По данным отечественных и зарубежных авторов, хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения. Данное заболевание наносит определенный экономический ущерб государству вследствие нарушения работоспособности у лиц наиболее зрелого возраста — 25—50 лет. Можно выделить еще один аспект проблемы: хирургическое лечение больных ХГСО является длительным и дорогостоящим.

В настоящее время непосредственной причиной ХГСО считается проникающая в барабанную полость инфекция. Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Среди них большинство исследователей считают основными заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП), вызывающие как расстройство основных функций носа, так и приводящие к формированию очага хронического воспаления, что, в свою очередь, приводит к дисфункции слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и, с другой стороны, являющейся одним из отделов среднего уха [1—3].

В настоящее время все больше отохирургов склоняются к совмещению санирующего и реконструктивного этапов при операции на ухе после предварительно выполненного оперативного вмешательства в полости носа и ОНП с целью восстановления вентиляционной функции слуховой трубы. При этом нет единого подхода к временным интервалам при выполнении этапов оперативного вмешательства. Одни авторы указывают на необходимость наблюдения после санирующего этапа в течение 5—6 мес, другие — на необходимость наблюдения не менее года [3—5].

На кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова разработан метод симультанной риноотохирургии, который предполагает проведение корригирующего и санирующего вмешательства в полости носа, ОНП и носоглотке и, непосредственно после его завершения (или перед ним), проведение функционально-реконструктивного оперативного вмешательства в полости среднего уха [6, 7]. Для повышения эффективности одноэтапного вмешательства были разработаны специальные конкретные методики выполнения определенных процедур, позволяющих в комплексе реализовать принцип симультанной риноотохирургии.

Оценка эффективности медицинской помощи больным ХГСО проводилась в виде комплекса нескольких показателей, а именно:

— эффективность — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях;

— экономичность — отношение реальных затрат к нормативной стоимости;

— критерий адекватности — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью [8, 9].

Цель настоящего исследования — изучение с клинико-экономических и социальных позиций эффективности медицинской помощи больным ХГСО при сопутствующей патологии полости носа путем проведения одномоментного оперативного вмешательства.

Для выполнения поставленных целей и решения основных задач исследования были обследованы 208 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, у которых основным заболеванием явился ХГСО (мезотимпанит). 108 больным проводилось традиционное этапное лечение, 100 — симультанное риноотохирургическое вмешательство.

Эффективность одномоментных функционально-реконструктивных операций на среднем ухе при ХГСО и в полости носа при сопутствующей ринологической патологии зависит прежде всего от лечения и коррекции слуховой трубы, соединяющей полость среднего уха с носоглоткой. В любом случае лечение тубарной дисфункции при ХГСО и сопутствующей патологии полости носа требует комплексного подхода. С одной стороны, целесообразно устранение патологии полости носа и ОНП с обязательным эндоскопическим контролем и, если нужно — с коррекцией возможного патологического процесса в области глоточного отверстия слуховой трубы. С другой стороны, для нормализации функционирования слуховой трубы необходима целостная и функционально активная барабанная перепонка, работающая как поршень, облегчая втягивание воздуха в барабанную полость. Анализ опыта одномоментного хирургического лечения больных ХГСО и сопутствующей патологией полости носа с годичным и более сроком наблюдения убедительно показал, что комплексный подход требует выполнения следующих положений:

1. Устранение патологии полости носа и ОНП с обязательным микроэндоскопическим контролем и, при необходимости, коррекцией возможного патологического процесса в области глоточного отверстия слуховой трубы с применением методик малоинвазивной микроэндоскопической ринохирургии.

2. Тщательно и педантично выполненного санирующего оперативного пособия на среднем ухе, обеспечивающего не только эффективную санацию, но и, не в ущерб последней, обеспечивающего возможность реконструкции различных отделов тимпанальной системы. При этом обязателен контроль, а если нужно, то и восстановление проходимости всего тубо- тимпаноантрального пути как необходимого условия для эффективного дренирования неотимпанальной полости и слуховой трубы.

3. Надежности воссоздания функционально активной неотимпанальной мембраны, обеспечивающей как функцию звукопередачи, так и играющей роль поршня в функционировании слуховой трубы, без дренажной функции которой санация, по всей логике, не может быть полной. При этом целесообразно использование различных методик мирингопластики — трансплантат сверху, зачастую с обязательным замещением отсутствующего среднего слоя барабанной перепонки жестким хрящевым аллотрансплантатом, не допускающим западения и провисания неотимпанальной мембраны. Тем самым предупреждается нарушение дренирования неотимпанальной полости и слуховой трубы в послеоперационном периоде.

4. Применение методов, которые позволяют, особенно в ближайшем послеоперационном периоде одноэтапных операций, осуществлять эффективную декомпрессию, дренирование, аэрацию и фармакологическую коррекцию всех отделов неотимпанальной полости и слуховой трубы. Для этих целей мы применяли метод пролонгированного дренирования слуховой трубы и неотимпанальной полости, а также метод самомассажа глоточных отверстий слуховых труб.

Всем больным были проведены общеклинические лабораторные исследования, типовое оториноларингологическое обследование, рентгенологическое исследование полостей среднего уха и ОНП, а также эндоскопия полости носа, носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы жесткими эндоскопами диаметром 2,4—4 мм с углом обзора 0°, 30°, 70°.

Для оценки результатов лечения на каждого больного заводили индивидуальную карту, в которой помимо паспортных данных, диагноза и результатов аудиометрического обследования, способов оперативного вмешательства подробно описывали характер и распространенность патологического процесса в структурах среднего уха, состояние глоточного и тимпанального отверстий слуховой трубы, способ реконструкции звукопроводящей системы, сроки удаления антрокатетера или микрокатетера из барабанной полости. Проводилось повторное обследование больного в сроки от 1,5 до 5 лет и оценивались анатомо-морфологические и функциональные результаты операции.

Разработанная методика симультанной риноотохирургии предполагала проведение корригирующего и санирующего вмешательства в полости носа, ОНП и носоглотке и непосредственно после его завершения проведение функционально-реконструктивного оперативного вмешательства в полости среднего уха. Коррекция функции слуховой трубы в послеоперационном периоде при одноэтапном оперативном вмешательстве осуществлялась по разработанной нами методике пролонгированного дренирования слуховой трубы и неотимпанальной полости, которая позволяла 2—3 раза в день в послеоперационном периоде вводить в неотимпанальную полость и слуховую трубу смеси лекарственных препаратов.

Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов и другие), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных определялись объемом оперативного вмешательства на среднем ухе и не отличались от таковых у больных с традиционными раздельными хирургическими внутриносовыми вмешательствами на среднем ухе при выполнении последних.

В процессе проведения исследования была произведена оценка стоимости лечения заболевания на основании инструкции по расчету стоимости медицинских услуг №01-23/4-10 от 10.11.99 и справочных данных. Для оценки социальных результатов лечения были использованы опросники оценки удовлетворенности пациента (по M. Gray) и общепризнанный опросник SF-36.

При этом было установлено, что симультанная хирургия ХГСО более эффективна с социальных и экономических позиций, чем традиционное этапное лечение. Она позволила экономить значительные финансовые средства по сравнению с традиционным этапным лечением (в среднем 31 163 рубля на одного больного вследствие сокращения дней пребывания в стационаре в 2,6 раза, сокращения периода реабилитации больного в 1,7 раза.

Симультанная хирургия в целом с экономической точки зрения в 1,2 раза более эффективна по сравнению с традиционным этапным лечением.

Таким образом, при оценке качества медицинской помощи больным ХГСО получены убедительные данные о преимуществе симультанного способа лечения над традиционным этапным. При сравнительно схожих клинических результатах этих способов лечения выявлена большая экономическая выгода симультанной хирургии и выраженный социальный эффект.