Эхографическая оценка результатов постановки пальпебрального имплантата

Паралитический лагофтальм (ПЛ) — опасное осложнение лицевого паралича, которое может приводить к необратимому снижению остроты зрения вследствие тяжелой экспозиционной кератопатии. Наилучшую защиту глазной поверхности при хроническом лицевом параличе (ХЛП) и лагофтальме обеспечивают статические операции на веках. Единственный среди множества хирургических методов коррекции лагофтальма, позволяющий добиться увеличения амплитуды непроизвольных мигательных движений, — постановка пальпебрального имплантата (ПИ) из благородных металлов [1—3]. В Российской Федерации с 2010 г. используются многочастные ПИ из золота. Эта методика характеризуется высокой эффективностью защиты роговицы при ПЛ и способствует повышению качества жизни пациентов [4].

Однако применение ПИ может сопровождаться развитием осложнений: неспецифической воспалительной реакции (НВР), дислокации, обнажения, контурирования ПИ (в результате деформации его капсулы), а также птоза и индуцированного астигматизма. Самыми частыми осложнениями имплантации являются обнажение и дислокация, а наиболее тяжелым — НВР, так как при ней в большинстве случаев требуется удаление имплантата [1].

Согласно имеющимся данным, возможна связь между такими параметрами, как длительность нахождения ПИ в тканях верхнего века (ВВ), конструкция, материал изготовления, место фиксации имплантата, вид шовного материала, с одной стороны, и частота возникновения обнажения, дислокации и НВР — с другой [1, 5]. Это делает актуальным поиск методов визуализации, позволяющих охарактеризовать состояние тканей ВВ после постановки ПИ. Перспективным направлением представляется использование ультразвуковых (УЗ) методик с учетом их высокой информативности при оценке состояния тканей лица и визуализации различных имплантатов, а также широкой доступности.

Имеются сведения об использовании УЗ-методов (УЗ-биомикроскопии (УБМ), B-сканирования) для определения состояния тканей века, подвижности звеньев ПИ, его кривизны и адаптации к тарзальной пластинке ВВ [1, 6]. По данным В-сканирования, многочастные ПИ из платины, несмотря на наличие капсулы, способны изменять свою кривизну в разных направлениях взора (при взгляде прямо и в отведении) на сроках наблюдения до 8 мес. Монолитные же имплантаты не отличаются подобными свойствами. В ряде работ сделан вывод о том, что по сравнению с ригидными (монолитными) имплантатами многочастные ПИ ассоциированы с более низким риском обнажения [6], что делает их применение более предпочтительным.

Кроме того, существуют данные о возможности визуализации ПИ и тканей век с использованием УБМ. В проведенных исследованиях капсула ПИ при УБМ в ситуациях с неосложненным послеоперационным течением определялась в виде зоны разрежения ткани размерами в среднем 0,8 мм с гипоэхогенными включениями. При средних сроках наблюдения 16 мес в случае возникновения НВР отмечалось увеличение толщины тканей ВВ над ПИ до 4,6 мм [1]. Однако сведения об эхографических характеристиках тканей ВВ в отдаленные сроки после имплантации как в норме, так и при тенденции к обнажению, контурировании и дислокации ПИ, в доступной литературе на сегодняшний день отсутствуют.

Цель исследования — провести эхографическую оценку результатов постановки ПИ при ПЛ.

В обсервационное проспективное исследование включили 20 пациентов (20 век) с ХЛП и лагофтальмом, которым проводилось УЗ-исследование (УЗИ) ВВ в отдаленные сроки (от 2 до 13 лет) после постановки многочастного ПИ из золота пробы 999 — 99,99% чистого металла (Патент РФ на изобретение RU №2395258C1 [4]). У всех больных выполняли верхнюю претарзальную фиксацию ПИ — на границе тарзальной пластинки и апоневроза леватора верхнего века (levator palpebrae superioris), под пальпебральной частью круговой мышцы глаза (КМГ) (m. orbicularis oculi ). Медиана массы ПИ составляла 1,03 (0,94; 1,25) г. Обследование включало высокоразрешающее серошкальное B-сканирование, в том числе в 3D-режиме; цветовое допплеровское картирование (ЦДК); эходенситометрию; УБМ. Исследование проведено с соблюдением принципов Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

B-сканирование осуществляли при помощи диагностической системы Voluson E10 (General Electric, Япония) с использованием линейного объемного датчика GE RSP616D с частотой 6—18 МГц, линейного датчика GE L8-18i-D (частота 5,0—18,0 МГц) и линейного матричного датчика GE ML6-15-D (4,5—15 МГц) (General Electric). Исследование проводили в положении пациента лежа на спине с закрытыми веками при взгляде прямо. При продольном положении датчика определяли толщину комплекса «кожа — круговая мышца глаза» и капсулы над ПИ, его размеры, положение и эхоплотность, а также характеристики соответствующих структур (капсулы, КМГ, кожи над ПИ). В 3D-режиме оценивали объем, положение, структуру ПИ, расположение цветовых карт. ЦДК использовали с целью изучения кровотока вокруг ПИ и в соединительнотканных перегородках между его звеньями.

УБМ выполняли с помощью диагностической системы Quantel Medical Aviso (Quantel Medical, Франция) с линейным датчиком (частота 50 МГц) и специальной насадкой ClearScan (ClearScan, Франция), заполненной иммерсионной средой. Процедуру осуществляли лежа на спине; датчик устанавливали транспальпебрально, плоскость сканирования ориентировали параллельно или перпендикулярно ресничному краю века (горизонтальная и вертикальная плоскости сканирования соответственно). Определяли толщину тканей ВВ над ПИ, расстояние от края века до имплантата, измеряли общую толщину верхнего века (в 3 мм от его края).

Статистическую обработку результатов производили в программном обеспечении IBM SPSS (Statistical Package for the Social Science) Statistics v.27 (IBM Corp., США). Проверку распределения на нормальность выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении выборок рассчитывали среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD); при распределении, отличном от нормального, — медиану (Me), 1-й и 3-й квартили (25-й, 75-й процентили — Q25%; Q75%). Для выявления корреляций использовали критерий Спирмена. Статистически значимыми считали значения p≤0,05.

Всего в исследование вошли 20 пациентов (20 век) с односторонним ХЛП и ПЛ, которым проводили коррекцию лагофтальма многочастным золотым ПИ (999 проба, 99,99% чистого золота). Средний возраст больных — 53,00±22,125 (от 25 до 73) года. Давность ХЛП составила 7,0 (5; 41) года; время после постановки ПИ — 3,0 (2,0; 12,5) года.

При B-сканировании под КМГ визуализировалась гиперэхогенная структура с четкими ровными контурами (собственно ПИ), окруженная гипоэхогенной капсулой без УЗ-признаков отека (отражающего длительность нахождения ПИ). Части имплантата были разделены гипоэхогенными пространствами, соответствующими перемычкам капсулы; под ПИ определялся типичный характерный для металла артефакт — «акустическая дорожка». Визуализация структур ВВ (тарзальной пластинки; верхней тарзальной (мюллеровой) мышцы (m. tarsalis superior); конъюнктивы) под ПИ была затруднена (рис. 1).

Рис. 1. Изображение при ультразвуковом горизонтальном B-сканировании верхнего века при нормальном приживлении пальпебрального имплантата.

Желтой стрелкой указан имплантат, голубой стрелкой — ткани верхнего века над ним, фиолетовой — артефакт («акустическая дорожка»). В левом нижнем углу — место установки датчика.

Эхоплотность ПИ составила 183,0±25,328, капсулы ПИ — 26,00±2,915 у. е., соответствующие показатели для КМГ и кожи над имплантатом — 60,40±8,678 и 71,20±3,421 у. е. соответственно. Длина ПИ была равной 12,20 (10,15; 13,35) мм, высота — 0,86±0,662 мм. Толщина капсулы ПИ и комплекса «кожа — круговая мышца глаза» над имплантатом составила 0,34±0,055 и 1,46±0,230 мм соответственно, а общая толщина тканей ВВ над ПИ — 1,990±0,355 мм.

При статистическом анализе результатов выявлены следующие двусторонние корреляции: эхоплотность капсулы ПИ и возраст пациента (r=− 0,986; p<0,01); эхоплотность капсулы и длина ПИ (r=0,812; p<0,05); толщина капсулы над ПИ и время после его постановки (r=−0,701; p<0,05); толщина комплекса «кожа — круговая мышца глаза» и длина ПИ (r=−0,684; p<0,05); толщина тканей над ПИ и возраст больного (r=−0,633; p<0,05).

В режиме ЦДК в 6 (30%) случаях визуализировалась цветовая карта в капсуле, окружающей звенья ПИ, и в 9 (45%) случаях дополнительно определялись сосуды, проходящие в соединительнотканных перегородках между звеньями (рис. 2, 3).

Рис. 2. Изображение пальпебрального имплантата в режиме цветового дуплексного картирования при B-сканировании.

Цветовая карта (указана стрелками) визуализируется между звеньями имплантата.

Рис. 3. Мультипланарный пространственный анализ ПИ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — объемная виртуальная акустическая модель имплантата.

Визуализируются цветовые карты (указаны стрелками) между звеньями имплантата.

У 1 пациента зарегистрировано смещение наружного звена ПИ в дорзальном направлении (V-образная деформация в области соединения концевых звеньев), при этом в зоне дислокации определялось больше сосудов.

При УБМ в неосложненных случаях ПИ определялся в форме дуги при горизонтальном сканировании; он имел четкие гиперэхогенные контуры и «акустическую дорожку». Отдельные звенья ПИ и каналы для шовной фиксации визуализировались как акустически неоднородные изо- и гипоэхогенные пространства. Периимплантационно определялась зона капсулы, имеющая нечеткие контуры и границы, также с акустически неоднородной изо- и гипоэхогенной структурой по отношению к окружающим тканям (рис. 4).

Рис. 4. Изображение при ультразвуковой биомикроскопии верхнего века с пальпебральным имплантатом у пациента через 3 года после постановки имплантата.

а — вертикальное направление сканирования, б — горизонтальное направление. Стрелкой указана капсула пальпебрального имплантата, звездочкой — ткани верхнего века кпереди от имплантата.

Общая толщина тканей ВВ над ПИ составила 1,75250±0,28150 мм, расстояние от ресничного края века до имплантата — 6,2588±2,84042 мм, а общая толщина ВВ в 3 мм над ресничным краем — 2,5513±0,48463 мм.

У 3 (15%) пациентов наблюдалась дислокация ПИ, у 1 — сочетание дислокации и тенденции к обнажению ПИ, еще в 1 случае — дислокация наружного звена (V-образная деформация в области соединения концевых звеньев), которая при горизонтальном сканировании характеризовалась как изменение формы имплантата из плавной дуги на ломаную линию, не соответствующую анатомической форме ВВ (рис. 5).

Рис. 5. Изображение при ультразвуковой биомикроскопии верхнего века с пальпебральным имплантатом (горизонтальная плоскость сканирования) у пациента с паралитическим лагофтальмом через 4 года после операции.

V-образная деформация наружных звеньев имплантата (указана звездочкой).

Оптимизация послеоперационного наблюдения в отдаленные сроки после постановки ПИ — важный шаг на пути профилактики осложнений и принятия своевременных мер по их устранению, в связи с чем важна характеристика возможностей современных неинвазивных методов визуализации структур век.

Показано значение УЗ-диагностики век в норме анатомии, и при следующей патологии (врожденный блефароптоз, ПЛ), а также в диагностике новообразований, гельминтозов, инородных тел век [7—14]. Однако в отношении параметров УЗ-визуализации анатомических структур век в норме единого мнения среди специалистов к настоящему времени нет, в связи с чем сравнение биометрических показателей в данной работе было затруднено.

В исследовании H. Demirci и соавторов авторы визуализировали кожу века при УБМ как эхоплотную линию, КМГ также была эхоплотной. Средняя толщина последней составляла 0,74—0,11 (диапазон 0,55—0,90) мм. По представленным сканограммам можно предположить, что под толщиной КМГ понималась толщина всего комплекса «кожа — круговая мышца глаза» [7]. Отсутствие же отчетливой визуализации капсулы (ввиду ее нечетких контуров и границ) вокруг ПИ вызвано, по нашему мнению, интеграцией соединительнотканной капсулы с окружающими тканями и наличием рубцовых послеоперационных изменений.

В 2014 г. Т.Н. Киселевой и соавторами изучены эхоморфометрические показатели тканей век у 48 здоровых пациентов с помощью высокоразрешающего серошкальног B-сканирования, ЦДК и эходенситометрии. При этом толщина эпидермиса и дермы составила 0,978±0,167 мм, КМГ — 0,760±0,143 мм [9], что соотносится с результатами измерения толщины комплекса «кожа — круговая мышца глаза» при B-сканировании (1,46±0,23 мм) в настоящем исследовании. Эхоплотность претарзальной части КМГ на интактных веках составила, по данным авторов, 36,0±14,2 у. е., а соответствующий показатель для пресептальной части мыщцы — 36,3±16,8 у. е. [9]. В нашей работе эхоплотность КМГ над ПИ на стороне прозоплегии и кожи ВВ над имплантатом была равной 60,40±8,678 и 71,20±3,421 у. е. соответственно. Подобные различия могут быть обусловлены рубцовыми изменениями тканей век после постановки ПИ. Также немаловажно, что при ХЛП на стороне поражения постепенно прогрессируют атрофия и фиброз мягких тканей, становящиеся необратимыми через 2 года после повреждения лицевого нерва [1].

М.Б. Гущина и соавт. (2024) с помощью B-сканирования определяли толщину структурных элементов век на стороне ПЛ в сравнении с интактной контралатеральной стороной. При прозоплегии наряду с уменьшением толщины большинства структур ВВ отмечено утолщение кожи и задней пластинки ВВ на уровне верхнего края тарзальной пластинки, что связывалось авторами с гиперфункцией ретракторов века. Толщина кожи ВВ на стороне ПЛ составила 1,35 (1,2; 1,5) мм, а толщина КМГ — 0,05 (0,01; 0,23) мм [13]. Полученные нами значения толщины комплекса «кожа — круговая мышца глаза» над ПИ — 1,460±0,230 мм — согласуются с приведенными показателями.

Нами обнаружено, что большей длине ПИ соответствует большая эхоплотность его капсулы и меньшая толщина комплекса «кожа — круговая мышца глаза». Это дает основание предположить, что использование ПИ с большей длиной сопровождается увеличением риска обнажения имплантата. S. Rofagha и S.R. Seiff продемонстрировали рост частоты обнажения ПИ с течением времени после его постановки [15], что также косвенно подтверждается результатами настоящего исследования. По данным авторов, с увеличением длительности нахождения имплантата в тканях века наблюдалось уменьшение толщины капсулы при B-сканировании. Изменение правильного дугообразного контура ПИ (V-образная деформация в области соединения звеньев) является следствием контрактуры капсулы ПИ и может служить предвестником (предиктором) его обнажения. Это нашло подтверждение в клиническом случае 1 пациента, у которого обнажение наружного сегмента имплантата произошло через 4 мес после проведения УЗИ.

Один из механизмов, лежащих в основе обнажения, дислокации и деформации капсулы, — вялотекущая НВР [1, 4]. У 1 больного наблюдалась дислокация ПИ в области концевого звена в дорзальном направлении. При этом в режиме ЦДК отмечена бόльшая васкуляризация в зоне дислокации, что предположительно свидетельствует о наличии вялотекущей НВР.

Высокоразрешающий серошкальный B-режим благодаря широкому окну сканирования позволяет достоверно установить децентрацию ПИ. В свою очередь УБМ при меньшей ширине сканирования имеет более высокое разрешение, в связи с чем ПИ с использованием этой методики визуализируется практически на всю ширину окна сканирования. При этом охарактеризовать центрацию имплантата не всегда представляется возможным, однако в отличие от B-сканирования удается более четко и детально определить расположение отдельных звеньев ПИ. С учетом указанных характеристик можно оценивать информативность УЗ-методов исследования и делать выводы об их взаимодополняемости в конкретных клинических ситуациях.

УЗ-методы обеспечивают адекватную визуализацию ПИ, его капсулы и структур века кпереди от ПИ. Результаты настоящего исследования свидетельствуют об уменьшении толщины капсулы над ПИ при большей продолжительности его нахождения в тканях ВВ (максимальный срок наблюдения 13 лет), а также о снижении толщины комплекса «кожа — круговая мышца глаза» с увеличением длины ПИ. Оценка состояния тканей век, положения ПИ у пациентов с ХЛП в отдаленном послеоперационном периоде наряду с выявлением факторов риска осложнений имплантации с помощью описанных методик представляют собой перспективное направление лучевой диагностики в офтальмологии. Однако полученные в работе данные требуют подтверждения на более представительной выборке пациентов, а проблема мониторинга постимплантационных осложнений при постановке ПИ нуждается в дальнейшем изучении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Груша Я.О., Фетцер Е.И.

Сбор и обработка материала: Фетцер Е.И., Эксаренко О.В., Чижонкова Е.А., Преснякова К.В.

Статистическая обработка: Преснякова К.В.

Написание текста: Преснякова К.В.

Редактирование: Груша Я.О., Фетцер Е.И., Эксаренко О.В., Чижонкова Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.