Хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) преследует две основных цели: санация очага инфекции в среднем ухе и реконструкция звукопроводящей системы [1]. Если первая решается относительно небольшим количеством стандартных приемов, то вторая насчитывает множество вариантов восстановления как барабанной перепонки, так и цепи слуховых косточек. Реконструкция последней называется оссикулопластикой и включает восстановление механизма трансформации звукового давления с барабанной перепонки на жидкости внутреннего уха.

Способы оссикулопластики зависят от того, какой элемент цепи слуховых косточек затронут патологическим процессом. Остаются спорными вопросы о вариантах фиксации восстановленной цепи слуховых косточек, а также выборе фиксирующего материала.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении больных ХГСО, в ряде случаев (от 10 до 25%) в отдаленном периоде отмечаются неудовлетворительные морфологические и функциональные результаты [2]. Одним из факторов, влияющих на функциональный результат операции, является смещение восстановленных элементов цепи слуховых косточек во время операции (при укладке неотимпанального трансплантата и тампонировании слухового прохода) и раннем послеоперационном периоде [3].

Чтобы удержать в нужном положении восстановленные звукопроводящие структуры, их укрепляют различными способами. Для этой цели используют губку Gelfoam. Ее укладывают вокруг звукопроводящей цепи, заполняя барабанную полость [4]. Устанавливают различные протезы с фиксирующими механизмами (протез, замещающий наковальню, Sheely, фиксируемый проволокой к рукоятке молоточка), используют фиксирующую проволоку совместно с иономерным цементом, биоклей [4, 5] и т.д.

Следует отметить, что все вышеперечисленные способы не лишены недостатков. Протезы с фиксирующим механизмом стабилизируют звукопроводящую систему, но имеют сложную технику установки, могут вызвать некроз элементов слуховых косточек и не являются универсальными. Фиксирующая проволока совместно с иономерным цементом имеют те же недостатки. Биоклей не исключает риск заражения гепатитом и ВИЧ, может вызвать воспалительный процесс, связанный с реакцией организма на его компоненты, и имеет высокую стоимость. Губка Gelfoam при достаточно простой технике применения плохо рассасывается, повышается риск образования рубцов и спаек, т.е. может вызвать адгезивные процессы в барабанной полости. Кроме того, при ее использовании возможно возникновение аллергической реакции.

С учетом сказанного, поиск способов укрепления восстановленных звукопроводящих элементов среднего уха при выполнении слухулучшающих операций остается актуальным.

Одним из перспективных способов фиксации элементов звукопроведения среднего уха, на наш взгляд, является использование сгустка обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Обогащенная тромбоцитами плазма — это плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает 700 000/мкл.

Плотно-эластическая консистенция ОТП делает ее очень удобным материалом для фиксации в нужном положении реконструируемой цепи слуховых косточек. Тромбоциты содержат α-гранулы, по мере активации которых высвобождаются факторы роста, привлекающие недифференцированные клетки в область повреждения и запускающие процесс митоза этих клеток. ОТП обладает гемостатическим свойством, ускоряет регенерацию тканей, уменьшает образование рубцов, стимулирует ангиогенез, а также обладает местным антисептическим действием вследствие высокой концентрации лейкоцитов [5, 6]. Преимуществом ОТП является отсутствие риска передачи инфекционных заболеваний или возникновения иммунных реакций. Проведенные нами эксперименты на животных показали, что после заполнения барабанной полости ОТП она полностью рассасывается в течение 1—2 мес, не оставляя рубцов и спаек [7].

Цель настоящей работы — изучение возможности применения ОТП в качестве фиксирующего материала при оссикулопластике.

Для решения поставленных задач использованы результаты хирургического лечения 120 больных ХГСО в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 62, женщин — 58. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттико-антротомия) с тимпанопластикой, включающей полное или частичное восстановление механизма звукопроведения в среднем ухе. Операции проводились одним хирургом для исключения влияния на исход вмешательства особенностей хирургической техники. В основную группу вошло 55 человек, которым в барабанную полость в качестве фиксирующего материала для реконструируемой цепи слуховых косточек укладывалась ОТП. В контрольной группе, состоящей из 65 человек, оссикулопластика производилась без дополнительной фиксации. Способы восстановления звукопроводящей системы представлены в таблице.

Обогащенная тромбоцитами плазма готовилась из собственной крови пациента. Непосредственно перед операцией у больного брали кровь из кубитальной вены и помещали в специально предназначенную для получения ОТП пробирку, содержащую активатор сгустка. Кровь в пробирке центрифугировалась до получения ОТП. После завершения сепарации в пробирке формировалось три фракции. Сверху — бедная тромбоцитами плазма, далее обогащенная тромбоцитами плазма вместе с лейкоцитами в виде активированного сгустка и эритроцитарная масса.

Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынимался из пробирки с помощью стерильного пинцета и помещался в чашку Петри, где скальпелем отделялись кусочки ОТП необходимого размера. После завершения санирующего этапа операции осуществлялась реконструкция цепи слуховых косточек. Восстановленная цепь фиксировалась путем заполнения барабанной полости кусочками ОТП. Объем используемой ОТП определялся в каждом конкретном случае индивидуально, вплоть до полного заполнения барабанной полости.

Функциональные результаты оссикулопластики оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии, определяя среднюю величину костно-воздушного разрыва в зоне речевых частот через 1, 3 и 12 мес.

Результаты аудиометрического исследования у изучаемых больных выглядели следующим образом. В группе пациентов, которым в барабанную полость в качестве фиксирующего материала реконструируемой звукопроводящей системы укладывалась ОТП, костно-воздушный интервал через 1 мес составлял 30±3 дБ, через 3 мес — 15±3 дБ, через 12 мес — 10±3 дБ. В контрольной группе через месяц после операции костно-воздушный интервал у 57 (87,7% пациентов составил в среднем 15±3 дБ, через 3 мес — 10±3 дБ и через 12 мес — 10±3 дБ.

У 8 (12,2%) человек контрольной группы костно-воздушный интервал не имел тенденции к сокращению в течение всего периода наблюдения. Шести больным из этой группы в сроки от 1 до 1,5 года выполнялась ревизия среднего уха. Во всех случаях обнаружено смещение протезов, которое было восстановлено с использованием ОТП. Следует отметить, что ни в одном случае при реоперации рубцов и спаек в барабанной полости не обнаружено.

Таким образом, результаты проведенной работы показывают, что сгусток ОТП является хорошим фиксирующим материалом для реконструируемой звукопроводящей цепи среднего уха и может быть использован при всех видах оссикулопластики, в том числе с протезами типа ТОRP и PОRP. Более длительные сроки восстановления слуха в опытной группе связаны, по-видимому, с тем, что в первый месяц ОТП нарушает колебания вновь созданной барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Для получения ОТП берется кровь самого больного, что исключает риск развития иммунных реакций, передачу ВИЧ и гепатита. Использование ОТП снижает риск смещения слуховых косточек как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Процесс получения ОТП не требует значительных материальных и временных затрат. Все это позволяет улучшить функциональный результат проводимого лечения и уменьшить процент рецидивов, связанных с нестабильностью восстановленной звукопроводящей системы.