острыми воспалительными процессами в гортаноглотке, в том числе со сниженным иммунитетом. Ларипронт не токсичен, не раздражает тканей и может применяться при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Препарат рекомендуется для дальнейшего применения в педиатрической практике.