Кулакова Л.А.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Бодрова И.В.

Кафедра лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Лопатин А.С.

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Терновой С.К.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении анатомических и топографических особенностей структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 18-22

Просмотров : 9

Загрузок :

Как цитировать

Кулакова Л. А., Бодрова И. В., Лопатин А. С., Терновой С. К. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении анатомических и топографических особенностей структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):18-22.

Авторы:

Кулакова Л.А.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (4)

Успех хирургических вмешательств на стремени основывается на доскональной дооперационной оценке клинического случая и постановке реальных целей операции, рациональном использовании оборудования, инструментов и имплантатов, деликатном обращении со структурами среднего уха и применении стандартных методик без строгого соответствия им [1]. Анатомия височной кости очень сложна, и некоторые ее особенности в значительной степени влияют на результат операции.

Строение наружного слухового прохода, его извитость, диаметр просвета, толщина выстилающих мягких тканей, состояние барабанной перепонки оказывают значительное влияние на выбор хирургического доступа и играют важную роль в процессе проведения операции. Все это хирург может легко оценить при обычной ото- или микроотоскопии. Определить же анатомо-топографические особенности структур среднего уха при целой барабанной перепонке на этапе подготовки к операции не представлялось возможным. В то же время даже небольшие, а тем более редко встречающиеся варианты строения этих структур могут обусловить порой значительные затруднения во время операции и сказаться на ее результате [2].

Довольно часто при выполнении операции на стремени по поводу отосклероза обнаруживают атипичный ход и значительное нависание лицевого нерва над окном преддверия, а также дефект костной стенки фаллопиева канала, который проявляется выпячиванием лицевого нерва в нишу окна преддверия [3]. Нависание тимпанального сегмента лицевого нерва, либо покрытого костью, либо иногда обнаженного, может стать серьезным препятствием для хирургического доступа, сопровождаться большими техническими трудностями и риском соответствующих осложнений [1, 2].

На протяжении многих лет обнаружение во время операции на стремени таких особенностей строения лицевого нерва являлось для отохирурга неприятной неожиданностью. Сочетания в разных вариациях нестандартных размеров ниши окна преддверия, размеров ножек стремени, положения и топографии канала лицевого нерва и промонториума, длинной ножки наковальни вынуждают иметь в повседневном наборе отохирурга целый арсенал инструментов (различных микрокрючков и др.), оборудования (бормашину, лазер и т.п.) и, наконец, имплантатов (протезов) [4, 5]. Поэтому возможность «заглянуть» в ухо перед операцией имеет большое значение для прогнозирования функционального результата. Чем теснее анатомические взаимоотношения структур области окна преддверия среднего уха, тем хуже обзор области вмешательства, технически сложнее сама операция и тем больше потребность в хорошей к ней подготовке для предупреждения возможных осложнений [6].

Детальная визуализация структур среднего и внутреннего уха области окна преддверия стала возможной с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая сегодня занимает важное место в арсенале обязательных и высокоинформативных методов лучевой диагностики в отиатрии [7].

Цель исследования — определить возможности МСКТ в выявлении анатомических и топографических особенностей строения структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени по поводу отосклероза.

Пациенты и методы

Были изучены анатомические и топографические особенности строения некоторых структур среднего уха по отношению к нише окна преддверия по данным МСКТ у 20 больных отосклерозом (40 исследований). Среди обследованных было 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 22 до 68 лет. Всем больным были выполнены общеклиническое обследование, микроотоскопия, аудиологическое исследование, импедансометрия и МСКТ височных костей. У всех обследованных имелась кондуктивная (или смешанная) форма тугоухости при неизмененной барабанной перепонке, тимпанограмма типа «А» с уплощенной в той или иной степени кривой, акустический рефлекс не регистрировался.

Исследования проводили на 4-, 64- и 320-спиральных компьютерных томографах фирм «Toshiba» (Япония) и «General Electric» (США) в спиральном режиме по программе костной реконструкции с толщиной среза 0,25—0,5—0,6 мм в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконструкций. Протокол исследования представлен в табл. 1.

При анализе и описании томограмм особое внимание обращали на:

— ширину ниши окна преддверия;

— степень нависания канала лицевого нерва над основанием стремени и его целостность;

— степень нависания промонториальной стенки;

— толщину основания ножек стремени;

— соотношение (расстояние) между основанием стремени и структурами внутреннего уха.

Ширину ниши окна преддверия определяли от промонториума до канала лицевого нерва по трем параллельным линиям (измерениям) в проксимальной, средней и дистальной ее части (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Ф., 36 лет. Ширина ниши окна преддверия от промонториума до канала лицевого нерва в проксимальной (1), средней (2) и дистальной (3) ее части. Разница между 1 и 3 размерами — 0,9 мм — ниша широкая.
Узкой ниша считалась в тех случаях, когда разница между проксимальным и дистальным размером ниши не превышала 0,5 мм. За критерий нависания лицевого нерва над окном преддверия нами была принята величина угла менее 90° между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания (рис. 2).
Рисунок 2. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Л., 41 год. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 104°. Нависания лицевого нерва в нишу окна преддверия нет.

Особое внимание обращали на наличие дефектов костной стенки фаллопиева канала и, как следствие, протрузий лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия. Оценить степень нависания промонториальной стенки можно по ширине угла между основанием стремени и линией, проведенной вдоль промонториума в точке его максимального выпячивания в косой проекции. Кроме того, определяли соотношение между основанием стремени и структурами внутреннего уха (маточкой и сферическим мешочком), измеряя расстояние от середины основания стремени (перпендикулярно) до медиальной стенки преддверия (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Д., 49 лет. Расстояние между подножной пластиной стремени и внутренней стенкой преддверия равно 2,1 мм.

Всем обследованным больным была впоследствии выполнена поршневая стапедопластика, что позволило сопоставить данные МСКТ с интраоперационными находками и послеоперационными результатами.

Результаты и обсуждение

На основании изучения компьютерных томограмм 40 височных костей узкая ниша окна преддверия была выявлена в 10 (рис. 4),

Рисунок 4. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент П., 29 лет. Узкая ниша окна преддверия.
а широкая — в 30 случаях (см. рис. 1). Размеры угла между основанием стремени и каналом лицевого нерва в проведенных исследованиях колебались от 82 до 114°. Нависание лицевого нерва (угол <90°) было выявлено в 9 наблюдениях (рис. 5).
Рисунок 5. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Д., 38 лет. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задне-верхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 82°. Нависание лицевого нерва в нишу окна преддверия.

Сужение ниши окна преддверия за счет нависания промонториальной стенки, выступающей над основанием стремени, обычно создает небольшую хирургическую проблему [6], но в сочетании с другими особенностями также усложняет операцию. Дефект костной стенки фаллопиева канала выявлен в 4 случаях и, как следствие, протрузия лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия — в двух случаях (рис. 6),

Рисунок 6. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Б., 44 года. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 80°. Нависание и протрузия лицевого нерва в нишу окна преддверия.
что значительно повышает риск повреждения лицевого нерва во время предстоящего вмешательства.

В 5 наблюдениях было выявлено утолщение передней (рис. 7)

Рисунок 7. МСКТ височной кости, аксиальная проекция. Пациент Н., 27 лет. Утолщенная передняя ножка стремени.
и/или задней ножки стремени. Толщина основания стремени в подавляющем большинстве случаев варьировала от 0,6 до 1,4 мм, а в 2 случаях она была чрезмерно утолщенной (более 2 мм) и создавала значительные технические трудности при перфорировании (рис. 8).
Рисунок 8. МСКТ височной кости, аксиальная проекция. Толстая подножная пластинка стремени (0,9—0,8—0,9 мм на разных участках).
Опасное (критическое) расстояние от середины окна преддверия до медиальной стенки преддверия было выявлено в одном случае и имело большое значение для подготовки и прогнозирования операции.

Таким образом, на основании полученных КТ-данных были выявлены особенности анатомии ниши окна преддверия, которые представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в числе выявленных особенностей преобладали узкая ниша окна преддверия, нависание канала лицевого нерва, нависание промонториума, утолщение ножек стремени, что позволило оптимально определить тактику и метод хирургического вмешательства и соответствующим образом подготовиться к нему.

В случаях ограниченного нависания канала лицевого нерва выполнялась «калиброванная» стапедопластика — место перфорирования основания стремени выбиралось как можно дальше от места максимального выпячивания лицевого нерва. В этих случаях использовали титановый протез K-piston (0,4 мм) или угловой пистон фирмы «Kurtz» (Германия).

Осложнений со стороны лицевого нерва или смещения установленного протеза в данной серии не наблюдалось. В функциональном отношении все операции оказались успешными. Интраоперационные находки были сопоставлены с данными МСКТ височных костей, на основании чего были определены специфичность и чувствительность исследования: 91,3 и 84,6% соответственно.

Вывод

МСКТ позволяет неинвазивным способом получить достоверную информацию об особенностях анатомии и топографии структур среднего уха в области ниши окна преддверия, оценить сложность предстоящей операции, ее прогноз, информировать об этом больного, а также подготовиться к предстоящему хирургическому вмешательству: выбрать оптимальный хирургический доступ, инструментарий и наиболее подходящий имплантат (протез). Все это, вместе взятое, является залогом успешности стапедопластики и позволяет избежать целого ряда возможных, иногда очень грозных осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail