Прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки, вызванный вирусом опоясывающего герпеса

Опоясывающий герпес — распространенное заболевание, особенно в старшей возрастной группе. Среди людей старше 65 лет заболеваемость составляет 3,9—11,8 случая на 1000 человек в год (в общей популяции — 1,2—3,4 случая на 1000 человек в год) [1]. Около 66% случаев опоясывающего герпеса регистрируются у больных старше 50 лет и только 5% — в группе до 15 лет, хотя болезнь может возникать и на первой неделе жизни [2]. Опоясывающий герпес возникает более чем у 50% людей старше 80 лет [3, 4]. В последнее время растет заболеваемость опоясывающим герпесом у иммунокомпетентных детей. Это может быть связано с внутриутробной инфекцией, перенесенной в детстве ветряной оспой или вакцинацией живой аттенуированной вакциной [2].

Болезнь связана со значительными экономическими потерями: например, в США они оцениваются в 1,1 млн долларов в год [5].

После перенесенной ветряной оспы вирус опоясывающего герпеса (varicella zoster virus, VZV) длительно персистирует в сенсорных ганглиях. Его реактивация происходит при снижении Т-клеточного иммунитета (возрастная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция, онкозаболевания, туберкулез, травмы, прием иммуносупрессантов) [1].

Эффективным и достаточно безопасным способом профилактики опоясывающего герпеса является вакцинация. Учитывая характер заболеваемости, она особенно актуальна в старшей возрастной группе [4].

Офтальмогерпесом, вызванным VZV (VZV-офтальмогерпес, herpes zoster ophthalmicus), принято называть поражение первой ветви тройничного нерва (около 20% случаев опоясывающего герпеса) с появлением характерной везикулезной сыпи в области лба, носа и век [6]. VZV-офтальмогерпес встречается в 20 раз чаще, чем поражение второй и третьей (верхнечелюстной и нижнечелюстной) ветвей тройничного нерва [7], и уступает только локализации на туловище [4].

Клинически VZV-офтальмогерпес обычно характеризуется острым повышением температуры тела, жалобами на головную боль и появлением болезненной везикулезной сыпи; иногда выявляются очаговые неврологические симптомы [8]. Боль различной интенсивности в области дерматома пораженного нерва испытывают около 60% больных [1], часто она появляется или усиливается при причесывании [9].

Везикулезная сыпь не является обязательным симптомом опоясывающего герпеса: при отсутствии экзантемы говорят о zoster sine herpete [10].

О поражении глаза может свидетельствовать симптом Хатчинсона — появление сыпи на кончике, спинке или основании носа (признак поражения носоресничного нерва) [1]. При вовлечении в процесс назоцилиарной ветви тройничного нерва, иннервирующей глазное яблоко, развиваются наиболее серьезные варианты офтальмогерпеса: блефароконъюнктивит, эписклерит, склерит, точечный эпителиальный кератит, древовидный кератит, передний стромальный кератит, нейротрофическая кератопатия, увеит с различной выраженностью повреждений и степенью снижения зрения. Помимо осложнений, угрожающих зрению, возможно появление длительных интенсивных и не всегда купируемых постгерпетических невралгий [11].

Полная потеря зрения редко угрожает пациентам с офтальмогерпесом, однако осложнения с необратимым снижением зрения нередки: легкое снижение зрения в исходе болезни регистрируется у 34% реконвалесцентов, среднетяжелое — у 5%, тяжелое — также у 5% [9].

К редким осложнениям со стороны заднего отрезка глаза, способным вызвать выраженное ухудшение зрения, относятся некротизирущие герпетические ретинопатии (НГР) [12, 13]. Они представлены острым некрозом сетчатки (acute retinal necrosis, ARN), прогрессирующим периферическим некрозом сетчатки (progressive outer retinal necrosis, PORN) и цитомегаловирусным ретинитом [14].

ARN и PORN могут рассматриваться как самостоятельные клинические нозологии или как варианты некротизирующих герпетических ретинопатий, возникновение которых зависит от иммунного статуса больного [12].

Некротизирующие герпетические ретинопатии полиэтиологичны: они могут быть вызваны VZV, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирусом и иногда вирусом Эпштейна—Барр [15]. При этом PORN почти всегда вызван VZV [16], хотя имеются отдельные сообщения о случаях PORN другой этиологии.

Спектр клинических проявлений зависит как от этиологии НГР, так и от активности иммунной системы [17]. Например, выраженность воспаления стекловидного тела при НГР зависит от степени иммуносупрессии: от легких преходящих эпизодов при выраженной иммуносупрессии (например, СПИДе) до среднетяжелых и тяжелых форм при умеренной иммуносупрессии или нормальном иммунитете [18, 19].

Риск развития цитомегаловирусного ретинита и PORN особенно высок у пациентов с иммуносупрессией [15]. При системной иммуносупрессии (например, при ВИЧ-инфекции) вирусный ретинит развивается вдвое чаще [20]. Иммунный статус влияет и на прогноз течения болезни. Показано, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию до возникновения НГР, риск отслойки сетчатки ниже [16].

В диагнотике некротизирующей герпетической ретинопатии важны клинико-анамнестические данные и результаты исследования глазного дна [21]. Выяснение иммунного статуса пациента и наличие в анамнезе недавно перенесенного опоясывающего герпеса или ветряной оспы позволяет предположить VZV-этиологию ретинопатии [16].

Характерным признаком некротизирующей ретинопатии, выявляемым при исследовании глазного дна, является прогрессирующая атрофия сетчатки, ведущая к отслойке сетчатки с потерей зрения [12, 16].

Исследование водянистой влаги методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет в ранние сроки подтвердить герпетическую этиологию ретинопатии [21]. Показано, что исследование методом ПЦР стекловидного тела (или стекловидного тела и водянистой влаги) не обладает большей чувствительностью по сравнению с исследованием одной только водянистой влаги [21, 22].

Целесообразно количественное исследование ДНК вируса: высокая концентрация вируса является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении сохранения зрения [23]. Количественная ПЦР водянистой влаги может быть использована и для оценки эффективности лечения [23, 24].

Тяжесть некротизирующих герпетических ретинопатий обусловлена высоким риском отслойки сетчатки, причем, согласно данным E.A. Ittner и соавторов, отслойка сетчатки при PORN и ARN развивается быстрее, чем при цитомегаловирусном ретините [12].

Некротизирующие герпетические ретинопатии встречаются недостаточно часто для проведения рандомизированных исследований. Поэтому не регламентированы схемы противовирусной терапии для каждого этиологического агента [12].

Прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (PORN) — это некротизирующая герпетическая ретинопатия (часто билатеральная), встречающаяся у пациентов со сниженным иммунитетом. Этот синдром характеризуется наличием на периферии сетчатки множественных желтовато-белых ретинальных инфильтратов, которые быстро сливаются, и некроз распространяется на всю сетчатку. При этом воспалительные изменения в передней камере глаза и стекловидном теле минимальны. Большинство случаев PORN вызваны VZV и описаны у ВИЧ-инфицированных пациентов [13, 25]. Среди ВИЧ-негативных больных фигурируют реципиенты гематопоэтических стволовых клеток, почек, пациенты, длительно получающие глюкокортикоиды, или пациенты с преходящими иммунными нарушениями [15]. Описаны два случая PORN, вызванных VZV, на фоне идиопатической CD4-лимфопении [25].

Сам термин «прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки» не совсем точен: гистологическая характеристика синдрома почти не представлена в литературе; при этом поражение ограничивается наружными слоями только на ранних этапах болезни, а затем охватывает все слои [26]. Кроме того, описан случай PORN с поражением внутренних слоев сетчатки [27].

Часто PORN возникает при наличии СПИДа с количеством CD4 менее 50 кл/мкл [16]. С внедрением в 1996 г. антиретровирусной терапии распространенность PORN и цитомегаловирусного ретинита существенно снизилась [14, 24, 28]. Подавляя вирусную репликацию, эти препараты способствуют восстановлению иммунной системы [12].

Независимо от этиологии, клинические проявления PORN однотипны: быстрое снижение зрения, плавающие помутнения в стекловидном теле и потеря периферического зрения [12].

При PORN происходит быстрая безболезненная потеря центрального зрения (связанная с ранним поражением макулы), потеря периферического зрения, появляются плавающие помутнения в стекловидном теле. Патогномоничным симптомом PORN являются мультифокальные непрозрачные беловато-желтые очаги некроза, первоначально способные появляться как в заднем полюсе, так и на периферии. Могут присутствовать отдельные геморрагии. На ранних этапах инфекции повреждаются наружные слои сетчатки. Некротические очаги быстро сливаются, распространяются в сторону макулы, что ведет к потере зрения. По мере прогрессирования процесса можно также наблюдать перивенулярные белые экссудаты в виде сопровождения или муфт. Это, возможно, отражает начинающееся очищение от некротического детрита. Есть опасность вовлечения зрительного нерва (в форме папиллита или нейроретинита). Прогрессирование процесса неуклонно ведет к травматической/механической отслойке сетчатки, обусловленной ее атрофией и истончением, появлением в ней множественных отверстий [16]. При подобном течении болезни у некоторых пациентов развивается картина «потрескавшейся грязи», однако у большинства присутствуют расширяющиеся зоны хориоретинальной атрофии [24].

Прогноз при PORN неблагоприятный: мультифокальный ретинит со склонностью очагов к быстрому слиянию может привести к тотальному некрозу сетчатки в течение нескольких дней или недель. Более чем в половине случаев развивается двустороннее поражение глаз с последующей отслойкой сетчатки, что может завершиться потерей зрения даже при адекватной терапии [29, 30].

При лабораторной диагностике PORN высокой чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР-исследование водянистой влаги (также могут использоваться хориоретинальный биоптат или биоптат стекловидного тела) [29].

Некоторые авторы отмечали сходство картины оптической когерентной томографии на ранних этапах PORN и при окклюзии центральной артерии сетчатки: повышенная рефлективность внутренних слоев сетчатки, пониженная рефлективность наружных слоев, при этом сетчатка в целом утолщена. Считается, что центральный некроз сетчатки, развивающийся при окклюзии ее артерии, вызывает повышенную рефлективность внутренних слоев сетчатки. Снижение рефлективности наружных слоев сетчатки может быть вызвано как эффектом тени, так и вторичным отеком [27].

PORN был впервые описан D.J. Forster и соавторами еще в 1990 г., однако до сих пор не существует достаточно эффективного лечения этой ретинопатии [13].

Оптимальной терапии PORN не разработано, но быстрое разрушение сетчатки предполагает, что только агрессивное лечение может предотвратить потерю зрения. Внутривенное введение ацикловира не всегда эффективно при PORN: требуется назначение более высокой дозы противовирусных препаратов (из-за ишемии пораженного участка сетчатки снижается концентрация препарата в области поражения), что повышает риск системных побочных эффектов. Поэтому рекомендовано дополнительное интравитреальное введение противовирусного препарата [16]. Комбинирование системного и интравитреального введения препарата может улучшить исход болезни, предотвратив потерю зрения [29]. Есть сообщения и о резистентности к противовирусным препаратам. Поэтому при лечении PORN применяют комбинированную противовирусную терапию, в состав которой могут входить вадарабин, соривудин, фамцикловир, цидофовир, фоскарнет и ганцикловир или ацикловир. Однако даже комбинирование внутривенного и интравитреального путей введения препаратов не всегда эффективно [16].

Для снижения риска полной отслойки сетчатки рекомендована профилактическая лазерная фотокоагуляция позади участков атрофии сетчатки, однако некоторым пациентам этот метод не подходит. Возможные препятствия — нарушение прозрачности сред глаза и недостаточная для выполнения фотокоагуляции площадь жизнеспособной сетчатки. Отслойка сетчатки обычно развивается в течение 3 нед после начала PORN, поэтому профилактическую фотокоагуляцию рекомендуют проводить, как только отмечен регресс повреждений [16]. Ранняя витрэктомия не предотвращает отслойку сетчатки [12].

Из приведенных данных очевидно, что PORN является относительно редкой патологией, но при этом может завершиться необратимым снижением или полной потерей зрения. Поэтому у врача-клинициста (офтальмолога, инфекциониста) должна присутствовать настороженность в отношении этого заболевания.

Несмотря на дефицит данных об исходах PORN при использовании разных схем противовирусной терапии, несомненно, что своевременное назначение высоких доз противовирусных препаратов улучшает прогноз в отношении сохранения зрения. При этом следует тщательно отслеживать возможные побочные эффекты препаратов и (желательно) комбинировать внутривенное введение с интравитреальным.

Учитывая наибольшую распространенность PORN среди больных СПИДом, ВИЧ-инфицированных пациентов следует мотивировать к своевременному началу антиретровирусной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.