Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Павелкина В.Ф.

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск

Ласеева М.Г.

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия, 430032

Интоксикационный синдром и его коррекция при рецидивирующих стрептококковых ангинах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(3): 83‑87

Просмотров : 436

Загрузок : 2

Как цитировать

Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г. Интоксикационный синдром и его коррекция при рецидивирующих стрептококковых ангинах. Вестник оториноларингологии. 2012;77(3):83‑87.
Pavelkina VF, Laseeva MG. Intoxication syndrome concomitant with recurrent streptococcal tonsillitis and its correction. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(3):83‑87. (In Russ.).

Авторы:

Павелкина В.Ф.

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск

Все авторы (2)

Ангина (острый тонзиллит) — одно из самых распространенных острых инфекционных заболеваний. Актуальность проблемы определяется не только высокой заболеваемостью, но и возникновением тонзиллогенных осложнений, рецидивов и хронизации процесса. Риску развития тонзиллогенных заболеваний больше подвержены реконвалесценты, перенесшие рецидивирующую ангину (РА). Ангина в ряде случаев сопровождается развитием тяжелого синдрома эндотоксикоза, приводящего к токсическому поражению миокарда, почек, суставов, нервной системы и других органов и тканей [1, 2].

Интоксикационный синдром при ангине возникает в результате действия на организм токсинов эндо- и экзогенного происхождения. Экзотоксическое действие оказывают многочисленные токсины и ферменты β-гемолитического стрептококка группы А (БСГА) [3]. Эндогенные токсины включают: группу среднемолекулярных веществ в высоких концентрациях, продукты естественного обмена, агрессивные компоненты комплемента, активированные ферменты, медиаторы воспаления, а также продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4].

Ведущее значение в клинике РА имеет интоксикационный синдром, составной частью которого является эндогенная интоксикация (ЭИ). Для ее оценки используют отдельные показатели — молекулы средней массы (МСМ), продукты ПОЛ и др. [5, 6]. Но МСМ отражают уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ. Изучить ЭИ на основе накопления и связывания токсинов помогают альбуминовые тесты [7]. Значительная часть циркулирующих в крови токсических продуктов метаболизма находится не в свободном состоянии, а связана с альбумином, что снижает их токсичность. Интенсивная лигандная нагрузка молекул альбумина приводит к изменению их структуры и связывающей способности. О выраженности ЭИ можно судить по эффективной концентрации альбумина, которая снижается после того, как токсины займут центры связывания в молекуле альбумина, что приводит к снижению его детоксикационных свойств [8].

Исследования альбуминовых тестов (общая концентрация альбумина — ОКА, эффективная концентрация альбумина — ЭКА, связывающая способность альбумина — ССА, индекс токсичности — ИТ) при ангинах единичные, а при РА — отсутствуют. Требует дальнейшего изучения комплексная оценка интоксикационного синдрома при РА. Все это могло бы прояснить некоторые стороны патогенеза РА, способствовать более объективной оценке степени тяжести, полноты выздоровления и уточнить обоснованность назначения дезинтоксикационных средств.

Цель исследования — изучить некоторые показатели ЭИ в зависимости от периода заболевания при РА на фоне базисной терапии и при дополнительном использовании препарата с дезинтоксикационным действием — реамберина.

Материал и методы

Обследованы 70 больных РА средней степени тяжести, в возрасте 19—29 лет. Диагноз устанавливали, учитывая анамнез, клинику, и подтверждали бактериологически. В исследование были включены больные РА, вызванной БСГА.

Первая (основная) группа (35 больных) дополнительно к базисному лечению получала препарат реамберин (НТФФ «Полисан», Россия), обладающий антигипоксическим, антиоксидантным, дезинтоксикационным действиями. 1,5% раствор реамберина назначали внутривенно капельно по 500 мл в течение 5 дней. Группой сравнения (35 человек) были пациенты, получавшие базисную терапию, включающую этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту. Для контроля лабораторных показателей исследовали группу практически здоровых лиц (30 человек). Пациенты получали информацию о проводимой терапии и давали письменное информированное согласие на включение их в исследование.

Проведен анализ основных клинических синдромов у пациентов РА — интоксикационного и тонзиллярного. По общему анализу крови рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Лабораторные показатели интоксикационного синдрома изучали по гидрофильному и гидрофобному компонентам ЭИ. О гидрофильном компоненте токсичности судили по накоплению в крови МСМ при длинах волн 254 и 280 нм (МСМ254, МСМ280), определяемых спектрофотометрическим методом [9]. Гидрофобный компонент ЭИ оценивали, определяя ОКА и ЭКА флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 (Научно-исследовательский методический внедренческий центр ГМЦ «Зонд», Россия) с помощью набора Зонд—альбумин. Рассчитывали индекс токсичности по формуле: ИТ=(ОКА/ЭКА)–1 и связывающую способность альбумина: ССА=ЭКА/ОКА×100 [8]. На основе отношения показателей МСМ и ЭКА рассчитывали критерии интоксикации (КИ): КИ1=(МСМ254/ЭКА)×1000, КИ2=(МСМ280/ЭКА)×1000, КИ3=(МСМ254/ОКА)×1000 [10].

Обследование проводили в разгар болезни и период ранней реконвалесценции (3—4-й и 10—12-й дни болезни). Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t). Достоверность различия определяли при p<0,05.

Результаты и обсуждение

У всех 70 обследованных больных РА диагностирована лакунарная ангина. Заболевание у всех пациентов начиналось остро, часто внезапно, с симптомов интоксикации: повышение температуры тела до 38—40 °С наблюдалось у всех больных, головная боль — у 60 (85,7%) пациентов, общая слабость и головокружение — у 66 (94,3%) больных, мышечные и суставные боли — у 57 (81,4%), снижение аппетита — у всех (100%) больных.

Интоксикационный синдром характеризовался гипертермией, которая сохранялась 4,2±0,71 сут, головной болью продолжительностью 3,1±0,71 сут, общей слабостью — 4,1±0,72 сут, мышечными и суставными болями — 2,1±0,75 сут, плохим аппетитом — 3,9±0,68 сут.

Тонзиллярный синдром присоединялся к концу 1-х — началу 2-х суток болезни, появлялась боль в горле при глотании, которая регистрировалась у всех больных. Продолжительность данного симптома сохранялась 4,1±0,70 сут. Местные изменения проявились в виде гиперемии, увеличения миндалин, наличия фибринозного налета на них и в лакунах, а также увеличения регионарных лимфатических узлов. При РА увеличение миндалин І степени наблюдалось у 8 (11,4%) больных, ІІ степени — у 49 (70%), ІІІ степени — у 13 (18,6%) человек. Фибринозный налет выявлялся в 100% случаев и сохранялся в течение 3,4±0,80 сут.

Характерным для РА является поражение сердечно-сосудистой системы. У всех пациентов в разгар болезни отмечались приглушенность тонов сердца, тахикардия, которая сохранялась 4,6±0,70 сут. У 32 (45,7%) больных выявлялась гипотония продолжительностью 2,2±0,72 сут. На высоте лихорадки у 66 (94,3%) больных отмечалась гиперемия лица, бледный носогубный треугольник, что можно расценивать как проявление сосудистых расстройств.

Стратегия лекарственной терапии стрептококковых ангин традиционно ориентирована на использование этиотропных препаратов. Вместе с тем, только комплексная этиотропная и патогенетическая терапия может быть признана адекватной и успешной. При выборе препарата для коррекции ЭИ при РА исходили из того, что в патогенезе и клинике ведущее место занимает интоксикационный синдром. Для его коррекции у 35 пациентов РА нами был использован препарат реамберин. Анализ динамики клинических признаков заболевания в основной группе показал, что длительность ведущих симптомов РА сокращалась. Так, продолжительность лихорадки у пациентов со среднетяжелой формой заболевания снижалась с 4,2±0,71 до 2,6±0,31 сут, общей слабости — с 4,1±0,72 до 2,1±0,63 сут, плохого аппетита — с 3,9±0,68 до 2,2±0,37 сут, тахикардии с 4,6±0,70 до 2,7±0,53 сут. Однако дополнительное применение реамберина не оказало влияния на длительность сохранения гипотонии. Период сохранения головной, суставной и мышечной боли, тонзиллярного синдрома при включении в комплексную терапию реамберина не изменялся.

Изучение показателей периферической крови выявило, что в разгар болезни у 56 (80%) пациентов отмечались лейкоцитоз — 9,99±0,61×109/л (р<0,001), увеличение ЛИИ до 3,1±0,37 (р<0,001), повышение СОЭ до 20,8±1,48 мм/ч. К периоду ранней реконвалесценции сохранялось ускорение СОЭ до 16,8±0,80 мм/ч (р<0,001), повышение ЛИИ до 1,2±0,16 (р<0,01) по сравнению с группой контроля (0,64±0,10). Следовательно, в фазу ранней реконвалесценции не отмечалось нормализации изученных показателей. Включение в комплексную терапию РА реамберина способствовало нормализации ЛИИ (0,81±0,07; р<0,05).

Основным показателем, позволяющим оценить степень тяжести РА, является выраженность синдрома интоксикации, которая, в свою очередь, оценивается по совокупности клинических и лабораторных данных. Развитие ЭИ обусловлено накоплением в высоких концентрациях токсических компонентов в крови и других биологических жидкостях. Выраженный эндотоксикоз, развивающийся при РА, значительно ограничивает возможности естественных механизмов детоксикации, так как под воздействием эндотоксинов происходит срыв компенсаторно-адаптационных механизмов. Универсальным критерием ЭИ традиционно рассматривается уровень МСМ, которые оказывают многообразное повреждающее действие на организм, что обосновывает проведение коррекции синдрома ЭИ. В первые 3—4 дня болезни отмечено значительное повышение содержания МСМ254 и МСМ280 по сравнению с показателями в контроле, что составило 0,307±0,02 и 0,301±0,014 у.е. соответственно (р<0,001; р<0,01). После проведенной базисной терапии МСМ254 продолжали превышать показатели здоровых лиц и составили 0,256±0,011 у.е. (р<0,01). Иная динамика наблюдалась у МСМ280. В период клинического выздоровления содержание в крови МСМ280 становилось равным контролю — 0,272±0,015 (p>0,05) (табл. 1).

Таким образом, уровень МСМ повышен как в разгар болезни, так и в фазу ранней реконвалесценции, свидетельствуя о выраженности и длительности синдрома ЭИ, что согласуется с данными других авторов [11]. Такая динамика содержания МСМ свидетельствует об активации катаболических процессов и указывает на сохранение эндотоксемии к периоду клинического выздоровления.

Изучая влияние реамберина на содержание МСМ254 при РА выявлено, что препарат способствовал их нормализации — 0,221±0,012 у.е. (р<0,05), подтверждая его дезинтоксикационный эффект. Иная динамика наблюдалась у МСМ280. В период клинического выздоровления, как на фоне базисной терапии, так и после применения реамберина, содержание в крови МСМ280 становилось равным контролю — 0,272±0,015 и 0,263±0,021 у.е. соответственно (табл. 2).

Оценка степени ЭИ по МСМ позволяет оценить концентрацию гидрофильных токсических веществ. Кроме водорастворимых токсинов, в плазме крови накапливаются и гидрофобные. Повышение в крови уровня жирорастворимых токсинов является особенно опасным, так как липофильные молекулы способны проникать через билипидный слой клеточных мембран, нарушая их целостность, влиять на ток ионов и внутриклеточный метаболизм [12]. Важнейшая функция альбумина в организме — это обратимое связывание и транспорт низкомолекулярных эндогенных и экзогенных лигандов. Снижение содержания альбумина в крови является важным показателем интоксикации организма [13]. При изучении ОКА у больных с РА было выявлено, что она в течение заболевания не изменялась, оставаясь в пределах значений у здоровых лиц (см. табл. 1).

Важнейшей функциональной характеристикой альбумина крови является уровень его эффективной концентрации. Под «эффективностью» понимается способность альбумина связывать различные вещества в специфических активных центрах молекулы. У больных РА весь период наблюдения ЭКА была на низком уровне (см. табл. 1). Снижение ЭКА при стрептококковом тонзиллите свидетельствует о нарушении детоксикационных свойств альбумина и развитии выраженной ЭИ, которая зависит от периода болезни и не купируется проведением базисного лечения. Включение в комплексную терапию реамберина приводило к нормализации ЭКА, что составило 43,3±1,23 г/л (р<0,05) (см. табл. 2).

Значимость изучения альбуминовых тестов при ангинах показана в работе Г.В. Мельник и соавт. [14]. Результаты исследований ЭКА согласуются с нашими данными. Отсутствие нормализации ЭКА в период реконвалесценции, по мнению авторов, требует дальнейшего изучения и свидетельствует о существенных и длительных изменениях антибактериальной защиты на фоне клинического выздоровления. Мониторинг альбуминовых тестов позволяет контролировать динамику ЭИ, оценить эффективность и продолжительность дезинтоксикационной терапии.

Для оценки степени ЭИ и прогноза течения заболевания важное диагностическое значение имеет ССА. Этот показатель у пациентов РА был снижен в течение всего периода наблюдения (соответственно 91,28±1,43 и 90,98±1,92%; р<0,001) по сравнению с группой контроля (см. табл. 1). Значительное снижение к периоду ранней реконвалесценции ССА говорит о сохранении токсического синдрома. Дополнительное применение реамберина приводило к повышению ССА до 97,5±1,78% (р<0,05), но не достигало значений здоровых лиц (р<0,001) (см. табл. 2).

У здоровых лиц альбуминовые центры свободны от токсических лигандов, поэтому их ЭКА близка к ОКА и ИТ, отражающий степень заполнения центров связывания метаболитами, стремится к нулю. При эндотоксикозе ЭКА становится ниже ОКА и ИТ возрастает. Так, ИТ в разгаре болезни был повышен в 11 раз по сравнению с группой контроля. После базисной терапии его значения оставались высокими — 0,12±0,035 (р<0,001) (см. табл. 1). Повышение ИТ, сохраняющееся к периоду клинического выздоровления, свидетельствует о длительности интоксикационного синдрома. Все это подтверждает усиленное образование токсинов на фоне ухудшения их элиминации. Сочетанная терапия с реамберином приводила к снижению ИТ до 0,03±0,01 (см. табл. 2).

Оценить баланс между накоплением и элиминацией токсинов в плазме крови можно с помощью комплексного анализа показателей ЭКА, ОКА и МСМ по КИ, которые позволяют повысить чувствительность ранней диагностики ЭИ. При РА было выявлено повышение КИ1 в разгар заболевания в 1,6 раза, в период клинического выздоровления — в 1,4 раза (р<0,001) по сравнению с группой контроля. В разгар болезни и в фазе ранней реконвалесценции КИ2 был выше значений контроля в 1,34 и 1,27 раза (р<0,001, р<0,01). Наблюдалось и повышение КИ3 в периоде разгара в 1,5 раза (р<0,001), в период клинического выздоровления — в 1,3 раза (р<0,001) (см. табл. 1). Такая динамика КИ свидетельствует о сохранении ЭИ в фазу клинического выздоровления. Применение реамберина приводило к нормализации КИ1, КИ2 и КИ3 (см. табл. 2). Уменьшение КИ к периоду клинического выздоровления пациентов с РА при дополнительном применении реамберина свидетельствует о детоксикационном эффекте препарата.

Таким образом, РА сопровождаются развитием выраженных явлений ЭИ на фоне снижения детоксикационных свойств альбумина. Отсутствие нормализации ЛИИ, МСМ254, ЭКА, ССА, ИТ говорит о незавершенности патологического процесса, что является неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать об угрозе развития тонзиллогенной патологии, рецидивов болезни и хронизации процесса. Это требует разработки новых подходов к лечению РА, в частности использования средств с дезинтоксикационным механизмом действия. Реамберин, применяемый в комплексной терапии РА, уменьшает степень выраженности ЭИ, что свидетельствует об его эффективности и определяет перспективность применения.

Выводы

1. Рецидивирующие ангины сопровождаются развитием выраженного синдрома ЭИ, который носит многофакторный характер и сопровождается увеличением ЛИИ, уровня МСМ, ИТ, снижением эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности. Наличие большинства из этих факторов играет большую роль в патогенезе заболевания.

2. Динамика показателей ЭИ находится в зависимости от периода болезни с максимумом выраженности в разгар болезни. В фазе ранней реконвалесценции не происходит нормализации изучаемых показателей гомеостаза, что обосновывает назначение средств с дезинтоксикационным механизмом действия.

3. Использование реамберина способствует уменьшению степени выраженности ЭИ, о чем свидетельствуют нормализация ЛИИ, уровня МСМ254, снижение ИТ, повышение эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности, что подтверждает его дезинтоксикационный эффект. Включение этого препарата в комплексное лечение больных РА следует считать целесообразным и он может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail